A cefepima é um antimicrobiano da classe das cefalosporinas de quarta geração, prescrita para muitas infecções consideradas graves. Os efeitos adversos que mais chamam a atenção são os que envolvem o sistema nervoso central, relatados como encefalopatia por cefepima. O diagnóstico dessa enfermidade deve ser rápido, e a interrupção da droga, imediata.Unitermos: Cefepima, estado epitélico

Azambuja, Mauro

Bragatti, José

da Silva, Daiandy

Garcés, Erwin Otero

Guimarães, Jordana

Rech, Caroline

Thomé, Fernando Saldanha

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Archives of the Faculty of Veterinary Medicine UFRGS

ENCEFALOPATIA POR CEFEPIMA107Rev HCPA 2006;26(3)Rev HCPA 2006;26(3):107-10Relato de CasoENCEFALOPATIA POR CEFEPIMACEFEPIME-INDUCED ENCEPHALOPATHYErwin Otero Garcés1,Caroline Rech2, Mauro Azambuja2, Daiandy da Silva3, José Bragatti4, JordanaGuimarães5, Fernando Saldanha Thomé6RESUMOA cefepima é um antimicrobiano da classe das cefalosporinas de quarta geração, prescritapara muitas infecções consideradas graves. Os efeitos adversos que mais chamam a atençãosão os que envolvem o sistema nervoso central, relatados como encefalopatia por cefepima. Odiagnóstico dessa enfermidade deve ser rápido, e a interrupção da droga, imediata.Unitermos: Cefepima, estado epitélico.ABSTRACTCefepime is a fourth-generation cephalosporin antibiotic commonly prescribed for severeinfections. Its most serious adverse effects, known as cefepime-induced encephalopathy, involvethe central nervous system. This disorder must be quickly diagnosed and the drug suspendedimmediately.Keywords: Cefepime, status epilepticus.1 Mestrando, Curso de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Nefrologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal doRio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS.2 Médica residente, Serviço de Medicina Interna, Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre, RS.3 Farmacêutica contratada, HCPA, Porto Alegre, RS.4 Médico contratado, Serviço de Neurologia, HCPA, Porto Alegre, RS.5 Acadêmica, Faculdade de Medicina, UFRGS, Porto Alegre, RS.6 Médico, Serviço de Nefrologia, HCPA, Porto Alegre, RS. Professor adjunto, Departamento de Medicina Interna, Faculda-de de Medicina, UFRGS, Porto Alegre, RS.Correspondência: Erwin E. Otero Garcés, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Rua Ramiro Barcelos 2350, CEP 90035-003, Porto Alegre, RS. Tel.: (51) 2101.8295. E-mail: erwin_otero@hotmail.com.RELATO DO CASOPaciente de 56 anos, masculino, branco,hipertenso, cardiopata isquêmico, diabético tipo 2 emuso de insulina, portador de insuficiência renal crônicaem programa regular de hemodiálise há 2 anos; foi in-ternado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre em ju-lho de 2005 para investigação de febre e perda de peso.Na chegada, apresentava adenomegalias cervicaise linfocitose atípica no sangue periférico, além de derra-me pleural bilateral. Foi realizada biópsia de linfonodocervical, cujo estudo anatomopatológico descartou as pos-sibilidades de linfoma. A punção do derrame pleural eexames de imagens confirmam o diagnóstico de empiemaloculado, motivo pelo qual foi realizada pleurostomiatubular e iniciado tratamento empírico com cefepima (07/09/2005), na dose de 1 g endovenoso, administrada umavez ao dia – ajustada para depuração de creatininaendógena (DCE) menor que 15 mL/min. Três dias após oinício do tratamento antibiótico com cefepima (10/09/2005), o paciente apresentou confusão mental, com di-minuição do sensório, mostrando-se pouco responsivo aestímulos, sem déficit motor evidente na avaliação clíni-ca. Essas manifestações neurológicas foram progredindorapidamente até estupor e coma, acompanhadas de perí-odos de apnéia, precisando de intubação orotraqueal paramanejo da via aérea. Foi transferido para unidade de tra-tamento intensivo (UTI), onde se iniciou suporteventilatório. Foi solicitada avaliação bioquímica comple-ta, afastando possíveis causas metabólicas, e realizadoRevista HCPA108 Rev HCPA 2006;26(3)eletroencefalograma (EEG) em 12/09/2005, que eviden-ciou a presença de marcada desorganização da ativida-de de base, com predomínio de atividade deltapolimórfica difusa, de grande amplitude e semassimetrias; presença de padrão de descargas de ondastrifásicas contínuas, bilaterais, assíncronas, predominan-tes nas áreas anteriores de ambos os hemisférios, perió-dicas, ocorrendo com freqüência variável de 1,5-2 Hz ecom uma leve acentuação sobre o hemisfério esquerdo.O traçado era fortemente sugestivo de encefalopatiatóxica secundária ao uso de cefepima (figura 1). Foisuspensa a cefepima e iniciado empiricamente tratamen-to com meropenem e vancomicina. O paciente evoluiufavoravelmente do quadro infeccioso, apresentando me-lhora neurológica 48 horas após suspensão da cefepima.Novo EEG de controle, realizado no dia 14/09/2005,demonstrou o desaparecimento das descargas elétricasobservadas no exame anterior, apesar da persistência deachados sugestivos de encefalopatia difusa de severaintensidade (figura 2).A evolução clínica foi notória, com melhora pro-gressiva do sensório, até receber alta da UTI no dia 21/09/2005. O paciente completou o tratamento antibióti-co com o esquema anterior e recebeu alta hospitalar,continuando em programa regular de hemodiálise e con-trole ambulatorial para cirurgia torácica.DISCUSSÃOA cefepima é um antimicrobiano de uso parenteralpertencente ao grupo das cefalosporinas e classificadacomo de quarta geração. As cefalosporinas, em termosgerais, são o grupo de antibióticos mais prescritos emFigura 1. Eletroencefalograma na vigência de cefepima.ENCEFALOPATIA POR CEFEPIMA109Rev HCPA 2006;26(3)Figura 2. Eletroencefalograma 48 horas após a interrupção de cefepima. Traçado sem descargas, mas ainda comuma certa quantidade de ondas lentas.nível mundial. Estima-se que, em 1999, o custo aproxi-mado pelo uso desse grupo de medicamentos foi de 2,3bilhões de dólares (1).A cefepima é usada para o tratamento inicial deinfecções consideradas severas (sepse grave/choque sép-tico), principalmente se são de origem intra-hospitalar ecausadas por germes multirresistentes. Apresenta amploespectro, com excelente atividade contra bactérias gram-negativas (Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella sp.,Haemophilus influenzae, Proteus sp., Moraxella sp., Shigellasp.) e algumas gram-positivas (Staphylococcus aureus sen-sível à oxacilina, Streptococcus pyogenes, Enterococcus sp.).Quanto à farmacocinética dessa cefalosporina, aeliminação é de forma inalterada na urina, e apresentameia vida plasmática (t½) de 2 horas em pacientes comfunção renal normal, podendo chegar até 13,5 horas empacientes com comprometimento da função renal (2).Por ser o rim o principal meio de eliminação da droga, oajuste da dose baseado na DCE deve ser feito naquelespacientes com comprometimento da função renal (DCE< 60 mL/min) (2), a fim de evitar os efeitos sistêmicosda sobredose ou intoxicação por cefepima.Existem vários paraefeitos descritos pelo uso decefepima, mas os que mais chamam a atenção, por suagravidade e freqüência, são aqueles que comprometemo sistema nervoso central, relatados comoneurotoxicidade ou encefalopatia por cefepima (1,3-5).As principais alterações clínicas são sonolência, desori-entação, confusão mental, agitação psicomotora,delirium, convulsão e coma, sendo estas tão importantesque aparecem descritas em algumas revisões como “es-tado epiléptico não-convulsivo associado ao uso decefepima” (6,7). Essas complicações já foram descritastanto em pacientes com insuficiência renal crônica comoaguda, independente do método dialítico utilizado (1,3).Embora a maioria dessas alterações possa ser revertidarapidamente com a suspensão da cefepima (4), algunspacientes, principalmente os que apresentam alteraçõesneurológicas, como status epiléptico não-convulsivo,precisam de medicamento anticonvulsivante, comoclonazepam e ácido valpróico, para controlar o quadroclínico (6,7). Em pacientes mais graves, é necessária autilização de hemodiálise para eliminar ou diminuir osníveis tóxicos de cefepima (3,8). Chatellier et al., emRevista HCPA110 Rev HCPA 2006;26(3)2002, descreveram um caso de neurotoxicidade porcefepima de evolução desfavorável (óbito). A demorano diagnóstico foi o principal motivo do desfecho (3).Em nosso paciente, conseguiu-se identificar umarelação causal entre o uso de cefepima e o início dasalterações neurológicas. A adequada avaliação clínica ebioquímica afastou outras possíveis causas deencefalopatia, podendo-se confirmar o diagnóstico deencefalopatia relacionada ao uso de cefepima com EEGrealizados durante o episódio agudo (figura 1) e 48 ho-ras após suspensão do medicamento, quando o pacientejá apresentava dados de melhora clínica (figura 2). Nes-se caso, a suspensão da cefepima, uma vez estabelecidoo diagnóstico, foi determinante na rápida recuperaçãodo paciente, diminuindo o tempo em ventilação mecâ-nica, tempo de internação na UTI e baixando os custosno atendimento. Porém, o mais importante foi que sepôde evitar um desfecho desfavorável, como o óbito.REFERÊNCIAS1. Fishbain JT, Monahan TP, Canonico MM. Cerebralmanifestations of cefepime toxicity in a dialysispatient. Neurology. 2000;55(11):1756-7.2. Tam VH, McKinnon PS, Akins RL, Drusano GL,Rybak MJ. Pharmacokinetics andpharmacodynamics of cefepime in patients withvarious degrees of renal function. AntimicrobAgents Chemother. 2003;47(6):1853-61.3. Chatellier D, Jourdain M, Mangalaboyi J, et al.Cefepime-induced neurotoxicity: anunderestimated complication of antibiotherapy inpatients with acute renal failure. Intensive CareMed. 2002;28(2):214-7.4. Chandrasekhar J, Keller S, Scanlon P. Cefepimeinduced encephalopaty. Chest. 2002;122(5):256.5. Jallon P, Frankhauser L, Du Pasquier R, et al.Severe but reversible encephalopathy associatedwith cefepime. Neurophysiol Clin. 2002;30(6):383-6.6. Martinez-Rodriguez JE, Barriga FJ, Santamaria J,et al. Nonconvulsive status epilepticus associatedwith cephalosporin in patients with renal failure.Am J Med. 2001;111(2):115-9.7. Dixit S, Kurle P, Buyan-Dent L, Sheth RD. Statusepilecticus associates with cefepime. Neurology.2000;54(11):2153-5.8. Wong KM, Chan WK, Chan YH, Li CS. Cefepime-related neurotoxicity in a haemodialysis patient.Nephrology Dial Transplant. 1999;14(9):2265-6.

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LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

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