de Vries, J E

Flach, H Zwenneke

IJpma, Frank F A

Moll, Freek C P

Mostert, Adriaan K

Dutch

University of Groningen

   University of GroningenHet syndroom van MazabraudIJpma, Frank F A; Moll, Freek C P; Mostert, Adriaan K; Flach, H Zwenneke; de Vries, J EPublished in:Nederlands Tijdschrift voor GeneeskundeIMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite fromit. Please check the document version below.Document VersionPublisher's PDF, also known as Version of recordPublication date:2011Link to publication in University of Groningen/UMCG research databaseCitation for published version (APA):IJpma, F. F. A., Moll, F. C. P., Mostert, A. K., Flach, H. Z., & de Vries, J. E. (2011). Het syndroom vanMazabraud: benigne intramusculaire myxomen met fibreuze skeletdysplasie. Nederlands Tijdschrift voorGeneeskunde, 155, [A2513]. https://www.ntvg.nl/artikelen/het-syndroom-van-mazabraudCopyrightOther than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of theauthor(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).Take-down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediatelyand investigate your claim.Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons thenumber of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.Download date: 26-12-2020NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2513 1KLINISCHE PRAKTIJKCaSuïSTIEKHet syndroom van MazabraudBENIGNE INTRaMuSCulaIRE MyxoMEN MET fIBREuzE SKElETDySplaSIEfrank f.a. IJpma, freek C.p. Moll, adriaan K. Mostert, H. zwenneke flach en J.E. (Hans) de Vries Bij een wekedelentumor samen met multipele skeletaf-wijkingen rijst al snel de verdenking op een maligniteit. De volgende casus illustreert de ongerustheid en het diagnostisch traject die het syndroom van Mazabraud met zich mee kan brengen.ZiektegeschiedenisPatiënt A, een 51-jarige vrouw met in de voorgeschiede-nis een ovariëctomie vanwege een sereus cystadenoom en een mamma-augmentatie, presenteerde zich met een sinds één jaar bestaande pijnloze wekedelenzwelling in het linker bovenbeen. Aanvankelijk dacht zij zelf aan een ‘vetbult’, maar haar huisarts vertrouwde het niet en ver-wees haar door. Zij had geen andere klachten en ze wan-delde en fietste veel.Bij lichamelijk onderzoek constateerden wij een vaste zwelling van 5 cm grootte, lateraal op het bovenbeen, die gefixeerd was aan de onderliggende musculatuur. Een MRI-scan van het bovenbeen toonde een goed afgrens-baar ruimte-innemend proces met een diameter van 4,2 cm in de musculatuur met beenmergafwijkingen in het femur, verdacht voor een sarcoom (figuur 1). Histologi-sche biopten leiden niet tot een diagnose. Een botscinti-grafie toonde multipele hotspots die verdacht waren voor diffuse skeletmetastasering (figuur 2). Op een PET-CT-scan van het gehele lichaam was stapeling van fluorode-oxyglucose (FDG) in de claviculae, thoracale wervel-kolom, os ilium, acetabulum, femur en fibula links te zien, wat wees op verhoogde celstofwisseling en sugges-tief was voor uitgebreide skeletmetastasering. Ook toonde de PET-CT-scan geringe metabole activiteit in de Een 51-jarige vrouw meldde zich met een wekedelenzwelling in het bovenbeen. Een MRI-scan van het bovenbeen toonde een ruimte-innemend proces in de musculatuur met beenmergaf wijkingen in het femur. Een botscintigra-f ie en een pET-CT-scan toonden multipele hotspots in het skelet. De wekedelenzwelling werd geëxideerd. Hoewel wij aanvankelijk dachten aan een maligniteit in het bovenbeen met dif fuse skeletmetastasen bleek er sprake te zijn van een benigne myxoom dat samen met de skeletaf wijkingen paste bij de diagnose ‘het syndroom van Maza-braud’. Dit is een zeldzame benigne aandoening waarbij intramusculaire myxomen geassocieerd zijn met f ibreuze dysplasie van het skelet. Bij asymptomatische f ibreuze dysplasie volstaat een conser vatief beleid. fibreuze dyspla-sie met pijnklachten, of een dreigende frac tuur vormt een indicatie voor prof ylac tisch chirurgisch ingrijpen. om ongerustheid, onnodige diagnostiek en operaties te voorkomen moet men bij een intramusculaire tumor met gelijktijdig voorkomende skeletaf wijkingen bedacht zijn op het syndroom van Mazabraud. Isala klinieken, Zwolle.Afd. Heelkunde: drs. F.F.A. IJpma, arts in opleiding tot chirurg; dr. J.E. de Vries, chirurg.Afd. Pathologie: drs. F.C.P Moll, patholoog.Afd. Orthopedie: dr. A.K. Mostert, orthopedisch chirurg. Afd. Radiologie: drs. H.Z. Flach, radioloog.Contactpersoon: drs. F.F.A. IJpma (frankijpma@gmail.com).NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A25132KLINISCHE PRAKTIJKNED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2513wekedelenzwelling in het linker bovenbeen (figuur 3) en dubieuze activiteit in het darmtraject rechts boven in de buik. Een totale colonoscopie en een thoraxröntgenfoto toonden geen afwijkingen. Röntgenopnamen van het lin-ker boven- en onderbeen toonden een veranderde trabe-culatie in het os ilium en proximale femur en zones van matglasaspect in het femur. In de fibula waren 2 expan-sieve afwijkingen zichtbaar met erosie van de cortex (‘endosteal scalloping’) en een matglasaspect (figuur 4).Pro diagnosi verrichtten wij een excisie van de zwelling. In de musculatuur van het bovenbeen bevond zich een glazige, witte, goed afgrensbare tumor die geen invasieve groei vertoonde in het femur. Bij histopathologisch onderzoek bleek er sprake te zijn van een myxoom (figuur 5 en 6). Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd.Alhoewel wij de verdenking hadden op een maligniteit met diffuse skeletmetastasen, bleek in retrospectie het benigne myxoom in combinatie met de skeletafwijkin- FigUUR 1  MRI-scan van de bovenbenen van patiënt a met het syndroom van Mazabraud. Een goed afgrensbaar ruimte-innemend proces met een diameter van 4,2 cm in de M. vastus lateralis van het linker bovenbeen is zichtbaar met (a) een hypo-intense signaalintensiteit met geringe flardige aankleuring op de T1-gewogen beelden na toediening van gadolinium en (b) een hyperintense signaalintensiteit op de T2-gewogen beelden. In het linker femur zijn afwijkingen met een gemengde hyperintense signaalintensiteit op het T2-gewogen beeld zichtbaar, waarbij de cortex intact is.  ruimte-innemend procesoedeemgemengde signaalintensiteitoedeem FigUUR 3  pET-CT-scan van de bovenbenen van patiënt a met geringe metabole activiteit in de wekedelenzwelling in het linker bovenbeen. metabole activiteit FigUUR 2  Botscintigrafie van patiënt a met multiple hotspots ter hoogte van het aangezicht, de thoracale wervelkolom, ribben, linker femur en fibula die verdacht zijn voor diffuse metastasering in het skelet. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2513 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2513 3KLINISCHE PRAKTIJKgen te passen bij het syndroom van Mazabraud. Dit is een benigne aandoening waarbij myxomen samen voor-komen met fibreuze dysplasie van het skelet. Zowel de radioloog als de orthopedisch chirurg bevestigde dat de skeletafwijkingen pasten bij fibreuze dysplasie. De Com-missie voor Beentumoren concludeerde eveneens dat de combinatie van een myxoom met fibreuze dysplasie paste bij het syndroom van Mazabraud. Zij duidden de diagnose als ‘benigne’ en adviseerden een expectatief beleid. Bij poliklinische controle na 6 maanden had patiënte geen klachten, noch waren er aanwijzingen voor een recidief myxoom.BeschoUwingHet syndroom van Mazabraud is een aandoening waar-bij benigne intramusculaire myxomen gelijktijdig met fibreuze dysplasie van het skelet voorkomen. Deze rela-tie tussen het voorkomen van myxomen en fibreuze dysplasie is vernoemd naar André Mazabraud, een Franse patholoog, die het syndroom in 1957 beschreef.1 De incidentie van myxomen is 1:1.000.000 per jaar.2 Fibreuze dysplasie vormt 5-7% van de benigne bottumo-ren.3 Van het syndroom van Mazabraud zijn wereldwijd ongeveer 70 gevallen in de literatuur bekend.4PathogeneseFibreuze dysplasie wordt veroorzaakt door een mutatie in het GNAS-gen op chromosoom 20q13.2-q13.3. Dit gen codeert voor het G-eiwit dat het enzym adenylaat-cyclase activeert en daarmee hormoonproductie en osteogenese reguleert.5 Als fibreuze dysplasie samen voorkomt met myxomen, noemt men dit het syndroom van Mazabraud.5 Als fibreuze dysplasie echter voorkomt met endocriene stoornissen (hypothyreoïdie, struma, diabetes), pubertas praecox en café-au-laitvlekken, dan  FigUUR 4  Röntgenopnamen van het linker boven- en onderbeen van patiënt a met het syndroom van Mazabraud met daarop zichtbaar een veranderde trabeculatie met deels sclerotisch begrensde afwijkingen met architectuurverstoring in het os ilium en proximale femur en zones van matglasaspect in het femur. De fibula toont 2 expansieve afwijkingen met erosie van de cortex (‘endosteal scalloping’) en een botmatrix met een matglasaspect. veranderde trabeculatie matglasaspect FigUUR 5  Benigne intramusculair myxoom van 4,5 bij 3 bij 3 cm, geëxcideerd uit het linker bovenbeen van patiënt a, met een karakteristiek gelatineus wit aspect.  NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A25134KLINISCHE PRAKTIJKNED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2513staat het bekend als het syndroom van McCune-Albright.5,6 De skeletafwijkingen en café-au-laitvlekken beperken zich daarbij tot één lichaamshelft. De nauwe relatie tussen fibreuze dysplasie, het syndroom van Mazabraud en het syndroom van McCune-Albright wordt mogelijk verklaard door een verschil in klinische manifestatie van een mutatie in het GNAS-gen. De exacte pathogenese is nog niet volledig opgehelderd. In de literatuur komt het mazabraudsyndroom bij 25 patiënten simultaan voor met het syndroom van McCune-Albright.5,6kliniekMyxomen zijn langzaam groeiende, benigne wekedelen-tumoren die meestal asymptomatisch zijn (zie figuur 5).2 Bij het syndroom van Mazabraud is er bij 70% van de patiënten sprake van multipele intramusculaire myxo-men met als voorkeurslocatie het bovenbeen en het bek-ken.5 De fibreuze haarden bij fibreuze dysplasie kunnen 1 (monostotisch; 20%) of meerdere (polyostotisch; 80%) botten aandoen.5 Het femur en het bekken zijn het fre-quentst aangedaan.5 Fibreuze dysplasie is meestal asymptomatisch, in tegenstelling tot de meeste naar het skelet gemetastaseerde maligniteiten, maar kan zich ook presenteren met botpijn of als pathologische frac-tuur.2,3,5diagnostiekEen MRI-scan neemt de belangrijkste plaats in bij de beeldvormende diagnostiek naar een wekedelentumor (zie figuur 1).2,7 Röntgenopnamen van fibreuze dysplasie tonen over het algemeen zones met expansie en corti-cale versmalling, verlies van het normale trabeculaire patroon en een matglas aspect van de botmatrix.3 Voor nadere evaluatie van de fibreuze afwijkingen is ten aan-zien van periostale aantasting, een dreigende fractuur, cystische degeneratie, aneurysmatische botcystevor-ming of maligne transformatie, een MRI-scan van aan-vullende waarde.3 Een botscintigrafie of PET-CT-scan geeft met name bij polyostotische fibreuze dysplasie aanvullende informatie over de lokalisatie van de actieve haarden van fibreuze dysplasie in het lichaam.3,8BehandelingDe behandeling van het syndroom van Mazabraud is afhankelijk van de symptomatologie.2 Myxomen kun-nen chirurgisch worden geëxcideerd en recidiveren zel-den.2 Maligne ontaarding van intramusculaire myxo-men in het kader van het syndroom van Mazabraud is nooit beschreven.4Bij asymptomatische fibreuze dysplasie zonder een drei-gende fractuur volstaat een expectatief beleid.3 De patiënten met het grootste risico op pathologische frac-turen zijn degenen met grote, pijnlijke fibreuze haarden in gewichtdragende beenderen. Bij deze patiënten dient geëvalueerd te worden of zij in aanmerking komen voor profylactische behandeling in de vorm van curettage of spongiosaplastiek met eventueel ondersteunend osteo-synthesemateriaal.3 Maligne degeneratie van fibreuze dysplasie in een osteosarcoom, fibrosarcoom of chon-drosarcoom gebeurt bij < 1% van de patiënten.3,9 Echter, bij 5 van de 70 (7%) in de literatuur beschreven patiën-ten met het syndroom van Mazabraud ontstond maligne ontaarding van fibreuze dysplasie.9 Klinische follow-up is bij dit syndroom daarom geïndiceerd. Alhoewel er geen wetenschappelijke basis is voor de ideale methode van follow-up, lijkt een jaarlijkse botscan een goede manier.2,10 FigUUR 6  Microscopisch beeld van het intramusculaire myxoom bij patiënt a. Het betreft een celarme tumor van cellen met kleine, spoelvormige kernen zonder atypie of delingen, gelegen in een myxoïd stroma met verspreid spiercellen (HE-kleuring, microscopische vergroting 100x). NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2513 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2513 5KLINISCHE PRAKTIJKconclUsieHet syndroom van Mazabraud is een zeldzame benigne aandoening waarbij 1 of meerdere intramusculaire myxomen samen voorkomen met fibreuze dysplasie van het skelet. Bij patiënten met een intramusculaire tumor en gelijktijdige skeletafwijkingen is herkenning van het syndroom van Mazabraud belangrijk om onge-rustheid, onnodige diagnostiek en operaties te voorko-men.Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.Aanvaard op 14 september 2010Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2513●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk▼   leeRPUnten  ▼•	 Het	syndroom	van	Mazabraud	is	een	zeldzame,	benigne	  aandoening	waarbij	intramusculaire	myxomen	geassocieerd	zijn	met	gelijktijdig	vóórkomen	van	fibreuze	skeletdysplasie.•	 Bij	een	wekedelentumor	met	multipele	skeletafwijkingen	  vermoedt	men	vaak	een	maligniteit,	wat	kan	leiden	tot	ongerustheid.•	 De	behandeling	van	myxomen	bestaat	uit	excisie.•	 Bij	asymptomatische	fibreuze	dysplasie	volstaat	een	conservatief	beleid.•	 Fibreuze	dysplasie	met	pijnklachten,	een	dreigende	of	een	  pathologische	fractuur	vormen	een	indicatie	voor	profylactisch	chirurgisch	ingrijpen.•	 Maligne	degeneratie	van	fibreuze	dysplasie	komt	zelden	voor.1 Mazabraud A, Girard J. Un cas particulier de dysplasie fibreuse a localisations osseuses et tendineuses. Rev Rhum Mal Osteoartic. 1957;24:652-9.2 MacFarlane P, Lew W, Neuhaus S. An aggressive case of Mazabraud’s syndrome. Eur J Surg Oncol. 2007;33:1087-9. 3 Saglik Y, Atalar H, Yildiz Y, Basarir K, Erekul S. Management of fibrous dysplasia. A report on 36 cases. Acta Orthop Belg. 2007;73:96-101.4 Arishima Y, Setoguchi T, Abematsu M, Tominaga H, Fukunaga E, Komiya S. Mazabraud’s syndrome with solitary myxoma and monostotic fibrous dysplasia. J Orthop Sci. 2010;15:144-7. 5 Zoccali C, Teori G, Prencipe U, Erba F. Mazabraud’s syndrome: a new case and review of the literature. Int Orthop. 2009;33:605-10. 6 Faivre L, Nivelon-Chevallier A, Kottler ML, et al. Mazabraud syndrome in two patients: clinical overlap with McCune-Albright syndrome. Am J Med Genet. 2001;99:132-6. 7 Endo M, Kawai A, Kobayashi E, et al. Solitary intramuscular myxoma with monostotic fibrous dysplasia as a rare variant of Mazabraud’s syndrome. Skeletal Radiol. 2007;36:523-9. 8 Singnurkar A, Phancao JP, Chatha DS, Stern J. The appearance of Mazabraud’s syndrome on 18F-FDG PET/CT. Skeletal Radiol. 2007;36:1085-9. 9 Crawford EA, Brooks JS, Ogilvie CM. Osteosarcoma of the proximal part of the radius in Mazabraud syndrome. A case report. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:955-60. 10 Fujii M, Kosuda S, Jitsu M, Maeda D, Kusano S, Sekine H. Long-term follow-up of a patient with McCune-Albright syndrome by whole-body bone scan and SPECT. Clin Nucl Med. 2004;29:712. liteRatUUR

Mazabraud syndrome:benign intramuscular myxoma with fibrous skeletal dysplasia

https://pure.rug.nl/ws/files/120831150/a2513.pdf

Mazabraud syndrome:benign intramuscular myxoma with fibrous skeletal dysplasia

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

University of Groningen