Louzada, Antonio

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Em Questao

Dermatite Verrucosa Cromoparasitária

Archives of the Faculty of Veterinary Medicine UFRGS

Dermatite Verrucosa Cromoparasitâria DOIS CASOS NA MESMA FAMíLIA DR. ANTONIO LOUZADA Estava o doente cuja observação serviu de base para os comen-tários que se seguem, sob nossos cuidados na Enfermaria 16, da San· ta Casa, quando tivemos conhecimento, em palestra com o prezado colega dr. Bopp, da Enfermaria de Dermatologia, que um irmão do referido doente e portador do mesmo mal, estivera sob seu trata-mento, rendo obtido alta. Realmente, o sr. O. G. S. com 39 anos de idade, de côr branca, casado, agricultor, residente no IX distrito do município de Sole-dade, internara-se desde 22 de novembro de 1952 na V Enfermaria, de onde, em princípios de setembro, se preparava para sair, com al~ ta curado. Era êle irmão de A. G. S., com 33 anos de idade, de côr branca, solteiro, agricultor e residente no local supra-citado e que estava in-ternado na Enfermaria de Doenças Infecciosas e Tropicais, desde 15 de julho do ano corrente, sob papeleta 13.379. O mais velho destes doentes baixou para tratar-se de lesõe'! pa-pulosas, isoladas em certos pontos, confluentes noutros, formando plano elevado, de bordas bem delimitadas, de superfície ligeiramen-te escamosa, localizadas todas ao nível do calc:ineo e lado externo do pé di,reito. Dizia sentir prurido e ardência nesses locais. As lesões tinham tido inicio há 16 anos. Este doente apresentou reações sôrológicas, para a sífilis, ne~­tivas e vários exames de urina normais. O tratamento instituído à base de aplicações locais de podo!i· lina a 25% em óleo mineral, produziu ótimos resultados. Tôdas as lesões papulosas desapareceram. Como apresentasse também sinusite frontal foram-lhe aplicadas concomitantemente, dezesseis milhões de penicilina G., procaina, em veículo aquoso. Em vista do aspecto típico do caso, não foi julgada necessária a pesquisa do fungo para a comprovação. A prova terapêutica, con-tudo, veio confirmar o diagnóstico do acatado especialista. O doente mais moço, internado em nosso serviço, procurou-o 92 ANAIS DA FACULDADE DE MEDICINA DE PORl'O ALEGRE porque há mais de dez anos vem sofrendo de "figueira" na perna esquerda e pé. Diz que, por vezes, estas partes ficavam vermelhas, o que lhe ocasionava calefrios e febre. Sentia continuamente coceira e ardência. Notou o início dessa doença pela febre e dor de cabeça que lhe aparecia quando o pé e a perna ficavam inflamados, com "riscos" vermelhos e surgiam "ínguas" na virilha. Afirma que, frequentemente, sofria ferimentos· nos pés e per-nas, porquanto costumava trabalhar descalço na roça. Depois de algumas destas crises, percebeu que apareciam peque-nos "caroços" na pele do dorso do pé e terço inferior da pern-a. Eram duros e ásperos. Quando, ao menor tr-aumatismo, qualquer dêstes "caroços" era lesado, se dava demorada hemorragia. A cicatrização da ferida era "custosa". Os "caroços"' for-am lentamente crescendo, não causando sinto-mas dolorosos. A perna doente foi, aos poucos, inchando e ficando p~1ada. Informou que, também sua mãe e irmã solteira, sofreram do mesmo modo, mas que, procuraram, na séde do município, o socorro médico e ficaram curadas, após várias injeções e outros remédios. Conheceu uma senhora residente no mesmo distrito que tam-bém tem as pernas assim inchadas, como a sua. Ao exame objetivo, o que chama a atenção é a elefantíase da perna e do pé, onde se notam pápulas e verrugas sésseis, de côr par-do-avermelhada, algumas já ulceradas, outras reunidas em placa. O pé direito também está edemaciado, duro, e apresenta algumas ver-rugas. Não há trajetos fistulosos. Algumas verrugas apresentam escamas aderentes. O estado geral do doente é muito bom. Homem de compleição robusta, tem bom apetite e dorme bem. De nada mais se queixa. Palpam-se alguns gânglios, não dolorosos, em ambas as virilhas, mais abundantes à esquerda. Durante sua estadia em nosso serviço nunca apresentou febre. A pressão arterial era 12 por 8. Vários foram os exames complementares realizados. Radiocospia de pulmões e coração (23-7) deu resultado nor-mal. Idem dos ossos da perna esquerda (registo 14.343 de 1-8): c~­truluras ósseas sem alterações radiológicas. Exames de urina sempre sem anormalidades. Pesquisa do bacilo de Koch no esoorro, negativa (registo 7264, c.Je 11-8). Sôrodiagnóstico da lues, negativo (registo 7071, de 5-8). Hemograma (registo 6964, de 31-7): acusava ausência de aci· dófilos e acentuado desvio dos neutrófilos para a esquerda. ANAIS DA FACULDADE. DE MEDICINA DE PORTO ALEGRE 93 Neutrófilos não segmentados 13% ou 1040 por mm3. Neutrófilos segmentados 62% ou 4960 por mm3. Monócitos 6% ou 480 por mm3. Linfócitos 19% ou 1520 por mm3. Leucócitos 8.000 por mm3. Eritrócitos 5.120.000 por mm3. índices de sedimentação oscilaram entre 4 e 8 mm. Foram praticadas duas intradermo reações: a de Mantoux e a da Histoplasmina, ambas com resultados negativos. A confirmação do dignóstico clínico deste caso foi obtida pe-lo exame anàtomopatológico praticado no serviço do professor Ti-hiriçá, pel'o assistente dr. Krebs. Resultado: Cromomicose. (registo 7431-53 de 31-7). As microfotografias que ilustram êste trabalho foram prati· cadas pelo docente Paulo Becker. O tratamento aplicado neste doente foi o mesmo que se em-pregou para a cura das lesões apresentadas pelo seu irmão, inter-nado na Enfermaria da Clínica Dermatológica e Sifiligráfica e que já mencionamos. Como se depreende da leitura do resumo das observações des-tes dois casos, trata-se de Dermatite verrucosa cromoparasitária ocorrida em dois irmãos, residentes na mesma casa e trabalhando como agricultores no mesmo campo. Sabe-se que, assim como para outras micoses, os fungos da Dermatite verrucosa cromoparasitária estão disseminados na na.tu· reza, ficando os que trabalham descalços, como lavradores e agri· cultores, sujeitos às lesões. No entanto, ao que nos consta, não foram registados ainda casos como os nossos, ocorridos na mesma casa, em dois irmãos que trabalhavam no mesmo campo. A respeito, o professor Josefino Aleixo foi bem claro, em sua brilhante tese, à páginas 53: "Em outro capítulo já assinalamos os dÍversos municípios onde residiam os nossos doentes, não tendo sido registado mais de um deles no mesmo lugar". E ainda mais. Talvez nessa família, já com dois casos, outros ainda tenham aparecido. Porque, a dar-se crédito à informação já anotada, a mãe e a irmã dos nossos observados também manifes-taram a mesma erupção, conhecida por êles pelo nome de: fi· gueira. O rcgisto dêstes dois casos familiares sugere a possibilidade do cont;ígio qireto do doente mais velho ao são. · Arêa Leão e colaboradores, utilizando vários animais, consegui-ram resultados positivos em cromomicose experimental, pelas via-; as mais diversas. As numerosas observações de Dermatite verrucosa cromoparasi· tária de que temos conhecimento, sempre se referiam a doentes iso 94 ANAIS DA FACULDADE DE MEDICINA DE PORTO ALEGRE lados, sem outros casos na mesma família, ou a múltiplos doentes porém de procedência diferente, sem qualquer grau de relação ou parentesco entre si. Em 1924, em tése inaugural, ilustre médico já assinalára êstc fato, pela leitura da bibliografia existente até então, dizendo: Os .:a-sos observados (de cromomicose) são isolados e oriundos de pontos muito diversos uns dos outros. Apenas encontramos referências na literatura de dois casos procedt:ntes de Pirapora. Assim afastamos a hipótese provável da existência de algum fóco da moléstia. Pode-mos portanto deduzir, afirma o colega, que a moléstia não é conta-giosa, que a transmissibilidade de indivíduo a indivíduo se não é im-possível, é pelo menos problemática. Floriano de Almeida explica muito bem as razões das dificul-dades que sempre se encontram em conseguir reprodução de qual-quer micose. Não basta o simples contáto dos fungos com os animais sensí-veis para que a experimentação dê resultado. Mister se faz sejam preenchidas umas tantas condições, ineren-tes, umas, aos próprios fungos, e outras, aos indivíduos. Dentre estas últimas, há a destacar as condições peculiares de receptividade individual (influência hormonal, do pH do suor, etc), condições sociais (pauperismo, ignorância), regimes alimentares (de-ficiências), profissão (agricultores), hábitos de indumentária (ex-pondo os pés descalços a tôda espécie de traumatismo), costumes particulares (mascar vegetais crús) e a promiscuidade (explicando o aparecimento de novos casos no mesmo fóco). Com relação aos fungos, muitos fatores podem intervir para a origem das micoses. O estado higrométrico, a temperatura e o meio são os principais. A distribuição geográfica dos cogumelos tem capital valor e está na dependência das condições climáticas particulares de certos solos e às vezes até de vegetais adequados. O professor Brumpt aponta as plantações de café do interior do Brasil como local de condições apropriadas para o desenvolvi-mento dos fungos da cromomicose. rara explicar a ocorrência desta micose em dois irmãos uma das duas seguintes condições, ou ambas, deviam estar preenchidas: ou o distrito onde residem é f<íco de fungos causadores da Dermati-te verrucosa cromoparasitária ou então teria havido o contágio de um irmão doente para o outro. Esta última hipótese não se pode afastar de todo, em vista da promiscuidade, da pouca higiênica convivência que habitualmente ~e ob.,-..:n am nas residê:nci-as rurais, cnt re seus moradores. Com referência à designação que se deva dar à doença cau-sada pelos cogumelos corados, de cúr acastanhada, côr de charu· to, ou havana, classificados nos gêneros Phialophora c Fons<:GH.::t, julgamos muito expressiva a que foi proposta pelo Professor Aguiar Pupo e que serve de título ao presente trabalho. ANAIS DA FACULDADE DE MEDICINA DE PORTO ALEGRE 95 Foi, também, com êste título, que o professor Carlos da Sil-va Lacaz abriu o capítulo da cromomicose em seu recente livro. Realmente, têm razão gu·antos se opõem a outras designa-ções, tais como cromoblastomicose e cromomicose. Ao primeiro termo por sugerir que a reprodução do fungo nos tecidos seja feita por brotamento, o que de fato não se dá. Ao segundo termo, também, como o primeiro, adotado por vários autores, porque parece referir a uma micose que fosse co-rada. Justa homenagem seria designar a doença em apreço pelo nome dos autores que primeiro a estudaram e assim seria: Micose de Lane e Pedroso. Aliás, ilustre comissão da Sociedade Brasileira de Dermato-logia e Sifilografia, incumbida de organizar a Nomenclatura Der-matológica, propõe justamente a designação de Micose de Lane-• N, ·nnsiderando-a assim a melhor denominação. Será porém muito difícil, pela penetração que as expressões cromoblastomicose e cromomicose já conseguiram, na literatura científica, suprimi-las ou substituí-las sem um acôrdo geral amplo. A terapêutica da Dermatite verrucosa cromoparasitária é praticada sistemàticamente com injeções endovenosas de iodeto de sódio a l 0%- Também se emprega o i ode to de potássio por via oral. Os resultados, em ambos os casos, são sempre demorados. As sulfas tem sido utilizadas, porque embora não atuem sôbre os fungos específicos, exercem ação anti-bacteriana, destruindo a flora das infecções secundárias. 96 ANAIS DA FACULDADE DE MEDICINA DE PORTO ALEORE H:í anos se vem tentando a iontoforese com solução àe sulfato de cobre a 1 %· A foliculina também foi aplicada para o tratamento. Sob sua ação já se verificou a diminuição do número de for-mações micelianas e também a perda parcial da coloração própria dos fungos. Contudo, as lesões voltam a florescer, apesar de seu uso. Desde que a podofilina mereceu maior atenção dos dermatolo-gistas, passou-se a empregá-la no tratamento local da dermatite ver· rucosa cromoparasitária. Aliás, igualmente tem sido empregada para casos de formações papilomatosas e verrugas acuminadas da Bouba, no carcinoma cu-tâneo e nos epiteliomas. Os resultados, com rams exceções, têm sido bons. A podofilina é pó resinoso, amorfo, amargo, cujo tom varia do amarelo ao verde escuro. O seu princípio ativo, a podofilotoxina, se decompõe em pi-cropodofilina e ácido podofilínico. Possue ação cáustica local, produzindo espasmos dos peque· nos vasos, seguindo-se a isquemia e a necrose do tecido subjacente. A podofilina é usada sob a forma de suspensão oleosa, a 25%, em aplicações sôbre as verrugas, ficando a parte medicada, exposta ao ar, sem qualquer curativo oclusivo. Em vista da elevada ação cauterizante desta solução recomen· da-se que a permanência do medicamento sôbre a parte a tratar não exceda de oito a doze horas. ANAIS DA FACULDADE DE MEDI~'IN.'> );E 1'Cl!l"O ALE.r..;;u: 97 --------------E' necessário muito cuidado quando se faz :>. aplicação da po-dofilina, afim de que não aconteça cair alguma gota no globo ocu-lar. As aplicações costumam ser repetidas com Ültervalos de 24 a 72 horas. O medicamento determina forte irritação local, que se traduz po:.- ardência intensa e, a seguir, pela formação de tecidos necro-sados. Estes deverão ser retirados no dia imediato à aplicação por meio de cuidado~u ensa-boação e lavagem com águ« fervida. Mesmo quando se empr-2-ga êste tratQmento local, não se deve desprezar o uso d ') iodeto de sódio, para maior segurança contra us reG' idas. Levando-se em considera-ção que a dermatite verruco-sa cromopamsit:íria localiza-se estrictamente na pele e no tecido celular sub-cutâneo, tem sido empregada com êxi-to, a exerese elétro-cirúrgica ampla das lesões, seguida de enxerto livre de pele. Ilustre cirurgião paulista tratou, por êste meio, cinco casos de dermatite verrucos·:t cromoparasitária dos mem-bros inferiores, obtendo cura em todos. Apenas um dos operados voltou, seis meses depois, com pequeno nódulo no sêio do tecido transpl-antado. Os efeitos dolorosos do medicamento podem ser eficazmente neutralizados se, conforme lembra brilhante colega (6), ajuntar-se anestésicos à emulsão de podofilina acima mencionada. A fórmula acrescida de mentol e percaina na quantidade de 0,60 de cada um, conforme preconiza o colega, foi empregada no nosso caso, com manifesta satisfação do doente. BIBLIOGRAFIA 1. Arêa Leão e col. Cromoblastomicose experimental Rev. Brasil. Biol. 7:5, 1947 2. Aleixo, Josefino. Subsídio ao Estudo da Cromomicose Tese. 1946. Belo Horizonte 3. Almeida, Floriano. Micologia Médica 1939. S. Paulo 98 ANAIS DA FACULDADE DE MEDICINA DE PORTO AI,EQH.E 4. Bopp, Clovis Podofilina no Tratamento do Carcinoma Cu-tâneo - Med. e Cir. 14:87, 1952 5. Brumpt, E. Précis de Parasitologie 1936 Paris 6. Câmara. Moreira Anais do II Cong. Bras. Obst. e Ginec. II:293, 1948 7. Campos, Enio A Propósito de Dois Casos de Cromoblastomi-cose- Rev. Med. R. G. Sul 6:307, 1950 8. Farina, Roberto Dermatite Verrucosa Cromoparasitária (Phialophoromicose'). Tratamento Cirúrgico O Hospital 42:231, 1952 9. Kaplan, J. W. New Orleans Med. Surg Journal 9:388, 1942 10. Kern, A. & Fanger, H. 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