A sexualidade feminina é um processo extraordinariamente complexo. O modelo de resposta sexual humana proposto por Masters & Johnson e revisado por Kaplan assume uma progressão linear a partir da percepção do desejo sexual, passando para a excitação com um foco genital, depois para o orgasmo e, finalmente, para a resolução. Embora os aspectos psicossociais e de relacionamento da sexualidade feminina tenham sido amplamente investigados, estudos sobre anatomia, fisiologia e patofisiologia da função e disfunção sexual feminina ainda são limitados. Neste artigo, é apresentado esse modelo e são discutidos aspectos fisiológicos e disfuncionais da sexualidade feminina.Unitermos: Disfunção sexual, sexualidade feminina, orgasmo

Alberton, Daniele Lima

Capp, Edison

Goldim, José Roberto

Hentschel, Heitor

Passos, Eduardo Pandolfi

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A sexualidade feminina é um processo extraordinariamente complexo. O modelo de resposta sexual humana proposto por Masters &amp; Johnson e revisado por Kaplan assume uma progressão linear a partir da percepção do desejo sexual, passando para a excitação com um foco genital, depois para o orgasmo e, finalmente, para a resolução. Embora os aspectos psicossociais e de relacionamento da sexualidade feminina tenham sido amplamente investigados, estudos sobre anatomia, fisiologia e patofisiologia da função e disfunção sexual feminina ainda são limitados. Neste artigo, é apresentado esse modelo e são discutidos aspectos fisiológicos e disfuncionais da sexualidade feminina.Unitermos: Disfunção sexual, sexualidade feminina, orgasmo

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ASPECTOS FISIOLÓGICOS E DISFUNCIONAIS DA SEXUALIDADE FEMININA

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ASPECTOS DA SEXUALIDADE FEMININA61Rev HCPA 2006;26(2)ASPECTOS FISIOLÓGICOS E DISFUNCIONAIS DA SEXUALIDADEFEMININAPHYSIOLOGICAL ASPECTS AND DISORDERS OF FEMALE SEXUALITYHeitor Hentschel1, Daniele Lima Alberton2, Edison Capp1, José Roberto Goldim3, Eduardo PandolfiPassos1RESUMOA sexualidade feminina é um processo extraordinariamente complexo. O modelo de respostasexual humana proposto por Masters & Johnson e revisado por Kaplan assume uma progressãolinear a partir da percepção do desejo sexual, passando para a excitação com um foco genital,depois para o orgasmo e, finalmente, para a resolução. Embora os aspectos psicossociais e derelacionamento da sexualidade feminina tenham sido amplamente investigados, estudos sobreanatomia, fisiologia e patofisiologia da função e disfunção sexual feminina ainda são limitados.Neste artigo, é apresentado esse modelo e são discutidos aspectos fisiológicos e disfuncionaisda sexualidade feminina.Unitermos: Disfunção sexual, sexualidade feminina, orgasmo.ABSTRACTFemale sexuality is an extraordinarily complex process. The model of human sexual responseproposed by Masters and Johnson and reviewed by Kaplan acquires a linear progression fromthe perception of sexual desire, going through excitement with genital focus, then orgasm, andfinally resolution. Although psychosocial and relationship aspects of female sexuality have beenextensively investigated, studies concerning the anatomy, physiology and pathophysiology offemale sexual function and dysfunction are still limited. This paper presents such model anddiscusses physiological aspects and disorders of female sexuality.Key words: Sexual dysfunction, female sexuality, orgasm.1 Programa de Pós-Graduação em Medicina: Ciências Médicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), PortoAlegre, RS. Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre, RS.2 Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, HCPA, Porto Alegre, RS.3 Programa de Pós-Graduação em Medicina: Ciências Médicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), PortoAlegre, RS. HCPA, Porto Alegre, RS.Correspondência: Heitor Hentschel, Rua Landel de Moura, 148, CEP 91920-150, Porto Alegre, RS. E-mail:heitorh@terra.com.br.Artigo de RevisãoINTRODUÇÃODisfunções sexuais são mais comuns em mulheresdo que em homens. A cada ano, ginecologistas e médi-cos de família atendem várias mulheres e casais comproblemas sexuais (1). O número de pacientes com estaqueixa torna-se ainda maior se o médico tomar a inicia-tiva de perguntar sobre a vida sexual da paciente (2-4).O modelo de resposta sexual humana proposto porMasters & Johnson (5) e revisado por Kaplan (6) assu-me uma progressão linear a partir da percepção inicialdo desejo sexual, passando para a excitação com um focogenital, depois para o orgasmo e, finalmente, para a re-solução. Embora aspectos psicossociais e do relaciona-mento da sexualidade feminina tenham sido amplamenteinvestigados, estudos sobre anatomia, fisiologia epatofisiologia da função e disfunção sexual feminina ain-da são limitados (7). Nas últimas décadas, estudos ques-Rev HCPA 2006;2 ( ):61-65Revista HCPA62 Rev HCPA 2006;26(2)tionaram as definições prévias de disfunções sexuais.Neste artigo, é apresentado esse modelo e são discuti-dos aspectos fisiológicos e disfuncionais da sexualidadefeminina.CICLO E FISIOLOGIA DA RESPOSTASEXUALPor ser função biológica, a atividade sexual é regidapelas mesmas leis e princípios que regem as demais fun-ções. Todos os órgãos, aparelhos e sistemas que entramem ação devem ter um mínimo funcional para seu de-sempenho. Exemplificando, não se pensa em sexo quan-do se está com fome, sono ou em situações que amea-cem a integridade do indivíduo.Masters & Johnson (5) introduziram o conceitode ciclo de resposta sexual humana baseado em exten-sas observações laboratoriais. Estruturaram esse mode-lo em quatro fases distintas e progressivas: excitação,platô, orgasmo e resolução. Esse esquema facilita a com-preensão das alterações anatômicas e fisiológicas queocorrem durante o funcionamento sexual. É importan-te reconhecer que as fases não são claramentedemarcadas, podendo variar consideravelmente na mes-ma pessoa, em oportunidades diferentes, ou entre indi-víduos distintos (4,8). Em 1979, Kaplan propôs o aspec-to do desejo e as três fases do modelo, consistindo dedesejo, excitação e orgasmo. Nesse novo modelo, o de-sejo é um fator que estimula por completo o ciclo. Essastrês fases são a base para a definição de disfunção doManual de Diagnósticos e Estatísticas de Classificaçãode Doenças (DSM-IV) e a reclassificação proposta peloconsenso da Fundação Americana de DoençasUrológicas (American Foundation for Urologic Disease– AFUD) (9).DesejoExiste um estado básico no indivíduo para que seinicie o ciclo da resposta sexual. Recebendo denomina-ção de desejo, esse substrato resulta da soma de doisfatores diferentes: o anátomo-fisiológico e o subjetivo.O primeiro baseia-se na produção do apetite sexual atra-vés da atuação de um sistema neural específico no cére-bro. O fator subjetivo tem conotação mais complexa,envolvendo sensações que levam a pessoa aoaguçamento da sensopercepção e da capacidade físicaem busca de gratificação sexual. Engloba experiênciasprazerosas já vivenciadas, sentimento de bem-estar eharmonia (10). A boa relação sexual é baseada em fan-tasia e contato físico. Quando a fantasia existe, bastaum pouco de contato para que a experiência sexual sejaagradável. Por outro lado, se ela é ausente ou de mínimaexpressão, a vivência sexual não será satisfatória.O desejo sexual pode não ser proporcional à con-centração de testosterona, porém, o desejo é inexistentequando não existe produção deste hormônio ou em ra-ras situações em que não existem receptores periféricos.Excitação e platôA fase de excitação nos homens é evidenciada pelaereção peniana, e nas mulheres, pela abertura da vulvae exsudação vulvo-vaginal. Ambos os fenômenos têm amesma origem no sistema nervoso central, e, por seremconduzidos pelas mesmas vias de transmissão, a excita-ção, tanto masculina quanto feminina, pode ser estimu-lada ou bloqueada pelos mesmos processos.As manifestações vasoativas, com aumento do flu-xo sangüíneo nos órgãos pélvicos, não são constantes enem sempre crescentes. Distrações de ordem mental oufísica tendem a diminuir a edificação da tensão sexual,que é a marca característica dessa fase. Um som estra-nho, uma mudança de posição ou uma cãibra, por exem-plo, são tipos de distrações que podem ocorrer. Alémdisso, alterações do ritmo ou da maneira de estimulaçãodireta podem desfazer temporariamente o despertar se-xual (5).Quando a excitação está no auge, os fenômenosultrapassam os limites dos genitais. Todo o corpo vibra:ocorre aumento da freqüência respiratória e cardíaca, ea pressão arterial se eleva. Todos os sentidos estão agu-çados, e a pele pode apresentar o rubor sexual – man-chas avermelhadas disseminadas pelo corpo. Os mami-los femininos e, às vezes, os masculinos estão eretos. Nosgenitais, entretanto, é que acontecem as maiores trans-formações. A transudação vulvo-vaginal está aumenta-da, e as paredes no terço inicial se contraem, enquantoo útero é deslocado para cima e o colo é removido dedentro da vagina, ampliando a profundidade e a capaci-dade de seu fundo. O clitóris se torna proeminente, ealgumas mulheres podem apresentar evidenteexteriorização às custas da ereção dos corpos caverno-sos clitoridianos.OrgasmoMantido o estímulo sexual, se não ocorrer nenhumfator contrário, acontece o reflexo orgásmico. Os mús-culos perivaginais e perineais que circundam o terçoexterno da vagina se contraem reflexa e ritmicamente,acompanhados de contrações do esfíncter anal. A quan-tidade e a intensidade das contrações dependem direta-mente da qualidade subjetiva do estímulo sexual. Namulher, há, simultaneamente, espasmos do útero (10).ASPECTOS DA SEXUALIDADE FEMININA63Rev HCPA 2006;26(2)Eles lembram o trabalho de parto, começando no fundouterino e se dirigindo para o colo.A ocitocina está claramente envolvida na repro-dução humana e tem importante papel na excitação se-xual (11). A ocitocina é considerada o hormônio doamor, pois é liberado na mulher em três situaçõesmarcantes da sua vida: por ocasião do orgasmo, no par-to e durante a amamentação (12).ResoluçãoA resolução é a última fase; nela, lentamente oorganismo retorna às condições iniciais (5). O úteroreassume sua posição original, e o colo “retorna” paradentro da vagina, a qual perde o tônus.Nos homens, é evidenciada uma fase adicional dociclo: o período refratário, que se define como o temponecessário para reiniciar as respostas sexuais após o tér-mino de uma relação. No jovem, é de alguns minutos e,à medida que avança a idade, alonga-se, passando parahoras ou dias.NORMALIDADE EM SEXOLOGIAA expressão da sexualidade humana é variávelentre as diferentes sociedades, como são variáveis suasculturas e religiões. O que é normal para um povo podeser criminoso para outro. Uma mesma comunidade podeter vários padrões de sexualidade.Quando é referido um distúrbio sexual, a primeiraidéia que vem à mente é o que é “normal” ou “anormal”em relação ao sexo. Querer definir o que é normal équerer impor certas regras ao sexo. De fato, existe umaregra: o sexo deve ser um elo completamente satisfatórioentre duas pessoas que se amam, do qual ambos emer-gem despreocupados, gratificados e preparados para mais.O sexo, devido a razões inerentes à espécie humana,promove uma ansiedade muito superior à que éprovocada por qualquer outra diferença de gostos e denecessidades. O que é normal para um casal pode nãoser para outro; o que é bom para um indivíduo pode seraberração para outro. Dentro desse contexto, coloque-se a freqüência das relações sexuais, os hábitos e fanta-sias dos indivíduos e dos casais, a homossexualidade, afidelidade conjugal e as práticas anticonceptivas.Deve-se considerar normal todo o comportamen-to sexual que: dá satisfação a ambos os parceiros, nãoprejudica ninguém, não se associa a fatores de ansieda-de e não restringe a expansão da personalidade (13).Freqüentemente, as pessoas perguntam ao profis-sional de saúde se tal comportamento sexual é normalou patológico. A desinformação de grande parte dessesprofissionais acerca da sexualidade humana e a facilida-de com que propagam conceitos próprios são capazes degerar muito mais ansiedade que a desordem inicial.DISFUNÇÕES EM SEXOLOGIAQuando se estuda sexualidade e fertilidade conju-gal, os trabalhos voltam-se, na sua grande maioria, paraa sexualidade masculina e para a fertilidade feminina, jáque o homem necessita passar por todos os estágios dasua sexualidade para poder se reproduzir. Diferentementedisso, a mulher pode ser fértil mesmo sendo portadorade uma disfunção sexual. Apenas recentemente emer-giram estudos sobre a função sexual feminina.A definição de disfunção sexual feminina evoluiu,nos últimos 15 anos, refletindo o conceito de que o prin-cípio da resposta sexual feminina é composto por umavariedade de domínios e categorias (14). O ciclo da res-posta sexual inicialmente definida por Masters &Johnson e mais tarde modificada por Kaplan é a basepara a corrente classificação da disfunção sexual femi-nina. O DSM-IV, primariamente, considera a basepsicossomática para a disfunção sexual, embora saiba-se que ela existe devido a uma condição médica geral.Disfunção sexual, como definido pelo DSM-IV, é umacausa de dificuldades interpessoais e de tristeza. A defini-ção do CID-10 para disfunção sexual feminina é similarem muitos aspectos. Entretanto, o CID-10 evidencia quedisfunção sexual não tem uma base orgânica ou precocede doença envolvida. Os sintomas antes apresentados –dificuldades interpessoais e tristeza – não são descritos comoparte do CID- 10, mas a pessoa não é capaz de participardo relacionamento sexual que desejou (14).Em 1998, a Conferência Internacional sobreDisfunção Sexual feminina, realizada pela AFUD, ava-liou a existência da classificação de disfunções sexuaisfemininas anteriormente apresentadas pelo CID-10 eDSM-IV. Correntemente, formas psicogênicas e orgâni-cas de disfunção foram incluídas. As presentes categori-as incluíram desordens do desejo sexual (expandida parahipoatividade do desejo e aversão), desordens da exci-tação sexual, desordens orgásmicas e desordens relacio-nadas à dor, tendo ainda incluído tristeza pessoal emcada categoria (14,15).PATOFISIOLOGIA DAS DESORDENSSEXUAIS FEMININASVascularPressão alta, colesterol elevado, tabagismo e do-enças cardíacas estão associados com impotência noRevista HCPA64 Rev HCPA 2006;26(2)homem e disfunção sexual na mulher. Embora uma va-riedade de fatores psicogênicos e medicamentosos pos-sam resultar em diminuição do ingurgitamento vaginale clitoriano, insuficiência vascular, seja por trauma oupor aterosclerose, é uma importante causa de disfunção,estando relacionada a desordens de excitação (9).NeurogênicasAs mesmas desordens neurogênicas que causamdisfunção erétil no homem causam disfunção sexual namulher. Isso inclui doença do sistema nervoso, central ouperiférico, incluindo diabetes e injúrias neuronais, afetan-do a porção sacral dos segmentos espinhais. Nessas patolo-gias, é retida a capacidade para excitação psicogênica elubrificação vaginal, dificultando o orgasmo (9).HormonalDisfunções do eixo hipotalâmico-pituitário, cas-tração cirúrgica ou medicamentosa, falência ovarianaprematura e idade avançada são causas comuns dedisfunção sexual hormonal. As queixas mais comunsassociadas à diminuição do estrogênio e/ou testosteronasão a diminuição da libido, secura vaginal e perda daexcitação sexual (9).MusculaturaHipertonia no músculo elevador do ânus podecontribuir para o desenvolvimento de vaginismo, cau-sando dispareunia e dor. Hipotonia causa hipoestesiavaginal, anorgasmia e incontinência urinária durante ointercurso sexual (9).Dor/desconfortoDispareunia é um termo utilizado para descreverdor à penetração, mas pode ocorrer durante a estimulaçãosexual, relacionada principalmente a vulvites,vulvovaginites, vulvovestibulites, herpes genital, uretrite,atrofia, substâncias irritantes (espermicida e látex), inter-venções ginecológicas/obstétricas (episiotomia), radiote-rapia local e traumas sexuais. Vaginismo é outra causa dedor e pode resultar da associação de atividade sexual comdor e medo. A causa imediata de vaginismo é o espasmoinvoluntário da musculatura (9).PsicogênicasComo já anteriormente mencionado, na mulher,a presença ou ausência de doença orgânica ou emocio-nal pode afetar de forma significativa a sexualidade. Aauto-estima, imagem corporal e qualidade do relacio-namento com o parceiro podem afetar a habilidade paraa resposta sexual. Além disso, depressão e outras desor-dens do humor são freqüentemente associadas àdisfunção sexual feminina. Ainda podemos acrescentaras medicações utilizadas para tratamento dessa patolo-gias, principalmente os inibidores da recaptação deserotonina (9).CONSIDERAÇÕES FINAISAs motivações sexuais femininas são complexas,incluem proximidade emocional com seu parceiro e,freqüentemente, estão relacionadas com o bem-estar ea auto-imagem (sensação de estar atraente, feminina,apreciada, amada/desejada). O ciclo de resposta sexualda mulher adulta pode ser diferente do modelo linear defases descrito acima. As respostas sexuais podem sersobrepostas em seqüências variáveis (16). A motivaçãosexual feminina é, assim, muito mais complexa do quesimplesmente a presença ou ausência de desejo sexual.As queixas sexuais devem receber atenção como tantasoutras queixas e doenças. Definições atuais de disfunçõessexuais femininas reconhecem a natureza contextual dasexualidade feminina. Para auxiliar no manejo clínicodessas disfunções, essas definições continuam refletin-do fases da resposta sexual, mas consideram a tendên-cia das fases de se sobreporem. Apenas os médicos comtreinamento adequado poderão atender integralmentesuas pacientes, contribuindo para que tenham uma me-lhor qualidade de vida.REFERÊNCIAS1. Basson R. Women’s sexual dysfunction: revised andexpanded definitions. CMAJ. 2005;172(10):1327-33.2. Nazareth I, Boynton P, King M. Problems withsexual function in people attending Londongeneral practitioners: cross sectional study. BMJ.2003;327(7412):423.3. 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