A hepatectomia direita ampliada é indicada para tratar tumores localizados no fígado direito e que se estendem ao segmento IV do fígado esquerdo, incluindo ou não a ressecção do segmento I (lobo caudado). Ocasionalmente, esses tumores são muito grandes e alcançam a fissura umbilical e podem envolver o ducto hepático esquerdo e / ou a confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo. Relatamos o caso de uma paciente com uma metástase hepática de câncer colorretal localizada no lado direito do fígado e envolvendo também os segmentos IV e I e o ducto hepático esquerdo submetida a hepatectomia direita ampliada, com manejo alternativo do ducto hepático esquerdo. Unitermos: Hepatectomia direita ampliada; ressecção de lobo caudado; ressecção de vias biliares extra-hepáticas; tumores hepático

Chedid, Aljamir Duarte

Chedid, Marcio Fernandes

Girardi, Fábio Muradas

Ilgenfritz, Raquel Brodbeck

Klein, Guilherme Augusto

Kruel, Cleber Dario Pinto

Kruel, Cleber Rosito Pinto

Portuguese

LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

HEPATECTOMIA DIREITA AMPLIADA COM RESSECÇÃO TOTAL DE LOBO CAUDADO E DE VIAS BILIARES EXTRA-HEPÁTICAS

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Volume 23 (3)     •   17HEPATECTOMIA DIREITA AMPLIADA COM RESSECÇÃO TOTAL DE LOBOCAUDADO E DE VIAS BILIARES EXTRA-HEPÁTICASAljamir Duarte Chedid1 , Cleber Rosito Pinto Kruel2 , Marcio Fernandes Chedid3 , Guilherme Augusto Klein4 ,Raquel Brodbeck Ilgenfritz4, Fábio Muradas Girardi3, Cleber Dario Pinto Kruel5RESUMOA hepatectomia direita ampliada é indicada para tratar tumores localizados no fígadodireito e que se estendem ao segmento IV do fígado esquerdo, incluindo ou não a ressecçãodo segmento I (lobo caudado). Ocasionalmente, esses tumores são muito grandes e alcançama fissura umbilical e podem envolver o ducto hepático esquerdo e / ou a confluência dosductos hepáticos direito e esquerdo. Relatamos o caso de uma paciente com uma metástasehepática de câncer colorretal localizada no lado direito do fígado e envolvendo também ossegmentos IV e I e o ducto hepático esquerdo submetida a hepatectomia direita ampliada,com manejo alternativo do ducto hepático esquerdo.Unitermos: Hepatectomia direita ampliada; ressecção de lobo caudado; ressecção devias biliares extra-hepáticas; tumores hepáticos.ABSTRACTExtended right hepatectomy is indicated to treat right-sided liver tumours that extendinto segment IV, including or not the resection of segment I (caudate lobe). On occasion,these tumours are very large and reach the umbilical fissure and can involve the left hepaticduct and / or the bile duct confluence. We report a case of a patient presenting with a largehepatic metastasis from colorectal cancer, localized on the right side of the liver, involvingthe segment IV, the segment I and the left hepatic duct that undergone a extended righthepatectomy with an alternative management of the left hepatic duct.Key words: Extended right hepatectomy; caudate lobe resection; extra-hepatic ductsresection; hepatic tumour.INTRODUÇÃOA hepatectomia direita ampliada é um procedi-mento cirúrgico complexo que envolve a ressecção dossegmentos hepáticos IV ao VIII de Couinaud, incluin-do ou não a ressecção do segmento I (lobo caudado)(1, 2). Essa ressecção é indicada para tratar os tumo-res hepáticos localizados no fígado direito e que tam-bém envolvem o segmento IV do fígado esquerdo (2).Além disso, algumas vezes esses tumores são muitograndes, alcançando a fissura umbilical e envolvendo oducto hepático esquerdo na base dessa fissura e podendotambém englobar a confluência dos ductos biliares. Oenvolvimento da confluência dos ductos hepáticos direitoe esquerdo muitas vezes tem sido considerado uma con-tra-indicação para a ressecção desses tumores, porque a1 Cirurgião do Programa de Transplante Hepático Adulto do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Mestre em Cirurgia pela UFRGS.Visiting Surgeon Liver Transplant Clinic Mayo Clinic Rochester Minnesota.2 Cirurgião Geral. Mestrando em Cirurgia pela UFRGS.3 Acadêmico da Faculdade de Medicina da UFRGS.4 Residente de Cirurgia Geral do HCPA.5 Chefe do Serviço de Cirurgia Geral e do Programa de Transplante Hepático Adulto. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina daUFRGS. Doutor em Cirurgia pela Escola Paulista de Medicina.Correspondências para Dr. Aljamir D. Chedid. Rua Marechal Andréa 300/201. Bairro Boa Vista. Porto Alegre (RS). Cep. 91340-400. E-Mail: aljamir@terra.com.br. Fone/Fax: (51) 3328-2472.Revista HCPA 2003; 23 (3)Volume 23 (3)     •   18mobilização do tumor do ducto hepático esquerdo é tec-nicamente muito difícil (3). Relatamos o caso de uma paciente com uma gran-de metástase de câncer colorretal, que envolvia os seg-mentos hepáticos I, IV, V, VI, VII e VIII, se estendia até afissura umbilical e envolvia também o ducto hepático es-querdo, a confluência dos ductos hepáticos e o terçoproximal do colédoco. A paciente foi submetida a umahepatectomia direita ampliada, incluindo a ressecção com-pleta do segmento I (lobo caudado). Foi utilizado um ma-nejo alternativo para tratar o envolvimento do ducto he-pático esquerdo pelo tumor.PACIENTE E TÉCNICAOPERATÓRIAEntre 1992 e 2003, realizamos 42 ressecções hepáti-cas para o tratamento de metástases hepáticas de câncercolorretal. Dessas 42 ressecções, 4 foram hepatectomiasdireitas ampliadas.A paciente do sexo feminino com 47 anos tinha umametástase hepática de câncer colorretal se extendendoaté a base do segmento IV e envolvendo o segmento I e oducto hepático esquerdo. O tumor de cólon havia sidooperado 45 dias antes.A ressecção completa da metástase hepática foiconseguida através de uma hepatectomia direita amplia-da, incluindo também a ressecção total do segmento I.Além disso, foram ressecados em bloco todo o ducto hepá-tico comum e o terço proximal do ducto colédoco. Foinecessário seccionar o ducto hepático esquerdo junto aoparênquima hepático do segmento III para obter margenslivres de tumor. A hepatectomia direita ampliada foi reali-zada de acordo com a técnica já descrita por Blumgart eKarpoff et al (4,5).Como o ducto hepático esquerdo teve de serseccionado junto ao parênquima hepático e o segmentoque restou de colédoco era muito curto, não conseguimosaproximá-los sem tensão, impossibilitando uma anastomosesegura entre ambos.Assim, suturamos o coto do ducto colédoco compontos separados de seda 3-0 e dissecamos 1cm do ductohepático esquerdo dentro do parênquima do segmentoIII. Foi então realizada uma hepaticojejunostomia intra-hepática com stent, em y-de Roux com alça longa (45 cm)em plano único, com pontos separados, usando fio absorvível5-0. Um tubo de silastic 8 Fr ,exteriorizado pela alça deRoux fixado à parede abdominal anterior 30 cm abaixo daanastomose, foi usado como stent.O tempo operatório foi de 10 horas e a perdasangüínea estimada em 3000 mL. A integridade e otrânsito da anastomose foram confirmadas porcolangiografia pelo dreno e cintilografia com DISIDA(diisopropyliminodiacetic acid), efetuadas nos 7º e 20ºdias de pós operatório respectivamente. O stent foi re-tirado no 16º dia de pós-operatório.A paciente teve alta bem no 22º dia de pós-operató-rio e retornou no 32º de pós-operatório com febre ehemograma infeccioso. Uma ecografia abdominal revelouuma coleção no espaço sub-frênico direito que foi drenadavia percutânea com sucesso, e a paciente teve alta bem no4º dia pós drenagem. No momento (90º PO), a pacienteestá bem, submetendo-se a quimioterapia adjuvante.DISCUSSÃOA hepatectomia direita ampliada, incluindo ou nãoa ressecção do segmento I (lobo caudado), é um procedi-mento cirúrgico complexo, constituindo-se em desafiomesmo para os cirurgiões familiarizados com grandesressecções hepáticas. É indicada para tratar os tumoreslocalizados no fígado direito e que se estendem até osegmento IV (2). Além disso, quando esses tumores al-cançam a fissura umbilical, têm sido consideradosirressecáveis devido a dificuldade técnica para tratar oenvolvimento do ducto hepático esquerdo e reconstruiro trato biliar (3).Koea e Blumgart relataram 3 pacientes com tais tu-mores tratados com hepatectomia direita ampliada, inclu-indo a ressecção do ducto hepático esquerdo e propuse-ram anastomose entre o colédoco e ducto hepático es-querdo com vistas à reconstrução do trato biliar (3). Nasérie de Koea e Blumgart em nenhum dos 3 pacientes osegmento I (lobo caudado) foi ressecado e em nenhumdos pacientes a indicação cirúrgica foi por metástase hepá-tica de câncer colorretal (3).Relatamos o caso de uma paciente que se apresen-tou com uma grande metástase (12 cm) de câncercolorretal, estendendo-se até a fissura umbilical e envol-vendo não apenas o ducto hepático esquerdo junto aoparênquima hepático do segmento III, mas também aconfluência de ambos os ductos hepáticos e o terçoproximal do colédoco. Em nosso ponto de vista, um ex-tenso envolvimento do trato biliar como o que apresenta-va nossa paciente não permite o uso da técnica de Koea eBlumgart, porque é impossível aproximar o curto segmen-to remanescente de colédoco ao também curto segmentode ducto hepático esquerdo remanescente sem tensão paraanastomosá-los. Diante dessa circunstância nós propomosuma abordagem alternativa para tratar o ducto hepáticoesquerdo, dissecando uma borda do mesmo dentro doparênquima hepático do segmento III e usando uma alçaem y-de Roux longa (45 cm) para fazer umahepaticojejunostomia intra-hepática entubada.Nossa abordagem demonstra que a hepatectomiadireita ampliada pode ser realizada mesmo quando prati-Volume 23 (3)     •   19HEPATECTOMIA DIREITA AMPLIADA COM RESSECÇÃO TOTAL DE LOBO CAUDADO E DE VIAS BILIAREScamente toda a árvore biliar extra-hepática necessita serressecada, oferecendo a única chance de tratar com in-tento curativo grandes metástases hepáticas de câncercolorretal. Isso porque a ressecção de metástases hepáticasde câncer colorretal, segundo a nossa casuística, pode ofe-recer 35 % de sobrevida em 5 anos com uma mortalidadeperi-operatória de 3,5% (6). Além disso, pode ser a únicachance de prevenir a morte precoce por insuficiência he-pática de pacientes com tumores hepáticos de outraetiologia, com envolvimento semelhante do parênquimahepático e do trato biliar.REFERÊNCIAS1. Couinaud C. Schéma général de la distributionintrahépatique. In: Couinaud C (ed): Le foie: ÉtudesAnatomiques et Chirurgicales. Paris: Masson, 1957:9-12.2. Starzl TE, Bell RH, Beart RW, Putnam CW. Hepatictrisegmentectomy and other liver resections. SurgGynecol Obstet 1975 141: 429-7.3. Koea JB and Blumgart LH. Management of the lefthepatic duct during extended right hepatectomy.HPB 2002; 4 (3): 127-129.4. Blumgart LH. Liver resection for benign disease and forliver and biliary tumors. In: Blumgart LH, Fong Y eds.Surgery of the Liver and Biliary Tract. New York : WBSaunders Company Ltd; 2000: 1666-70.5. Karpoff HM, Jarnagin WR, Melendez J et al. Techniquesof hepatic resection. In: Blumgart LH, Fong Y,Jarnagin WR. American Cancer Society – Atlas ofClinical Oncology: Hepatobiliary Cancer. London:B.C. Decker Inc; 2001: p. 159-191.6. Chedid AD. Fatores prognósticos no tratamento demetástases hepáticas de câncer colorretal. PortoAlegre, 2002 [Dissertação de Mestrado].Apresentada ao Programa de Pós-Graduação emCirurgia, Faculdade de Medicina, UniversidadeFederal do Rio Grande do Sul.

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