Considerações sôbre cem Prostatectomias por viaTransvesical em Porto Alegr

Pernigotti, Oscar R.

Portuguese

Em Questao

Considerações sôbre cem Prostatectomias por via Transvesical em Porto Alegre

Archives of the Faculty of Veterinary Medicine UFRGS

··------.,- --CONSIDERAÇõES SóBRE CEM PROSTATECTOMIAS POR VIA TRANSVESICAL EM PORTO ALEGRE I - Introdução A builca das melhore~ soluções técni-cas para a Prostatectomia são contínuas e as dificuldades para atingir resultados perfeitos, são grandes. Isso se deve a vá-rios fatores derivados da idade avançada dos pacientes que a ela devem ser subme-tidos. Problemas pulmonares, cardiovas-culares e metabólicos são os mais fre-qüentes. Também patologias provenientes da obstrução urinária, infecção, insuficiência renal, são fatôres que conspiram contra as estatísticas da Prostatectomia. A busca de uma técnica que produza menor sangramento ou que possibilite um melhor contrôle dêsse sangramento no post-operatório tem sido uma constante, clesdc a primeira prostatcctomia até nos-sos dias. Assim, a cirurgia em dois tem-pos, o tamponamento da loja, o uso do Tubo de Marion, a pequena abertura da bexiga, a incisão ampla dêsse reservató-rio, a via pet'incal e a retropúbica de Mil-lin, a ressccção endoseôpica foram algu-mas das várias etapas da evolução da ci-rurgia da próstata. A p1·ot~tatectomia de Millin, foi um passo à frente, permitindo a perfeita vi-sualização da região operada, facilitando a hemostasia c não trazendo conseqüên-cias sobre a continência c a potência; gra-ças a is(~O teve rápida aceitação e difusão, sendo a preferida por grande número de urologistas. Oscar R. Pernigotti * Apenas o fato de necessitar de ins-trumental especial e de ser de difícil rea-lização no obeso e no indivíduo que já te-nha sofrido manobras cirúrgicas na região hipogástrica, mesma simples função su-prapúbica, e que nos levou a utilizar ou-tra técnica. Achamos que a prostatectomia pela Técnica de Millin é um método válido e que deva ser continuada pelos cirurgiões que com ela estão satisfeitos. A Ressecção Endoscópica da prósta-ta teve suas indicações excessivamente ampliadas em seus primeiros tempos. E' um bom método para extirpar próstatas pequenas. O principal problema está si-tuado no tempo necessário para ressecar uma próstata que, se prolongado além de uma hora, devido à absorção de água ao nível dos vasos prostáticos, traz conse-qüências que tornam a RE. de maior ris-co que a prostatectomia. Apenas os mais habilidosos e mais treinados com o méto-do, c que portanto, ressecam mais na me;-ma unidade de tempo, é que podem ope-rar próstatas maiores. No entanto, res-seccionistas altamente qualificados são relativamente raros. A prostatectomia transvesical, repre-~enta um ressurgimento da antiga técni-ca de Freyer, apenas que, abrindo ampla-mente a bexiga, permite perfeita vi-~malização da região do colo vesical e da maior parte da loja prostática, facilitan-11o a hemostasia. • Professor-Adjunto, Discipltna do Técnica Operatória o Cirurgia Expenmental - Departamento de Cmtrgia, FMPA/UFRG~>. 96 ANAIS DA FACULDADE DE MEDICINA DE PORTO ALEGRE O espaço para movimentação das mãos e instrumental é muito maior que no Millin, tornando mais fáceis as sutu-ras. A obesidade do paciente não é um fa-tor que influi tanto quanto no Millin. Os resultados são aproximadamente os mes-mos, daí ser válida a opção. É nossa opi-nião que a técnica transvesical é mais ci-rúrgica, permitindo a realização da pros-tatectomia em todos os casos, com ressec-çÃ.o do colo vesical e acesso direto a pro-blemas vesicais associados. Tem sido apresentadas muitas ma-neiras de realização da Técnica Transve-sical (reepitelização da loja, tipos de in-cisão, local de colocação da sonda, etc.) recebendo então, nomes diferentes sendo, porém, apenas variantes de uma mesma técnica. A prostatectomia é uma cirurgia re-lativamente fácil. No entanto, a carência de enferma-gem especializada pode modificar nega-tivamente as estatísticas, não só quanto à morbilidade, mas também quanto à mortalidade. Daí a necessidade de utili-zar alguns truques, a fim de obtermos bons resultados. Pretendemos, nesse trabalho, relatar exatamente como fazemos e quais os re-sultados que obtivemos. 11 - Casuística Baseamos nossas conclusões em cem casos consecutivos de prostatectomia transvesical, a maioria realizada no Hos-pital Erne..sto Dornelles. Muitos casos o-perados em outros hospitais de Porto A-legre, não puderam ser aproveitados por não possuírem, esses nosocômios, um ar-quivo médico bem organizado. A grande maioria de nos'.Sos pacien-tes foi revista no espaço de um ano mas alguns não puderam ser acompanhados por carecermos de organização de um sis-tema de «follow up>, principalmente de pacientes da Previdência Social. A idade de nossos pacientes oscilou entre 54 e 92 anos, sendo apenas dois, com menos de 55 anos e dezenove por cen-to (19%) com menos de 60 anos. A dé-cada na qual realizamos mais prostatecto-mias foi a de 65 a 75 anos, com 50~(, do total. <mADRO I - Distribuição por Idade Menos de 54 anos ........ 2 55 59 ••••••• * 17 60 6·1 ........ 15 65 69 ........ 28 (50%) 70 7'1 ........ 22 75 79 ........ 7 80 89 ........ 7 Mais de 90 anos o o o 00 I O O 2 O quadro clínico mais frequente va-ria nas séries de diversos autores e isso porque os critérios de indicação cirúrgica são diferente'3 e conseqüentemente, os re-sultados estatísticos também são diver-sos em função desse fator. Há cirurgiõe'3, cuja opinião é de que a prostatectomia deva ser realizada desde o surgimento dos primeiros sinais clíni-cos a fim de operar indivíduos em melho-res condicõeR físicas. Outros há que op-tam por aguardar a evolução da enfermi-dade e apenas indicam a cirurgia quando, e se surgem riscos de infecção urinária ou para a função renal, ou então, quando surjam sintomas que perturbem a vida social ou profiRsional cto paciente. Entre esses últimos, estamos nós, operando, por-tanto ,geralmente indivíctuos mais idosos. Habitualmente, não recusamos senão os casos nos quais cremo>R que outras en-tictades patológicas não permitirão Robre-vida, de molde a compensar o risco cir1Ír-gico ou que ampliem muito esRe risco. Na verdacle, esse problema, cle reali-zar ou não a cirurrria, e de quanclo rea1i-7.á-1a. é muito Rubietivo e depende princi-palmente da vivência e experiência cto ci-rurgião e cla filosofia pela qual encara a ativirlacle médica. Nos cem caRos operados, a Hipertro-fia da Próstata foi o reRultado anátomo-patológico em !58 casos, isolaclamente; em 23 casos, havia proRtatite crônica associa-ANAIS DA FACULDADE DE MEDICINA DE PORTO ALEGRE 9i da e, em 4 casos, adenocarcinoma. Em um caso tratava-se de adenocarcinoma. Hipertrofia da Próstata: . . . . . . . . . . 58 casos Hip. da Próstata + Prostatite: . . . . 23 casos Hip. da Próstata 1- Adcnocarcinoma: 4 casos AdHnocm·ei no ma: 1 easo Quanto ao pêso, variou de menos de 20 gramas a 140 gramas, conforme qua-dro a seguir: MenoR de 20 gr. . ......... 14 casos 21 a 30 gr. .......... 15 casos 31 a 40 gr. .......... 12 casos 41 a 60 gr. .......... 21 casos 61 a 80 gr. .......... 12 casos MaiA de 81 gr. . ......... 4 casos 111 - Pré-Operatório Consideramos da maior importância a revisão clínica completa do candidato à prostatectomia. Essa revisão deve ser feita nos dias que antecedem à cirurgia, de preferência já no hospital, dada a possibilidade de modificação rápida da situação clínica do paciente idoso. É grande a freqüência de problemas respiratórios e, quando necessário, a ci-rurgia deve ser postergada por algum tem-po a fim de que o paciente recupere o má-ximo possível de sua capacidade respira-tôria. O aparelho cardiovascular deve ser revisado, a fim de compensar as deficiên-cias existentes e para uma perfeita pro-gramação da anestesia. A anemia, quando existente, corrigi-da e as taxas metabólicas compensadas dentro do possível. Os pacientes que tenham retenção completa de urina ou retenção crônica com resíduo grande (e principalmente in-fectado) e os que tenham apresentado he-matúria, também devem ter a cirurgia postergada e permanecerem com sonda de demora durante alguns dias, a fim de permitir o desaparecimento ou redução do edema e congestão prostáticas, que são fatôres que favorecem o sangramento tran e post-operatório. Durante o período de revisão e espe-ra, o paciente deve ser solicitado a loco-mover-se, fazer exercícios e a permanecer o menor tempo possível no leito. Com esses cuidados pré-operatórios, que são da maior importância, a grande maioria dos pacientes é colocada em situa-ção de suportar a cirurgia da próstata, com grande chance de bom resultado. IV - Descrição da Técnica Operatória O posicionamento da paciente, do ci-rurgião e auxiliares é o habitual para as prostatectomias. 1 - Incisão Transversal da pele e sub-cutâneo a dois Traveses de dedo, acima do bordo superior do púbis com aproximadamente 15 cms. de comprimento. 2 - Botoeiras Transversais na apone-vrose do grande reto abdominal, de cada lado da linha média e a um través de dedo acima do bordo su-perior do púbis. Essas aberturas são prolongadas lateralmente com tesoura. 3 - Reparo dos bordos da aponevrose com pinças de Kocher, sendo libe-rada do músculo subjacente por dissecção com gases montados e na linha média, cranial e caudal, com tesoura. ,1 - Divulsão da linha média separando os músculos retos no sentido longi-tudinal. 5 - Colocação do afastador de Gosset, separando os músculos. 98 ANAIS DA FACULDADE DE MEDICINA DE PORTO ALEGRE ·---------··----6 Reparo da parede vesical com dois pontos transfixantes de cotegute seguida por abertura transversal da bexiga. Retirada de Gosset. 7 Fixação dos bordos da abertura ve-sical na aponevrose p o r alguns pontos separados ( 4 a 6 pontos). 8 - Contrabertura atravessando todos os planos, dois centímetros abaixo da incisão cutânea, na linha média e colocação do dreno de borracha. Esse dreno, que permanecerá no fim da cirurgia, serve para afasta-mento do bordo inferior da incisão, evitando o uso de afastadores, de Farabeuf que traumatisam o púbis. 9 Colocação do afastador de Millin ou similar. 10 O segundo auxiliar levanta a prós-tata empurrando-a para cima e cra-nealmente. 11 Colocação de um ponto de tração na prootata. 12 - Incisão com bisturi elétrico, circu-larmente, em tôrno do colo vesical até atingir o tecido postático. 13 - Clivagem da próstata, utilizando dedo e/ou tesoura. 14 - Secção de uretra com tesoura. 15 - Hemostasia da I o j a prostática (pontos em «X» no colo vesical e pinçamento com ligadura ou eletro-coagulação dos pontos :sangrantes). 16 - Colocação da sonda uretra!. Geral-mente, utilizamos sonda de Couve-Iaire no 20 ou 22 sendo o balão enchido proporcionalmente ao vo-lume da próstata, não fazendo no entanto, compressão demasiada so-bre as paredes da loja. 17 O dreno é colocado no espaço de Retzius e nos casos, nos quais de-sejamos fazer lavagem contínua, colocamos através da mesma con-trabertura, sonda de Nelaton plás-tica no 18. 18 - Fechamento da bexiga com sutura contínua de cotegute simples. São dados alguns pontos separado·s de reforço e aproximação sobre a su-tura anteriormente feita, também com cotegute simples. 19 - Instalação de equipo de sôro fisio lógico, ligado à sonda de Nelaton iniciando a lavagem contínua. 20 - Fechamento ela parede por planos. V - Cuidados Post·-Operatórios Post-operatório imediato Ao ser retirado da sala de cirurgia, deve ser verificado o bom funcionamento da ou das sondas, bem como deve ser ob-servado se a pressão arterial já está nor-malizada. O paciente em hipotensão com urina clara, pode, após a normalização da tensão apresentar hemorragia. f~ de todo interê:sse que isso se verifique com o ci-rurgião ainda presente, a fim de que as medidas corretivas sejam tomadas sem delongas. Na sala de recuperação, tôdas as me-didas de contrôle e preventivas devem ser tomadas e os cuidado·s com a sonda de-vem ser freqüentes. A inexistência, em nosso meio, de en-fermagem especializada e o fato que são muito poucos esses profissionais habilita-do·i a resolverem os problemas de drena-gem urinária nos levou a tomar uma sé-rie de medidas, que tornamos rotina, a fim de evitar ao máximo, o manuseio das sondas pelo pessoal de enfermagem. Assim, a lavagem contínua com sôro fisiológico que antes usávamos com certa parcimônia (principalmente nos casos de difícil contrôle do sangramento no trans-operatório) foi por nós progressivamente mais utilizada até tornar-se praticamen-te rotina. Inicialmente, utilizávamos a sonda, com três via·s, mas o pequeno cali-bre de luz dessas sondas, facilitando a obstrução nos levou ao uso de duas sono· das na prostatectomia. Assim, colocamos uma sonda de Ne-laton de plástico n" 16 ou 18, na bexiga, penetrando pela contrabertura feita para colocação dos drenos no espaço de Ret-zius. ANAIS DA FACULDADE DE MEDICINA DE PORTO ALEGRE 99 ----------------------Na uretra, colocamos sonda de Cou-velaire que, por ser semi-rígida permite aspiração de coágulos em caso de neces-sidade. Através da sonda hipogástrica faze-mos passar sôro fisiológico gôta a gôta I Sonda J S. uretra! uretra! e hipogãs Total trica (na média de 30 gôtas/minuto) aumentan- 8 a 12 dias 53 14 67 do ou diminuindo a velocidade de instila-ção conforme ditado pelo sangramento. 13 a 15 dias 8 2 10 A sonda uretra! é verificada com cer-ta frequência, mas não manuseada e mui-to menos •são feitas aspirações com serin-ga desnecessàriamente. Em casos de hematúria intensa, pode ser usado o sôro gelado e, finalmente o sô-ro fisiológico com nor-adrenalina. Em alguns casos de mau funciona-mento da sonda uretra!, invertemos as funções das sondas, fazendo penetrar o sôro pela uretra! e a drenagem pela hipo-gástrica, com bons resultados. A diminuição do sangramento leva à suspensão da lavagem contínua, ficando, no entanto, a sonda hipogástrica mais 24 horas, como medida de segurança. Ela é retirada na maioria dos casos, do 2'1 ao 5'' dia. O uso da sonda hipogástrica não trou-xe maios dificuldades ao fechamento da parede e não aumentou o tempo de hospi-talização. A drenagem do fletzius deve perma-necer, no mínimo, 5 dias. A retirada pr~~ coce dos drenos facilita a permanência de cavidade com secreção no espaço retro-púbico facilitando o aparecimento de os-teíte do púbis. A sonda uretra! é retirada dos 8 aos 1.2 dias, com urina clara, curativo seco e incisão cicatrizante (67 casos). Em 10 ca-sos, retiramos a :sonda dos 13 aos 15 dias (perfazendo 77% da casuística). A dificuldade de fechamento da in-cisão operatória, por problemas tróficos, foi o que motivou, na maioria dos casos, a maior permanência da sonda uretra!. Apenas em um caso deveu-se à neces--:-.;idade de tamponamento da loja, por san-gramento incontrolável. Como pudemos observar na casuísti-ca, os pacientes que usaram também son-da hipogástrica não tiveram, por êsse mo-tivo, aumentado o tempo de uso da sonda uretra!. Mais de 15 dias 15 casos 5 casos 20 A sonda uretra! teve que ser recolo-cada 15 vêzes por deiscência de sutura e 2 vêzes, por hemorragia tardia. Aqueles em que houver maior dificuldade de fecha-mento da parede pertenciam ao grupo de idade acima dos 70 anos, na proporção de 11 para 6, e apresentavam problemas de insuficiência renal com perturbações me-tabólicas, em sua maioria. O uso da sonda hipogástrica, rião trouxe acréscimo ao tempo médio de per-manência da sonda uretra!, nem tão pou-co ao fechamento ve:sical. VI- Complicações Post-Operatórias 1 2 São de três ordens: Cardiovasculares, respiratórias e metabólicas, conseqüência principal-mente da idade avançada d~stes pa-cientes e que são minimizadas pelo cuidadoso preparo pré-operatório. O enfarte de miocárdio nos 3<? e 13? dias de post-operatório, foram a cau-sa dos dois óbitos de nossa série, em pacientes com 92 e 81 anos de idade. As complicações infecciosas devidas diretamente à cirurgia são mais fre-qüentes. A epidimite manifestou-se em 10% de nossa casuística, desses, 7 em 10, tiveram que ter a sonda uretra! re-colocada. É, portanto, o catetetismo repetido, um fator que aumenta a probabilidade de epididimite. Em 9 casos, tivemos infecção de pa-rede com pequena supuração que drenou sem conseqüências, a não ser o aumento do tempo de hospitaliza-ção, 1:10 ANAIS DA FACULDADE DE MEDICINA DE PORTO ALEGRE Osteíte do púbis em 2 casos e uretri-te purulenta em um caso, foram as outras complicações inflamatórias. Injccçiío de parede -- . . . . . . . . . . . . . . . . !l Ostcíte pubiana - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3 - Sangramento post-operatório É a mais temida das complicações. Normalmente o sangramento é rela-tivamente grande nas primeiras 48 horas, a urina torna-se rosada nas seguintes 48 horas, e nulo nos dias subseqüentes, porém, sem trazer pro-blemas que perturbem o estado ge-ral do paciente e não requerendo transfusão sanguínea. Êsse quadro representa a média da evolução post-operatória da maioria dos pacientes de prostatectomia. Apresenta no entanto, algumas va-riações para mais ou para menos que, no entanto, não trouxeram mai-or repercussão ou modificação no resultado global da ca~mística. No post-operatório imediato manifes-tou-se 22 vêzes sendo controlada pelo uso da sonda hipogástrica e lavagem contínua com sôro fisiológico gelaclo (acrescenta-mos a êste, um caso que o sangramento trans-operatório necessitou tamponamen-to da loja). Nos dias seguintes, tivemos apenas um caso de sangramento que foi controla-do com uso de sôro fisiológico com nor-adrenalina. Em 2 casos tivemos hemorragia tar-dia sendo que um caso necessitou tampo-namento da loja e outro evacuação dos co-águlos por abertura vesical e recolocação da sonda por mais alguns dias. V 1/ - Resultados No conjunto de nossa casuística, ti-vemos 2% de mortalidade. A incontinência manifestou-se três vêzes, sendo duas passageira-s e uma defi-nitiva, em paciente que havia sofrido am-putação do reto um ano antes. Em um caso manifestou-se distíria que necessitou ressecção endoscópica do colo vesical fibrosaclo, e em três c~'.sos es-tenose uretra! que necessitou dilatação. 100 c·nsos - . Rt~sulhulos Bons --- 93 I Ne~essitnm R E. ---· I I Incontinência Definitiva --- .......... . I t I Mortes 2 I I I 1 [•;stenose de uretra :l I i A mortalidade de 2o/r em um grupo de pacientes com idade avançada e mui-tos problemas associados demonstra a relativa segurança da prostatectomia que pode ser considerada uma cirurgia de pe-queno risco desde que seguidos a risca to-dos os detalhes tPcnicos pré, trans e post-opera tórios. Sumário Relata o A. sua expenencia pes-soal em 100 casos consE'cutivos de pros-tatectomia transvesical reportando-se às dificuldades dos cuidados post-operató-rios por deficiências dos serviços auxilia-res e justificando o uso de duas sondas para lavagem contínua. 

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