Aspectos generales arbovirus
Enfermedad por el virus Chikungunya
Enfermedad por el virus Zika
Enfermedad por el virus Dengue
Co infección
ConclusionesN

Acosta Reyes, Jorge Luis

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REPISALUD

Arbovirosis epidémicas en Colombia: Co-infección Dengue, ChikungunyaZikaJorge Luis Acosta ReyesMédico, MSc en Ciencias ClínicasEstudiante Doctorado en Epidemiología y Salud Pública, Universidad Autónoma de MadridProfesor, Universidad del Norte, Barranquilla, ColombiaContenido • Aspectos generales arbovirus• Enfermedad por el virus Chikungunya• Enfermedad por el virus Zika• Enfermedad por el virus Dengue• Co-infección• Conclusiones Arbovirus• Arbovirus: Arthropod-borne virus• Transmitidos principalmente por artrópodos hematófagos• Más de 130 virus causan enfermedades en humanos• Los de mayor importancia dentro de la salud pública:– Flaviviridae: • Flavivirus: Dengue, Zika, Fiebre amarilla, Virus del Nilo Occidental– Togaviridae: • Alfavirus: Chikungunya, Mayaro, O'nyong nyong– Bunyaviridae– ReoviridaeArbovirus• La mayoría son asintomáticos (excepto Chikungunya: <15%)• Períodos de incubación cortos (3-10 días)• El rango de síntomas va entre enfermedad leve hasta compromiso neurológico (encefalitis severas)– Fiebre y síntomas generales: con artralgias e ictericia– Encefalitis y meningoencefalitis– Fiebre hemorrágicasAspectos generales• Aedes aegypti, Aedes albopictus• Los mosquitos hembras son las infectantes, puede durar 7 a 10 días en este modo• Pueden poner entre 500 y 1000 huevos• Un solo mosquito puede contagiar a 300 personasAspectos generalesWeaver SC et al. Zika, Chikungunya, and Other Emerging Vector-Borne Viral Diseases. Annu Rev Med. 2018 Jan 29;69:395-408.Aspectos generalesLeta S et al. Global risk mapping for major diseases transmitted by Aedesaegypti and Aedes albopictus. Int J Infect Dis. 2018 Feb;67:25-35.Aspectos generalesOrganización Panamericana de la Salud. Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y control del dengue en la Región de las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2017.Aspectos generalesLeta S et al. Global risk mapping for major diseases transmitted by Aedesaegypti and Aedes albopictus. Int J Infect Dis. 2018 Feb;67:25-35.Aspectos generalesWeaver SC et al. Zika, Chikungunya, and Other Emerging Vector-Borne Viral Diseases. Annu Rev Med. 2018 Jan 29;69:395-408.Factores asociados a arbovirus• Crecimiento poblacional • Urbanización no controlada ni planificada con inadecuado ordenamiento ambiental• Aumento de la pobreza• Movilidad poblacional (migración, turismo)• Cambio Climático• Deterioro de los programas de control del vectorAspectos generales• El control del mosquito es la medida más efectiva para prevenir las principales arbovirosisENFERMEDAD POR EL VIRUS DEL DENGUEEpidemiología Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud.Actualización Epidemiológica: Dengue. 9 de agosto de 2019, Washington, D.C. OPS/OMS. 2019Epidemiología• Cada año, se informan entre 50 y 100 millones de casos de infección por DENV y se identifican entre 250 000 y 550 000 casos fatales en más de 100 paísesDefinición • Virus dengue es un virus RNA pertenece a la familia Flaviviridae, género Flavivirus• Cuatro serotipos: DENV 1, 2, 3 y 4• El dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámicaDengue • La infección puede cursar de forma asintomática o manifestarse con un espectro clínico amplio, que incluye manifestaciones graves y no graves• Después del período de incubación (de 4 a 10 días), la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases: febril, crítica y de recuperaciónDengue: curso de la enfermedadN Engl J Med 2012;366:1423-32.Dengue: curso de la enfermedadDengue: curso de la enfermedadClasificación según la gravedad• El dengue es una sola enfermedad con presentaciones clínicas diferentes • Algunas ocasiones con evolución y resultados impredeciblesClasificación según la gravedadENFERMEDAD POR EL VIRUS DEL CHIKUNGUNYAEnfermedad por el virus del Chikungunya• Virus ARN, familia Togaviridae, género AlfavirusWeaber S et al. Chikungunya Virus and the Global Spreadof a Mosquito-Borne Disease. N Engl J Med 2015;372:1231-9..Enfermedad por el virus del Chikungunya• Década de 1950 en Tanzania• Chikungunya: aquel que se encorva• El primer reporte de un brote reconocido y confirmado por el virus del Chikungunya fue realizado por Marion C. Robinson en su artículo clásico “An epidemic of virus diseasein Southern Province, Tanganyika Territory, in 1952-53”  Acosta-Reyes J et al. Enfermedad por el virus del Chikungunya: historia y epidemiología. Salud Uninorte. 2015; 31 (3): 621-630.Weaber S et al. Chikungunya Virus and the Global Spreadof a Mosquito-Borne Disease. N Engl J Med 2015;372:1231-9..Otras vías de transmisión• Rara vez documentada:– In utero: abortos– Intraparto: madre virémica a recién nacido– Percutánea: pinchazo• En teoría– Transfusión hemoderivados– Transplante • No evidencia de transmisión por leche maternaEpidemias• Las epidemias de la enfermedad por el virus del Chikungunya son caracterizadas por episodios epidémicos explosivos (tasa de ataque >75%)Epidemias• 1999-2000: la primera gran epidemia en la República Democrática de Congo, con un estimado de 50 000 personas afectadas • 2004, en Kenia, responsable de la expansión y aparición de la enfermedad en el océano Índico, India y suroeste asiático en los años 2005-2006  (70 % de la población)Epidemias• 2006 Islas Reunión afectó a 266 000 personas (35 % de la población total)– Primer reporte de muertes relacionadas con el VCHIK (254 fallecidos)– Primeros casos de la enfermedad en neonatos, y se estableció que la transmisión madre-hijo era transplacentaria, justo antes del parto, cuando la madre presentaba viremia positiva  (38 casos)Epidemias• 2006 y 2007 India estimado mayor a 1.300.000 casos reportados • 2007 en el norte de Italia (la densidad del vector, A. Albopictus, en la época era particularmente alta, tasa de ataque 5,4 %)• 2014 América Latina más de 1.500.000 afectados– Colombia: más de 489.000 infectados (2014-2018)Aspectos clínicos• Individuos no infectados previamente por VCHIK en riesgo de adquirir la enfermedad• Después de la infección se desarrolla inmunidad prolongadaAspectos clínicos• Típicamente es una enfermedad aguda, febril (>39°C) y artralgias• Período de incubación de 3 a 7 días (rango 1-12 días)SíntomasInfecciónBiomarcadoresFiebre, usualmente < 1 semana (90%)Mialgias, usualmente 7 a 10 días (90%)Poliartralgia, poliartritis, ambos, semanas a meses (95%)Rash, usualmente < 1 semana (40-50%)2-6 días                                  Aproximadamente 1 semana Semanas a meses AñosPeríodo de IncubaciónViremia, entre 5-7 díasIgM detectable 3 a 8 días del inicio, persiste por 1 a 3 mesesIgG detectable 4 a 10 días del inicio, persiste por años*Adaptado de N Engl J Med 372;13:1231-3Aspectos clínicos• Manifestaciones típicas:– Fase aguda: 1 a 14 días– Fase subaguda: entre 15 y 90 días– Fase crónica: > 3 meses persistencia de los síntomas• Manifestaciones atípicas: neurológicas, cardiovasculares, dermatológicas, oftalmológicas, hepática, renales, respiratorias o hematológicas.• Casos de mortalidadAspectos clínicos• La incidencia de casos atípicos y graves, las hospitalizaciones y la mortalidad asociada al VCHIK aumentan con la edad• Los pacientes con enfermedades respiratorias y cardiacas subyacentes también presentan con mayor frecuencia peor pronóstico• La enfermedad complicada se ha observado en cerca del 50% de los recién nacidos y consistió principalmente en encefalopatía con discapacidades persistentes en los niñosMortalidad por VCHIK• Colombia 72 casos de muerte por Chikungunya confirmadas• Compromiso renal en 13 casos reportados• Co-infección DENV-CHIKV en 7 casosMercado et al. Renal involvement in fatal cases of chikungunya virus infection. Journal of Clinical Virology 103 (2018) 16–18Mercado M et al. Clinical and histopathological features of fatal cases with dengue and chikungunya virus co-infection in Colombia, 2014 to 2015. Euro Surveill. 2016 Jun 2;21(22)ENFERMEDAD POR EL VIRUS DEL ZIKAIntroducción• Virus RNA• Familia Flaviviridae, género Flavivirus• El reservorio es desconocido• Fue descrito por primera vez en la Selva Zika(Uganda) 1947• Hasta el 80% permanecen asintomáticos(Epidemia en la Yap)Introducción• Inicialmente era “la más benigna de las arbovirosis recientes” – Enfermedad autolimitada en niños y adultos – Erupción macular o maculopapular: 90-100% – La artritis y la artralgia: 65%  – La conjuntivitis, los ganglios linfáticos agrandados y un síndrome similar a la gripe con dolor de cabeza y mialgia: 45-60%  – La fiebre es leve e inconstante (28–65%) – El sangrado de la mucosa y los síntomas digestivos son poco frecuentes: <10% Presentación clínicaSIGNOS / SÍNTOMAS DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKAFiebre ++++ +++ ++ ?Mialgia/artralgia +++ ++++ ++Edema extremidades 0 + ++ ?Exantema maculopapular ++ +++ +++Dolor retrorbital ++ + ++Hiperemia conjuntival 0 + +++Linfadenopatía ++ ++ +Hepatomegalia + ++ 0Leucopenia/trombocitopenia +++ +++ ? 0Hemorragia + 0 0Fuente: Adaptado de Haltead, et al. A partir de la comunicación delDepartamento del Servicio de Salud del Estado de Yap/Micronésia Introducción• Sin embargo, aparecen 2 complicaciones importantes:– Síndrome de Guillaín-Barré– Microcefalia en neonatosBaud D et al. An update on Zika virus infection. Lancet 2017; 390: 2099–109Presentación clínica-manifestaciones neurológicas• Síndrome de Guillain-Barré: polirradiculoneuropatíainflamatoria aguda de carácter progresivo; producto de la inflamación de los nervios periféricos secundaria a factores autoinmunesColombia (a partir del 15 dic 2015)642 casos de síndromes neurológicos (SGB, polineuropatías ascendentes, otras)422 casos (65,7%) corresponde a SGB con antecedente de infección por viursZikaPresentación clínica-manifestaciones neurológicasN Engl J Med 2016; 375:1598-1601Presentación clínica-manifestaciones neurológicas• Reporte de Polinesia: OR=59,7 (10,4 – +∞) de asociación entre antecedente de ZIKV y aparición de SGB• Reporte de Colombia: síndrome para-infeccioso• El inicio del SGB fue después de un período corto de síntomas de infección por el ZIKV, 7 días (RIC 3-10)Lancet 2016; 387: 1531–39 N Engl J Med 2016;375(16):1513-23Presentación clínica-manifestaciones neurológicasPresentación clínica-microcefalia• Transmisión vertical del virus y el daño severo del tejido cerebral con presencia del virus en el mismo tejido de un feto (N Engl J Med. 2016;374(10):951-8)• Persistencia del virus en en la madre hasta el fin del embarazo: posible replicación viral (N Engl J Med 2016;374(22):2142-51)• Sonja A. Rasmussen y cols. N Engl J Med 2016;374(20):1981-87)– Criterios de Shepard para buscar teratogenidad: cumple  – Criterios de Bradford Hill para causalidad: cumpleN Engl J Med 2016;374(22):2142-51ARBOVIRUS: CO-INFECCIÓN Y CO-TRANSMISIÓNCo-circulación• Muchas regiones de América han reportado brotes simultáneos de DENV, CHIKV y ZIKAVVogels CBF. Arbovirus coinfection and co-transmission: A neglected public health concern? . PLoS Biol. 2018; 17(1): e3000130.Notificación Den, CHIK y ZIKNotificación Den, CHIK y ZIKCo-circulaciónMercado-Reyes M et al. Dengue, chikungunya and zika virus coinfection: results of the national surveillance during the zika epidemic in Colombia. Epidemiology and Infection. 2019; 147, e77, 1–7.Co-circulación/Co-infección• Sumado a:– ZIKAV: microcefalia y SGB– DENV: enfermedad neurológica severa y enfermedad grave (hemorrágica)– CHIKV: enfermedad crónica y trastornos cognitivos• Más:– Presentación clínica bastante similarVogels CBF. Arbovirus coinfection and co-transmission: A neglected public health concern? . PLoS Biol. 2018; 17(1): e3000130.Co-circulación/Co-infección• Sumado a:– ZIKAV: microcefalia y SGB– DENV: enfermedad neurológica severa y enfermedad grave (hemorrágica)– CHIKV: enfermedad crónica y trastornos cognitivos• Más:– Presentación clínica bastante similarVogels CBF. Arbovirus coinfection and co-transmission: A neglected public health concern? . PLoS Biol. 2018; 17(1): e3000130.Co-circulación/Co-infección• Pregunta de importancia:• ¿La infección con dos o más virus puede aumentar la gravedad de la enfermedad en comparación con las infecciones únicas?Co-circulación/Co-infección• Interacciones de múltiples virus infecciosos son, probablemente, variables y complejas. • Se podrían plantear 4 escenarios:– Incremento de la infección de los virus– Inhibición de los virus– Competencia entre los virus – Ningún efecto sobre el otro virusVogels CBF. Arbovirus coinfection and co-transmission: A neglected public health concern? . PLoS Biol. 2018; 17(1): e3000130.Co-infecciónVogels CBF. Arbovirus coinfection and co-transmission: A neglected public health concern? . PLoS Biol. 2018; 17(1): e3000130.Alteración de la presentación clínica• DENV, CHIKV y ZIKAV– Infectan casi las mismas células– Causan síntomas de enfermedad similares – Interfieren con las respuestas inmunes a través de mecanismos similaresIncremento de la infección de los virus• Puede existir:– Aumento en la replicación de ambos virus (bloquean factores de la respuesta inmune antiviral contra la replicación) – DENV-CHIKV– Co-infección de la misma célula – DENV-ZIKAV– Exacerbación de la respuesta inmuneInhibición de los virus• La infección con arbovirus múltiples desencadena un estado antiviral no patógeno robusto que reduce la viremia general y la gravedad de la enfermedad• Difícil de identificar: casos leves o asintomáticos, poca búsqueda de atención• Requiere búsqueda activa en “sanos” durante brotesCompetencia entre los virus • Resultaría en una presentación clínica similar del virus "ganador“ (síntomas clínicos imitaban la infección con el virus que tenía un título de suero más alto )• Los arbovirus a menudo se replican en los mismos tipos de células • Seroconversión de solo uno de los virus infectantesNingún efecto sobre el otro virus• Es posible que los virus co-infectantes puedan replicarse dentro del huésped como si no hubiera otro virus presente• No existe un impacto significativo en la replicación del virus o la presentación clínicaFatal cases with dengue and chikungunya virus co-infectionMercado M et al. Clinical and histopathological features of fatal cases with dengue and chikungunya virus co-infection in Colombia, 2014 to 2015. Euro Surveill. 2016 Jun 2;21(22)Fatal cases with dengue and chikungunya virus co-infection• 58 muertes identificadas entre 2014-2015• 7 muertes se identificó co-infección DENV-CHIKV– Todos adultos (4 mayores de 60 años)– DENV-2 en 6 casos, DENV-3 en 1 casoDengue, chikungunya and zika virus coinfectionDengue, chikungunya and zika virus coinfectionDengue, chikungunya and zika virus coinfection• Se detectaron:– 439 (1.84%) para DENV (1.5/100 000 hab)– 257 (1.07%) para CHIKV (0.9/100 000 hab)– 10 118 (42.38%) para ZIKV (35.4/100 000 hab)Dengue, chikungunya and zika virus coinfection• 34 casos fueron co-infecciones (0,14%)– CHIKV–ZIKV: 28 casos (82,3%)– DENV–CHIKV: 3 casos (8,8%)– DENV–ZIKV: 3 casos (8,8%)Dengue, chikungunya and zika virus coinfection• 34 casos fueron co-infecciones (0,14%)– 28 años fue la mediana de la edad, RIC 21-39– 73,5% mujeres– 14 casos fueron en gestantes (41,2%)– Requirieron hospitalización 26 casos (76,5%)Dengue, chikungunya and zika virus coinfection• 34 casos fueron co-infecciones (0,14%)– 7 casos fueron fatales (5 adultos y 2 fetales)• 2 casos co-infección DENV–CHIKV• 5 casos co-infección CHIKV–ZIKV– 3 casos desarrollaron síntomas neurológicosCOMPARACIÓN INFECCIÓN ÚNICA VS CO-INFECCIÓNInfección única vs co-infecciónVogels CBF. Arbovirus coinfection and co-transmission: A neglected public health concern? . PLoS Biol. 2018; 17(1): e3000130.Infección única vs co-infección• Manifestaciones graves son infrecuentes• Mayoría de casos similares a las infecciones únicas (enfermedades parecidas al dengue)Vogels CBF. Arbovirus coinfection and co-transmission: A neglected public health concern? . PLoS Biol. 2018; 17(1): e3000130.Conclusiones • Estamos lejos de saber exactamente cómo la co-infección por arbovirus afecta la enfermedad clínica • Depende de:– Combinaciones exactas de virus– Infección simultánea por el mismo mosquito – Infección secuencial por múltiples mosquitos– Están involucrados anticuerpos o comorbilidades preexistentes. Conclusiones• La evidencia actual sugiere que las manifestaciones graves de la enfermedad pueden ocurrir durante la co-infección, pero probablemente no sean más comunes que los en las infecciones por virus únicos • La evidencia en Colombia apunta a incremento de la infección y de la severidad de la presentación clínica (requiere más investigación)Conclusiones• Mejorar diagnóstico clínico• Mejorar diagnóstico de laboratorio• Vigilancia estricta de los pacientesGRACIAS

Arbovirosis epidémicas en Colombia: Co infección Dengue, Chikungunya Zika

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