de Barros, Fabio

Portuguese

Em Questao

Sobre um caso de poliomyelite anterior aguda do adulto

Archives of the Faculty of Veterinary Medicine UFRGS

Sobre unl caso de poliomyelite anterior aguda do adulto(NOTAS DE UMA AULA)peloProl". FABIO DE BARROSCathedratico de PhysiologiaN ovi veterib:ns non op-ponendi, sed, quoad fierilJotest, perpetuo jungen-(li foeclere.BAGUVI.Senhores, o nosso doente 1) é interes-sante por si mesmo. Além disso, porém, per-mitir-nos-a confrontarmos entre si variosgrupos nosographicos que, embora differen,.tes, mantêm caracteres clinicos c9mmunspor onde é facil confundil-os.Comecemos por historiar a molestiaque o trouxe ao hospital.Quanto a informes anteriores, nada depositivo pudemos colligir, como testemu-nhastes, em repeetidos interrogatorios.Do caso actual, sabemos que começoupor disturbios digestivos. Vae para ummez, narra o paciente, que conta 58 annosde edade, após uma pequena refeição(queijo e vinho), sentiu-se mal, com dese-jos de vomitar. Recorreu a um medico,possivelmente um curandeiro, que lheaconselhou um purgativo. Não obteve me·lhoras. No dia immediato e nos subse·(') XV enfermaria, leito n,Q 13quentes teve febre. Logo após notou certafraqueza nas pernas, mais accentuadas nascoxas. Essa fraqueza augmentou rapida-mente, os membros inferiores tornaram-seimpotentes, e, em menos de uma semana,a paralysia era completa, não conseguindoelle sahir do leito, nem manter-se em pée menos ainda caminhar. A paralysia, e111.marcha progressiva ascendente, invadio otronco e depois os membros superiores,localisando-se particularmente nas mãos,sendo impossivel a prehensão dos objectos.Não teve retenção de urinas nem dosproductos alvinos.No momento actual, mantem-se a para-plegia flacida, com atrophia em massados musculos das pernas e coxas, O pacienteconsegue a flexão muito incompleta dossegmentos do membro inferior,Persiste a paralysia dos musculos dotronco, impossibilitando-o de assentar-sena cama. Os braços movem-se livremente,mas a força das mãos é reduzidissima.O estado de emaciação e de atrophia mus-cular é muito accentuado, com diminuiçãodo tonus.--114--Existe, como podeis verificar, aboliçãocompleta da reflectividade superficial eprofunda. Não se encontra o signal deBabinsky em nenhuma de suas variantes.Verificam-se ligeiras perturbações dasensibilidade dos membros cruraes e naparte inferior do tronco, consistindo numretardamento da percepção das sensações,em zonas nitidamente metamericas, maisapreciaveis nos dominios de C6, 81 e 82.Não existem perturbações dos reservato-rios. O doente não accusa dores exponta-neas ou provocadas. Nunca as teve.Julgando por uma primeira impressão,e sem precizar por emquanto um diagnosticoclinico ou de localisação, temos diantE:de nossos olhos, um caso de paralysia as·cendente, acompanhada de atrophias, demarcha aguda,e que mostra tendencias aceder, a ajuizar pelo movimento dos braçose pela possibilidade de flexão, embora limi-tada, e sómente no plano do leito, dossegmentos dos membros inferiores.Como classificar o nosso doente?Grasset, 1) em suas admiraveis liçõesde clínica medica, estudando dois casos deevolução semelhante ao nosso, chamou-os,de paralysie ascenelante à retrocession.tendo, apenas, em vista resumir os cara-cteres clinicos sem nada prejulgar sobre anatureza nem sobre a localisação da moles-tia. E' uma maneira commoda, confessa-oo grande professor, de fugir, de momento,aos embaraços de um diagnostico definitivo.A clínica, todavia, não se satisfaz comtão pouco. Um diagnostico deve ser, sempre,o ponto de partida, para indicações thera·peuticas, e, a menos que a designação pro-posta, a titulo provisorio, já se vê, pelo pre-claro mestre, não corresponda a um grupode syntomas capazes de definir a natureza ea sede do mal, ella não passaria de um sim-ples nome sem verdadeira utilidade pra·tica.Ora, tres grupos nosologicos distinctosse apresentam, na clinica, com os cara·cteres de uma paralysia ascendente passi-(1) Grasset, Leçolls de clinique meqicalê, 1916vel de retrogradação e cujos typos funda·mentaes são a paralysia atrophica ela in·tancia, tephro ou poliomyelite anterior agu-ela intantil, ele Duchenem, as paralysias ge·raes espinhaes ele maTcha rapida e cura-veis de Landouzy e Dejerine e, finalmente, aparalysia ascenelnte aguela, ou molestia deLANDRY. Em todos esses grupos registram-setypos superagudos, agudos e subagudos. Mes·mo na paralysia de LANDRY que apresenta,ordinariamente, evolução rapida e fatal,assignalam-se casos de evolução mais de·morada (observações de Martineau eTroisier e especialmente a observação deCornil e Lépine, em que a molestia pro·longou-se de março de 1874 a janeiro de1875) e mesmo, posto que rarissimamente,de cura.A paralysia atrophica ela intancia, tãobem estudada por Duchene (filho) e porLaborde em suas theses, é uma myelitesystematica dos cornos anteriores da me·dulla. E' uma J)oliomyelite anterior ag1Lela,conforme ficou definitivamente estabele-cido pelos trabalhos de Vulpian, Charcote Joffroy.Duch.ene (de. Boulogne)· !verificou,porém, em casos bem documentados, que :1molestia não era exclusiva da infancia.Outros observadores entre elles Laveran,referem casos clinicamente comprovados deparalysia atrophica aguda no adulto. Asdifferenças, segundo a edade, são nuanças,e residem sobretudo na evolução mais lentada molestia quando accommette o adulto.O periodo de fastigio, neste caso, é maislongo, a marcha retrograda mais tarda, eno periodo progressivo a invasão paraly·tica e atrophica é mais dissociada, as dif-ferentes partes do corpo são tomadas suc-cessivamente.Estabelecida a identidade clínica damolestia no homem e na creança, por Du-chene, Charcot a confirmou com a primeiranecropsia feita por seu interno Gombault.Assim constituiu-se o grupo das para·lysias espinhaes do adulto, caracterisada,como a paralysia aguda, com atrophias, demarcha ascendente, que retrocede em pou---115--co tempo, para, localizar-se, definitiva-mente, num grupo de musculos ou, maiscommumente, num membro ou nos doismembros homologos, affectando, a maisdas vezes, a fárma paraplegica. Sob o pontode vista anatomico, assignala-o a lesãoatrophica das cellulas dos cornos anterioresda medulla.No segundo grupo, a que nos referi-mos, o das paralys'ias geraes eS1Jinhaes delnarcha ralJicla, c1lraveis, de Landouzy eDejerine, a cura é completa. E' o que o dis-tingue do grupo anterior. NaquellE~ a retro-cessão é parcial. Restam, sempre, paraly-sias mais ou menos extensas, que se fixamnum membro, num segmento de membro ounum grupo muscular, com a aggravante, nacreança, de attingir elementos ainda emdesenvolvimento, que conservam, d'ahi pordiante, o typo infantil.A paralysia de Landouzy - Dejerinenão é outra, pois, senão a paralysiageral eS1Jinhal anterior sub-aguda, descriptapor Duchene que assim. lhe resume os ca-racteres (Grasset (1).1.0 - Enfraquecimento e abolição pro-gressiva dos movimentos voluntarios, co-lhendo, de ordinario, os membros infe-riores, primitivamente, generalizando-se emseguida; 2.° perda ou diminuição, desde ini-cio, da contractilidade muscular, nos mus-culos paralysados; .0 atrophia, em massa,dos musculos paralysados; 4.° integridadeda sensibilidade e dos esphincteres; 5.° acurabilidade completa.Salvo o caracter de curabilidade, quenão podemos affirmar, antecipadamente, nonosso doente, o seu caso tanto se enquadraneste, como no grupo anterior, visto que acurabilidade é o elemento differencial entreambos.Sob o ponto de vista da localisação,tudo leva a crer que, neste paciente, setrate de uma localisação central, nosnucleos cellulares dos cornos anteriores.Nem sempre, todavia, é facil dicernir,em casos desta natureza, a sede da lesão,1) GRASSET - op. citosi periphisica ou nuclear. Em uma palavra,em grande numero de casos é difficil, nou-tros impossivel, firmar o diagnostico dif-ferencial entre uma polynevrite e umapoliomilite anterior. Em verdade, o pro-fessor Raymond, em suas memoraveis li-ções da Salpetriére, estabelece certo nu-mero de caracteres differenciadores des-ses dois grupos nosologicos, sem contar ostypos de associações morbidas, de que nosdão exemplo os casos referidos por Gras-set, Lépine, Mossé e Dastarac. 1). Essadistincção. assenta sobre a maneira de seiniciar e de evoluir a molestia, sobre amarcha e distribuição das atrophias, sobreo estado dos reflexos e da sensibilidade,sobre a existencia ou não de disturbios naesphera da innervenção encephalica, etc.Levando, pois, em conta taes signaes, ocaso do nosso doente parece que se pádeclassificar como tendo, por sub-tracto ana-tomico uma lesão das cellulas dos cornosanteriores.Mas, dado que seja asshn, em qual dosdois grupos já referidos, devemos inclui-lo '?Olhemos o problema um pouco mais deperto.Conforme com a opinião dos autoresque melhor os estudaram e que, por assimdizer, os introduziram, como individualida-des clinicas, nos quadros nosographicos,esses dois grupos de paralysias ascendentesseriam, anatomicamente, myllites cinzentasanteriores.As observações, acompanhadas de au-topsia, de casos de paralysia de Landryvieram, porém, modificar esse ponto devista. Os estudos de Kiener, de Vulpian, doproprio Landuzy, de Hayem, de Déjerinee Goltz, foram negativos quanto a lesõesmedullares. Renovando suas pesquizas, em1879, Dijerine encontrou em dois casos, aolado da integridade medullar, alterações denevrite radicular. E posto que este mes-tre da nenrologia não ousasse se pronun-ciar decididamente pela nevrite primitivaDielllafog - Pathologie interne, III. - Verigualmente, a esse respeito, H, OPPENHEIl\I, Leltr-bllCh der Nevenkrallkeiten,---116---como lesão anatomica da molestia de Lan-dry, os trabalhos posteriores de Pitres eVaillard, de Mme. Dijerine, de Eirsenlohrde Leydn firmaram definitivamente essaopinião.Foi o bastante para que se fizesse arevisão das idéas referentes ás antigasobservações de Duchene e de Loudouzy-De-jerine, e com o apparecimento e o estudode casos mais recentes se opperasse, pordizer assim, um movimento centrifujo.Este ultimo autor publicou em 1890, umtrabalho sobre o assumpto, com este ti-tulo: "De la nature peripherique de cer-taines amyotrophies dictes spinales aiguiésde l'adulte." Rauzier, resume desta fórmaa discussão 1): "Pour la plupart des au-teurs aujourd'hui (Pitres et Vaillard,LeydeIl, Klumpke, Dejexine), la paralysiespinal subaigué de Duchenne ne seraitautre chose qu'une varieté de polynévritegéne:raisée, de nature toxique ou infec-cieuse, dans laquelle la lesion des troncsnerveux serait, á une periode plus oumoins avancée, susceptible de se propagerà la moelle."Assim, pois, para taes autores, a lesãoprimitiva, é de natureza nevritica.As lesões centraes, quando existem,são consecutivas.Como conciliar essas opiniões extre-mistas? Será o caso de considerar como deorigem peripherica, todas as observaçõestidas, desde Duchenne, como dependentesde myelites? Ha alguma cousa que valemais que simples opiniões, resultantes decontroversias doutrinarias: são os factos. Eas observações de Hallopeau, de Gombault,de Schultz, de Risler, que encontraram emcasos de paralysia espinhal do adulto, le-sões medullares, mantem-se intactas: Blocqe Marinesco reclamam a lesão espinhal, aomenos para um certo numero de casos, e,eSte ultimo expõe as suas razões numa,publicação a que deu este titulo: "De lanature centrale, de la paralysie spinaleaigue de l'adulte."GRASSE'l' ET RAUZIER - Traité de" maladies dusysteme nerveux. T. LNão é, aliás, sómente, em relação aosdois grupos mencionados que divergem osauctores, fundados em observações authen-ticas. Tambem, em relação á molestiade Landry, como refere Grasset, que abor-da o problema com grande superiori-dade de vistas e de critica, a séde da lesãovaria com os observadores. Reinhard,Eisenlohr, Schulz e Schultze, ent.~contra­ram lesões medullares; Hoffmann e Cen-tanni, uma meningo-myelite diffusa; Im-mermann uma poliomyelite tuberculosa;Achard e Guinon, uma myelite diffusaaguda de origem peri-vascular e lesões damesma natureza nos nervos e nas fitasopticas; Klebs numerosos focos de throm-bose nas arterias dos cornos anteriores;Sinkler, uma myelite cervical transver-sa. (1.Por tudo isso, conclue o notavel pro-fessor de Montpellier: "Il y a donc, pour-tous ces cas, des e:xemples authentiques demyélites, mais ces faits dans lesquels on i1trouvé des myélites ne détrouisent pas plusles faits de névrite, que les faits de né-vrite ne détruisent les faits de myélite."Accrescentemos que a physiologia jus-tifica, de certa maneira, a multiplicidadede sedes das lesões. E' conhecida desdeWaller e seus successores a intima soli-dariedade que liga, entre si, os elementosconstitutivos do neuronio. Uma lesão nacontinuidade da fibra nervosa, não sómentedetermina a degeneração immediata dosegmento peripherico separado do centronucleifero, mas repercute secundariamente,dentro de um prazo variavel, sobre o corpocellular.Essa repercussão é mais ou menosgrave.A alteração cellular póde limitar-se aosimples phenomeno de chromolyse, maisou menos duradoura, com regeneraçãosubsequente completa da cellula e da pro-pria fibra. Noutros casos a transformaçãoé mais profunda, e além da dissolução dosblocos· de chromatina, verifica-se a migra.1) Grasset, op. cito---117---ção peripherica do nucleo, e o seu desappa-recimento, com a regressão atrophica irre-mediavel do centro nucleifero e dos ele-mentos que lhe estão apensos. A intensi-dade da lesão central depende da intensi-dade e duração do traumatismo periphericoe tambem do systema de nervos atacados.Assim, a simples secção das fibras laryngeasdo pneumogastrico determina a atrophia in-directa consecutiva do nucleo dorsal dobulbo. Tal é ainda o caso para as fibras dofeixe rubro-espinhal, do feixe vestibulo-espinhal, as dos pedunculos cerebelosos me-dios e para as fibras reticulo-espinhaes (1.Não é, pois, para extranhar que, segundoos casos, a necropsia revele a multiplicidad\3de sedes das lesões.Nos casos que evoluem rapidamentepara a cura ou para a morte, se a lesãofoi primitivamente pripherica, é naturalque se não encontrem lesões centraes, ouporque o disturbio cellular, leve, não hajacompromettido a vitalidade do centro nucle-ifero, limitado á simples chromolyse, ouporque, dada a rapidez do exito lethal,nos casos agudos, e mais ainda nos super-agudos, não haja decorrido o tempo neces-sario para a repercussão cellular do pro-cesso degenerativo.No caso actual, que vae evoluindo sobfórma menos rapida, .não nos parece dif-ficil o diagnostico de sede.Trata-se evidentemente de uma mye-lite cinzenta systematisada aos cornos ante-riores da medulla, de uma tephro ou polio-myelite anterior aguda do adulto, mo-lestia cuja existencia, apezar da sua rarida-de, ficou definitivamente estabelecida porDuchenne: "J'ai cru longtemps, que la sym-ptomatologie de la paralysie atrophique del'enfance ne se rencontrait pas chezl'adulte; mais ayant .<mservé quelquefoischez celui-cicette même symptomatologie,j'en ai conclu natureellement que la para-lysie devait étre produit par la même lésionV. VAN GEUCHTEN, Anatomie du systeme nel'-veux de l'homme; MINGAZINI, Anatomia cliniea deicentri nervosi.anatomique. Cette consideration m'a doneengage à la designer sous le non de: para-lysie spinale antérieur aigue de l'adulte,ou par atrophie des cellules anterieurs."Nem sempre, porém, repito, é facil adistincção. Por isso, (é)m certos casos pelomenos, seria preferivel, para não anteci-par um julgamento, formular o diagnos-tico de sede em limites menos restrietos,contentando-nos em classificaI-os comoZJoline~tronites anteriores. Com effeito, polio-myelites anteriores, ou polynevrites, a le-são é sempre do deutero-neuronio motor,accommettido, primitivamente, ora no cor-po cellular, ora no seu prolongamento prin-cipal. Desta maneira, a molestia se cara-cterisa como consequencia da lesão do sys-tema medullar-pesipherico, sem traçar to-davia, limites absolutos á extensão do pro-cesso morbido, cuja tendencia, como aca-bamos de ver, é generalizar-se aos varioselementos do neuronio, que constituem umaunidade trophica e pathologica incontesta-vel, vivendo em mutua e estreita indepen..dencia uns das outras.De resto, a quetsão da sede exata daslesões, tem, nos tempos actuaes, uma im-portancia muito menor do que nos temposem que se exigia do clinico que pensasseanat01nicamente. E" exactamente, autori-sado por essa liberdade maior de raciocí-nio clinico que Pierre Marie defende aanalogia entre as paralysias infantis espi-nhaes e cerebraes, attendendo que ambasderivam uma mesma causa infecciosa,que se loealisa ora no cerebro, ora na me-dulla.Ha ainda poucos dias, tive opportu-nidade de apresentar-vos um paraplegi-co, com todos os elementos de um syn-drome de localisação dorsal inferior.Levantei- então a hypothese de tratar-sede uma myelite transversa syphilitica. Maso diagnostico da natureza da molestia e,consequentemente o tratamento racionalficaram suspensos, até que o exame de i-quido rachidiano revelando a infecçãoluetica (Wassermann positivo + + + ),abriu o caminho ás indicações therapeuti----118---caso Foi instituido, de accordo com a natu-reza da molestia, o tratamento especifico,e as melhoras não se fizeram esperar.A conclusão que, ainda uma vez, deve-mos tirar desses factos, é que ha, em clí-nica, a necessidade de evitar os extremosdas controveersias doutrinarias, se quere-mos, de alguma fórma, ser uteis aosdoentes. Cada caso merece uma interpre-tação propria, posto de parte, a cabeceirado enfermo, o espirito de systema ou dedoutrina. O dogmatismo scientifico, é opeior dos dogmatismos, o que mais com-...mumente conduz a erros, tanto mais irre-paraveis, quanto, nelles, periclitam vidasque se nos entregam confiantes.E' a profunda licção que resalta da sa·bedoria de J. B. Vico, nestas palavras quevivem ha dois seculos: Inre medica, qui recteper theses pergunt 1nagis contendunt necorrum]Jantur systenwtd, q~tant ut sanen-tur illgroti. In vita agenda, qua1n SillpelJeccant, qui eam ]Jer the1nata institue-1'1lnt 1" 1).1) J. B. Vico-De antiqulssima italorum sapientia•

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