Barros, Fabio

Portuguese

Archives of the Faculty of Veterinary Medicine UFRGS

Lesão destructiva da meduIla num ferimento por armade fogo. Syndrome lombarpeloP:rof. FABIO BARROSCafhedratico de PhysiologiaNo dia 2 de Fevereiro do anno corrente,l'ecolheu-se á enfermaria de segunda clas-se do Hospital de Misericordia, um rapazde 17 annos de edade, branco, natural des-te Estado, arrastando uma paralysia com-pleta dos membros inferiores.Narra em duas palavras a sua historia.Vinha do municipio de Taquary onde nas-ceu e reside. Vivia ahi como caixeiro deuma venda,na campanha.Certo domingo, dois mezes antes, estan-do á porta da casa, recostado a um doshumbraes, foi alvejado por um tiro de re-volver que contra elle disparára um indi-viduo .que, a poucos metros, sob um gal-pão, conversava num grupo.Sentiu-se attingido, tombando por terra.O projectil alcançára-Ihe o braço direito,atravessando-o, indo alojar-se no thOl'ax.Soccorrido, pensara-o ligeiramente um'medico do lugar. A ferida eicatrizara ra-pidamente, sem que surgisse qualquer com-plicação a mais da paralysia, ainda persis-tente, e que lhe tolhera as pernas no actodo ferimento.Pelo exame verificamos que a bala pe-netrára no terço medio, face externa dobraço direito de cima para baixo e de fórapara dentro, insinuando-se no sexto espa-ço intercostal direito, sem que se pudesseverificar seu ulterior trajecto; paralysiacompleta e total dos membros cruraes ~ ar-reflexia absoluta. Perturbadas as funcçõesesphyncterianas com retenção de urinasque regorgitavam da bexiga, alteradas, fran-camente alcalinas e turvas, e constipaçãorebelde. Completa impotencia genital. Asensibilidade, sob todas as suas formas, abo-lida, seguindo o typo segmentario, e per-feitamente delimitada por uma linha que,na face anterior, unia as duas espinhasiliacas anteriores e superiores, incurvando-se seguindo uma linha de concavidade su-perior acompanhando a arcada de Pou-part, e continuava na face posterior ligando,por um traço quasi horizontal aquelles re-saltos osseos. Acima dessa zona de anes-thesia, que envolvia todas as partes subja-centes, uma faixa completa, de hyperes-thesia, larga de Um dedo, se superpunha.Além disso eschara de decnbitus, na re-gião glutea.o pàciente nunca soffreu dores, nemtampouco as padecia na occasião de reco-lher-se ao hospitaLFóra das zonas assignaladas nenhumaperturbação motora ou sensitiva. Forçasconservadas nos membros indemnes. Au-sencia de quaesquer outros disturbios dasllormas physiologicas, a não ser uma ligei-ra bronchite que informa ser de data re-cente.Sensorio integro.Era evidente que o projectil seg'uira ru-mo da medulla) determinando uma lesãodestructiva do eixo nervoso, a uma alturaqlW as perturbações sensitivas indicavamcoincidir com o segmento lombar superior,em correspondencia, portanto, com o corpoda decima segunda vertebra dorsal.Assentei, pois, o diagnostico de secçãoda mednlla lombar na zona limitada pelosplanos de emergencia dos dois primeirospares correspondentes, com prognostico fa-tal, e absoluta contraindicação operatoria.Essa interpretação clinica do caso mere-ceu ser controvertida, e foram lembradasoutras hypotheses: compressão por hema-toma ou pelo proprio projectil) alojado, con-jecturalmente. no estojo rachidiano; fra-ctura vertebral com insinuação de esqui-rolas na substancia nervosa medullar, etc.O exame l'adioscopico, porém, revelavaintegridade da columna vertebral, já depresumir pela falta de qualquer signal ex-terior de fractura, pacientemente pesqui-zado. A pressão, mesmo foete, em toda aextensã.o do esqueleto da espinha, não des·pertava dor.Apezar da formal contraindicação ope-ratoria, com que aliás estiveram de accor-do os professores drs. Sarmento Leite eSerapião Mariante, e o distincto colleg'a dI'.Flores Soares, visto nada já se poder es-perar em proveito do paciente, a interven-ção foi pratieada para resalva de futurasresponsabilidades de ordem medico-Iegaes)e uma vez que as excellentes condiçõesgeraes do doente permitiam leval-a a cabosem inconveniente.6--Oom effeito, tudo sll('.cedeu como fôraprevisto e o operado tolerou perfeitamentea anesthesia chloroformica, não se rese11-tindo do choque operatorio. Sómente o re-sultado, para o diagnostico foi, por assimdizer, nuIlo. Feita a Iaminectomia em tresvertebras successivas, na zona em que sepresumia a lesão, tudo estava, apparente-mente normal: envolucros memingeanoscom o aspecto habitual, perfeita continui-dade do fuso medullar; nem signaes de fra-dura, nem de hemorragia. A bala não foiencontrada. Aliás) por informação de occa-sião) vim a saber que a repetição do exa-me radioscopico, fizera vel-a na espessurada massa muscular do hemithorax esquerdo.Sem embargo mantive a hypothese dia-gnostica de lesão destructiva da medullalombar, nem creio que se pudesse suscitarduvidas quanto á sede topographica dalesão.Como é sabido, tres ordens de elemen-tos subsidiam a localisação em altura dosferimentos do eixo nervoso: a) os signae.'Jexteriores da lesão inicial (fractura, luxa~ção, desvios, gibosidades), facilmente per-ceptíveis, quando existem, maiormente es-clarecidos pelo exame radiologico, valendo-nos as regras de Chipanet e Sicand; b) adistribuição das pm'alysias motoras e sen-sitivas; c) o estado dos reflexos, questãoainda hoje litigiosa, embrulhada em largascontroversias, não consentindo) por em-quanto, affirmações definitivas e conclu-dentes.No caso, porém, do nosso paciente, assug'gestões dos disturbios sensitivos, parece-nos) não davam ensanchas a duvida. (fig.1 e 2).Restaria a discutir a disposição segmen-taria das perturbações sensitivo-motoras.Com effeito tem-se debatido a questão desaber se a localisação medullar obedece,na exteriorisação somatica dos signaes sen-sitivo-paralyticos, á distribuição por se-gmentos ou à radicular: Van Gehuchtencontra Dejerine.Tal divergenda é antes apparente quereal. Segundo Grasset, ambas as hypothe-------b·Fig', :2Não havia, pois, duvidas, que no casopresente a lesão assentava na primeiraporção da meduIla lombar, e Ja se começamesmo a vislumbrar a natureza do pro-cesso que não podia ser uma simples. per-ses são verificaveis na sua parte positiva,affirmativa. Ha razões clinicas sufficiente-mente comprovadas que autorisam esteterceiro ponto de vista) o que harmonisa como sabido a respeito da séde medullar doscentros radiculares e dos centros segmen-tarios: os primeiros, se encontram, fóra deduvida, nos cornos anteriores, á entradadas raizes correspondentes, constituindo,no parecer de Sano, centros especiaes paracada musculo; os segundos, (centros se-gmentarios) se agrupam, tambem, nos cor~nos anteriores. Ahi, e nos grupos postero-lateraes respectivos, affirma Vau Gehuchten.Comparem-se os signaes fornecidos pelonosso paciente com o quadro offerecido porvarios autores como representativo do syn~drome lombar.Synptomas motoresParalYl'ia to-tal de todos osmusculos daextremidadeinferior, inclu-sive o psoas.Symptomas sensitivosAnesthesia de to-da a extremidade in-ferior, a d i a n t e eatraz, abaixo da apo-physe espinhosa daquinta ver t e b r alombar na parte pos-terior, e da espinhailiaca anterior e su-perior e do ligamen-to de Poupart,adian-te.Reflexo rotulíanoconservado ou exa-gerado: ausente (~)na destruição t?'ans-versal total da me-dulla. Ausencia doreflexo cremasteri-no. Reflexo do ten-dão de Achyles au-gmentado ou mlf~en­te.7turbação compressiva, por processo de vi-sinhança ou contiguidade, mas uma dete-rioração intima e extensa da substancianervosa. Como, explicar de faeto, a arre-fle:x;ia completa sem admittir que os pro-prios centros desses reflexos tivessem sídoaniquilados?Uma simples interrupção do arcoreflexo cortico-peripherico, entre a zonamotora superior e o eleutero-neuronio mo-tor, seria compativel com a persistencia,mais ainda com a exacerbação do reflexorotuliano; não porém com o seu desappa-recimento.Esta eircumstancia, deve fazer pensarque o proprio dsutero-neuronio tenha sidoattingido em cheio, e fosse como não exis-tente. Physiologicamente houve mais queum processo pathologico interessando, pou-co ou muito o eixo meelullar, houve mortede 11m certo numero de funcções só expli-caveI pela destruição dos argãos a el1asprepostos.A penetração de um pl'ojectil no canalrachideano não nos levará logo a concluirpela existencia de uma lesão destructivaampla ela medulla,Pode succeder simples contusão, ou ain-da, tendo assaz diminuido a força viva doprojectil, alojar-se-á este no interior dacaixa ossea e ahi permanecerá, como corpoextranho, comprimindo o orgão. Tudo de-pende, assim, dos signaes somaticos conse-cutivos. (V. Dt~jerine-1nalad'ies de la rnoelleepiniere).«Dans les cas de broiement total de lamoeIle, la paralysie est flasque avec abo-lition des reflexes; si au contraire, il y acompression simple, on peut observeI' dansles membres paral,rsés de soubresauts, desc01ltracturefil; les reflexes sont exagérés,il y a du c10nisme elu pied.»«La sensibilité prése:ate des troubles va-ria bles. La section totale de la 'lIwelle en-trawe pour toute la region sous-jacentf~tne anesthesie complete, tatale, pour tousles modes de sensibilité, s~Lperficielle et pro-{onde... Le plus souvent la sensibilité sub-jective est abolie. Le malade n'accuse au---8--cnne douleur, aucune sensatíon pénibledans les membres paralysés: ceux-ci n'exis-tent pas pour lui» (Dejerine. op. cit.)Via de regra as simples contusões me-duIlares, sem solução de continuidade noselementos de org'ão, se apresentam com umconjuncto symptomatico alg'o differente.A sensibilídade mostrar-se-á atenuada, (ha-verá uma hypoethesia), mais frequentemen-te desdobrada, raramente de todo abolida.Phenomenos de anesthesia dolorosa appa-recem, sensações subjectivas diversas vêmá luz.E' de assignalar que o syndrome sensi-tivo motor se estabeleceu desde logo emtoda a sua extensão, completo, definitivo.Dois mezes apóg era o que foi de inicio, oque significa que o processo desde logoalcançou o maximo de acção. Impossívelportanto pensar numa compressão lenta,gradual. Tal fosse a natureza da affecção,devia, em todo caso, assumir a forma su-bita, exabruta, hyper-aguda.O exame clinico e o radioscopico depu-nham inapelavelmente contra a fracturaou a luxação da espinha, aliás os signaesdahi resultantes soem ser unilateraes. Nes-te sentido escreve Oppenheim;«Die nach Schuss -und StichverIetzun-gen der Wil'belstiule bzw. des Rücken-marks a u f t r e t e nd e n Krankeitserschei-nugen, .... decken sich in vielen Punktenmit den im vorstehenden Kaptel geschiI-derten Folgeszustanden der Fraktur undLuxation mit dem Uenterschied dass essich in der Regel hier um partielle, unilate-'rale ]Ia'rksbeschadigung handelt. 80 kommtes dass die Brown-8equardschen Lahm~lng(s. dJ hier ein gros/Je Rolle spillt.»Poder-se-ia tambem incriminar um ex-travasamento sanguineo, e subsequente for~mação de um hemato-rachis, como respon-savel no su(~cesso pathologico, Mas aindaaqui valem os argumentos negativos jáexpendidos a respeito da compressão.Esquirolas resultantes do trauma verte-bral, insinuando-se na substancia medul-lar difficiImente abrangeriam zona bastan-te larga para justificar o quadro clinicoestudado.Outras hypotheses que se podiam formu~lar não merecem ser estudadas: excIuem-nas apropria historia do doente.Em resumo, parecia-nos bem amparadoo nosso diagnostico de lesão destructiva.completa da medulla.Deu-nos razão a autopsia. O segmentosuperior da meduIIa lombar encontrava-sedestruido na altura de alguns milímetros.Apenas na parte posterior uma estreita edelgada fita de substancia nervosa estabe-lecia a continuidade do orgão.Cumpre assignalar o bizarro trajecto doprojectil: ao envez de seguir directamentepara o rachis, operou um desvio pela par-te anterior do thorax, seguindo-lhe a curva-tura. Penetrou no corpo da II vertebralombar, pelo lado esquerdo, perfurando-o defóra para dentro, destruiu a medulIa nessaaltura, e foi bater de encontro a paredeinterna do corpo vertebral, do lado direito,determinando uma apreciavel mossa, e, re-cuando, refez o mesmo trajecto em sentidoinverso, indo alojar-se na massa musculardo hemitorax esquerdo, afastado da co-lumna, olhando-a pela extremidade de pe-netração.

Lesão destructiva da medulla nem ferimento por arma de fogo. Syndrome lombar

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