Bessembinders, K. M.

Golüke, N. M.S.

Schubart, C. D.

Tijdink, J. K.

Van Mierlo, H. C.

Dutch

Acute dystonia is a side-effect associated with the use of antipsychotics. We describe the case of a 75-year-old patient with late-onset schizophrenia who used clozapine. During a hospital admission due to pneumonia, she developed a form of acute dystonia consisting of a rotational torticollis, which disappeared rapidly after treatment with biperiden. Blood examination showed an increase of the clozapine level, probably due to the infection. This case report shows that acute dystonia, although very rare, can occur during treatment with clozapine; therefore awareness is needed of the circumstances that can alter clozapine levels.</p

VU Research Portal

VU Research PortalAcute dystonie bij een patiente met een door infectie verhoogde clozapinespiegelVan Mierlo, H. C.; Schubart, C. D.; Golüke, N. M.S.; Bessembinders, K. M.; Tijdink, J. K.published inTijdschrift voor Psychiatrie2018document versionPublisher's PDF, also known as Version of recorddocument licenseArticle 25fa Dutch Copyright ActLink to publication in VU Research Portalcitation for published version (APA)Van Mierlo, H. C., Schubart, C. D., Golüke, N. M. S., Bessembinders, K. M., & Tijdink, J. K. (2018). Acutedystonie bij een patiente met een door infectie verhoogde clozapinespiegel. Tijdschrift voor Psychiatrie, 60(12),843-847. http://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/assets/articles/60-2018-12-artikel-vanmierlo.pdfGeneral rightsCopyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright ownersand it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights.            • Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research.            • You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain            • You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal ?Take down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediatelyand investigate your claim.E-mail address:vuresearchportal.ub@vu.nlDownload date: 27. May. 2021843	 	 	 	 	Acute dystonie bij een patiënte met een door infectie verhoogde clozapinespiegelH.C.	VAN	MIERLO,	C.D.	SCHUBART,	N.M.S.	GOLÜKE,	K.M.	BESSEMBINDERS,	J.K.	TIJDINK	 SAMENVATTING	 Acute	dystonie	is	een	bijwerking	geassocieerd	met	het	gebruik	van	antipsychotica.	Wij	beschrijven	een	75-jarige	patiënte	met	late-onsetschizofrenie	waarvoor	zij	clozapine	gebruikte.	Gedurende	een	opname	vanwege	een	pneumonie	kreeg	patiënte	een	acute	dystonie	bestaande	uit	een	dwangstand	van	de	nek.	Deze	verdween	vlot	en	volledig	na	behandeling	met	biperideen.	Er	bleek	sprake	te	zijn	geweest	van	een	kortdurend	verhoogde	clozapinespiegel,	waarschijnlijk	op	basis	van	een	infectie.	Deze	casus	illustreert	dat	acute	dystonie,	hoewel	zeer	zeldzaam,	zou	kunnen	voorkomen	bij	gebruik	van	clozapine	en	dat	alertheid	is	geboden	op	omstandigheden	die	kunnen	leiden	tot	een	verandering	van	de	clozapinespiegel.TIJDSCHRIFT VOOR PSYCHIATRIE 60(2018)12, 843-847	 TREFWOORDEN	 clozapine,	dystonie,	infectie,	psychoseklinische	praktijkIn dit artikel beschrijven wij een patiënte die een acute dystonie kreeg gedurende het gebruik van clozapine. Wij verklaren het ontstaan van deze mogelijke bijwerking en geven achtergrondinformatie over het voorkomen van acute dystonie.GEVALSBESCHRIJVINGPatiënte A werd op 71-jarige leeftijd opgenomen in ons ziekenhuis vanwege sinds enkele weken bestaande audi-tieve verbale hallucinaties en paranoïde en bizarre wanen. Patiënte rapporteerde daarnaast lichte depressieve klach-ten. Zij had tot aan deze opname een blanco psychiatrische voorgeschiedenis en haar somatische voorgeschiedenis beperkte zich tot een pneumonie en discopathie. Patiënte rookte niet en gebruikte geen medicatie of middelen. De psychiatrische familieanamnese vermeldde dat een zus en een tante van patiënte mogelijk ‘in de war’ waren geweest, maar verdere details hierover ontbraken.Gezien de late ontstaansleeftijd van de psychotische klachten werd er uitgebreid aanvullend onderzoek ver-richt. Er bleek sprake te zijn van hyperthyreoïdie, waarvoor behandeling werd gestart. Liquoronderzoek en ct-, mri- en mra-scans van de hersenen lieten, behoudens een empty sella, geen afwijkingen zien. De hypofysefuncties waren echter intact. Tijdens neuropsychologisch onderzoek werd een mild cognitive impairment vastgesteld.artikelDystonie is een aandoening waarbij er aanhoudende of intermitterende contracties van een spier of spiergroep zijn, wat kan resulteren in herhaalde bewegingen of een afwijkende houding (van Harten e.a. 1999). Er bestaat zowel een acute als een tardieve dystonie. Acute dystonie ontstaat kort, meestal binnen uren tot dagen, na het starten of in dosering verhogen van dopamineblokkerende medi-catie (van Harten 1997). Tardieve dystonie ontstaat na langer durend gebruik van dergelijke medicatie (van Har-ten e.a. 1992).Dystonie is naast parkinsonisme, akathisie en tardieve dyskinesie een van de extrapiramidale bijwerkingen die zijn geassocieerd met het gebruik van klassieke, en in mindere mate atypische antipsychotica (Raja & Azzoni 2001; Pierre 2005). De potentere klassieke antipsychotica leiden het frequentst tot acute dystonie (van Harten e.a. 1999). Patiëntgebonden risicofactoren voor het ontstaan van acute dystonie zijn een jonge leeftijd, mannelijk geslacht, eerdere acute dystonie en gebruik van cocaïne.Acute dystonie kan zich voordoen in alle spiergroepen, maar komt het frequentst voor in het hoofd- en halsgebied. De exacte pathofysiologie van acute dystonie is onbekend; mogelijk speelt blokkade van D2-receptoren in de basale ganglia een belangrijke rol. Anticholinergica, zoals bipe-rideen, zijn de aangewezen behandeling voor een acute dystonie en kunnen ook preventief ingezet worden (van Harten 1997; van Harten e.a. 1999).TIJDSCHRIFT VOOR PSYCHIATRIE | JAARGANG 60 | DECEMBER 2018TIJDSCHRIFT VOOR PSYCHIATRIE | JAARGANG 60 | DECEMBER 2018844H.C. VAN MIERLO, C.D. SCHUBART, N.M.S. GOLÜKE, E.A.Patiënte startte behandeling met olanzapine en nortripty-line, vanwege de differentiaaldiagnose depressie met psy-chotische kenmerken. Vanwege onvoldoende effect werd olanzapine omgezet in haloperidol. Dit werd vanwege klachten van stramheid en wazig zien omgezet in quetia-pine.Na een second opinion werd dit vervolgens omgezet in rispe-ridon. Patiënte had hierbij last van spierpijn, trillen en moeite met lopen en er was geen duidelijke verbetering.Patiënte werd na een third opinion bij een academisch cen-trum ingesteld op clozapine eenmaal daags 225 mg, met een spiegel van 307 µg/l (normaalwaarde 200-600 µg/l).Gezien de aanhoudende psychotische klachten werd de diagnose very late-onsetschizofrenie gesteld, waarbij diffe-rentiaaldiagnostisch een (comorbide) beginnend dementi-eel syndroom werd overwogen. Patiënte werd verwezen naar een centrum voor ouderenpsychiatrie.Latere opnameVier jaar later, op 75-jarige leeftijd, werd patiënte opnieuw naar ons ziekenhuis verwezen vanwege een vermoeden op een infectie. Patiënte was thuis verward aangetroffen door de thuiszorg. Bij beoordeling op de spoedeisende hulp constateerde men een wisselend bewustzijn, stoornissen in de oriëntatie, aandacht, concentratie en het geheugen, motorische onrust, wanen en hallucinaties. Patiënte had een bloeddruk van 167/97 mmHg, een hartslag van 112 per minuut, een temperatuur van 38,1ºC, een saturatie van 97% bij kamerlucht en een crp van 37 mg/l.Patiënte werd met vermoeden van een luchtweginfectie opgenomen op de afdeling Klinische geriatrie. Als thuis-medicatie gebruikte patiënte simvastatine, nitrazepam, colecalcifererol, ascorbinezuur, macrogol en paracetamol met codeïne, naast eenmaal daags 200 mg clozapine. Zij had 3 weken voor opname een clozapinespiegel van 475 µg/l.Na opname werd er gestart met amoxicilline en nitraze-pam werd omgezet in lorazepam. Op de eerste dag na opname kreeg patiënte mogelijk abusievelijk tweemaal de dagdosering clozapine toegediend. Op de tweede dag na opname steeg het crp verder naar 111 mg/l en kreeg pati-ente een koortspiek met een temperatuur van 39,1ºC. Een röntgenopname van de thorax toonde een infiltraat in de rechter long.Drie dagen na opname bleek patiënte een dwangstand van de nek naar rechts te hebben, hierop werd de psychiatri-sche consultatieve dienst verzocht patiënte te beoordelen. Met als werkdiagnose acute dystonie werd gestart met biperideen 2 mg. Daarnaast werd een clozapinedalspiegel bepaald, deze was 772 µg/l.In de uren na inname van de biperideen verminderde de dystonie en na 4 uur werd de gift herhaald. De volgende AUTEURSHANS	C.	VAN	MIERLO,	arts	in	opleiding	tot	psychiater,	afd.	Psychiatrie,	Tergooi	Ziekenhuis,	Blaricum,	en	afd.	Psychiatrie,	Universitair	Medisch	Centrum	Utrecht,	Utrecht.CHRIS	D.	SCHUBART,	psychiater,	afd.	Psychiatrie,		Tergooi	Ziekenhuis,	Blaricum.NIENKE	M.S.	GOLÜKE,	arts	in	opleiding	tot	klinisch	geriater,	afd.	Klinische	Geriatrie,	Tergooi	Ziekenhuis,	Blaricum.KIRSTEN	M.	BESSEMBINDERS,	klinisch	geriater,	afd.	Klinische	Geriatrie,	Tergooi	Ziekenhuis,	Blaricum.JOERI	K.	TIJDINK,	psychiater,	afd.	Psychiatrie,	Tergooi	Ziekenhuis,	Blaricum,	en	onderzoeker,	afd.	Filosofie,	Faculteit	Geesteswetenschappen,	Vrije	Universiteit,	Amsterdam.CORRESPONDENTIEADRESHans	C.	van	Mierlo,	UMC	Utrecht,	afd.	Psychiatrie,		Heidelberglaan	100,	3584	CX,	Utrecht.E-mail:	h.vanmierlo@umcutrecht.nlGeen	strijdige	belangen	meegedeeld.Het	artikel	werd	voor	publicatie	geaccepteerd	op	6-6-2018.dag was de dwangstand van de nek volledig verdwenen, de dosering clozapine werd verlaagd naar eenmaal daags 100 mg, wat resulteerde in een spiegel van 205 µg/l en de biperideen werd afgebouwd.In de daaropvolgende dagen ontstond er geen recidiefdys-tonie. Patiënte werd ontslagen naar een geriatrische reva-lidatiekliniek met het advies de dosering clozapine gelei-delijk weer op te bouwen.BESPREKINGBij onze patiënte zou er sprake kunnen zijn van een acute dystonie door gebruik van clozapine. Om dit verder te onderzoeken pasten wij de schaal van Naranjo toe, die eerder in dit tijdschrift is beschreven (Monden e.a. 2015). Daarmee onderzoekt men de waarschijnlijkheid dat een potentiële bijwerking door een geneesmiddel wordt ver-oorzaakt (Naranjo e.a. 1981). Zoals beschreven in TABEL	 1	scoorde deze casus 5 punten, wat wordt gedefinieerd als een waarschijnlijk verband tussen geneesmiddel en bij-werking. De gestegen clozapinespiegel zou kunnen verkla-ren waarom deze acute dystonie pas na jarenlang gebruik van clozapine is ontstaan. Deze stijging lijkt te zijn veroor-zaakt door een infectie. De eenmalige dubbele dosering clozapine die patiënte mogelijk heeft gekregen, zou hier ook in beperkte mate aan bijgedragen kunnen hebben.845TIJDSCHRIFT VOOR PSYCHIATRIE | JAARGANG 60 | DECEMBER 2018ACUTE DYSTONIE BIJ EEN DOOR INFECTIE VERHOOGDE CLOZAPINESPIEGELDifferentiaaldiagnoseDifferentiaaldiagnostisch kan er nog gedacht worden aan een tardieve dystonie, een conversiestoornis, een simula-tiestoornis, katatonie, een andere somatische oorzaak of een bijwerking van een ander geneesmiddel. Tardieve dystonie ontstaat weliswaar na langer durend antipsycho-ticagebruik, maar reageert niet op behandeling met anti-cholinergica (van Harten 1997), wat wel het geval was in deze casus. Er waren geen aanwijzingen die erop duidden dat het zou kunnen gaan om een conversiestoornis, een simulatiestoornis of katatonie.Bij oriënterend lichamelijk en laboratoriumonderzoek en een gedurende de opname gemaakte ct-scan van de herse-nen zijn geen aanknopingspunten gevonden voor een andere somatische verklaring voor de dystonie. Bij de andere medicijnen die patiënte gebruikte, is, behoudens een case report over dystonie bij een kind dat codeïne in een combinatiepreparaat gebruikte (Polizzi e.a. 2001), acute dystonie niet beschreven. De dosering van de para-cetamol met codeïne die patiënte gebruikte, is gedurende de opname echter niet gewijzigd.Acute dystonie bij gebruik van clozapineUit een eerder literatuuroverzicht blijkt dat acute dystonie bij clozapinegebruik zeer zelden is beschreven (van Harten 1997). In een naturalistisch cohort van 1337 patiënten die werden opgenomen op een psychiatrische afdeling en werden behandeld met verschillende antipsychotica, kreeg 3,1% van de patiënten een acute dystonie. In dit cohort gebruikten 142 patiënten clozapine en geen van deze patiënten kreeg een acute dystonie (Raja & Azzoni 2001).Op PubMed, Embase en Psycinfo (zoektermen acute dysto-nia and clozapine) vonden wij vijf andere gevalsbeschrij-vingen. Een 43-jarige vrouw die gelijktijdig clozapine en sulpiride gebruikte, een 50-jarige en 30-jarige man die langdurig clozapine gebruikte en recent hun benzodiaze-pinegebruik hadden afgebouwd, een 44-jarige man die werd ingesteld op clozapine en recent een risperidondepot toegediend had gekregen en een 67-jarige vrouw die lang-durig clozapine gebruikte en werd ingesteld op rivastig-mine. Drie van deze patiënten kregen een acute dystonie van de nek, een van de tong en een van de romp (Kastrup e.a. 1994; Chen e.a. 2016; Nathalia & Jancy, 2016; Kaplan e.a. 2017; Chao e.a. 2018). In twee gevallen werd echter gebruikgemaakt van een ander antipsychoticum naast clozapine en in een geval van rivastigmine, deze middelen zouden ook de oorzaak kunnen zijn van de beschreven dystonie.Daarnaast zijn er bij Lareb enkele meldingen bekend van spierspasme en dystonie bij gebruik van clozapine en is er een melding van een kaakklem (Lareb 2018). Bij de produ-cent van clozapine zijn er enkele meldingen van spierpijn en spierspasme bij gebruik van clozapine bekend (Mylan 2017).Criteria Ja Nee Weet	niet1.		 Zijn	er	eerder	overtuigende	rapporten	gepubliceerd	over	deze	reactie? +1 0 02.		 Trad	de	reactie	op	nadat	het	verdachte	geneesmiddel	was	toegediend? +2 -1 03.		 Verbeterde	de	reactie	nadat	het	gebruik	van	het	geneesmiddel	was	gestaakt	of	een	specifieke	antagonist	was	toegediend	(dechallenge)?+1 0 04.		 Kwam	de	reactie	weer	terug	nadat	het	geneesmiddel	opnieuw	was	toegediend	(rechallenge)? +2 -1 05.		 Zijn	er	andere	oorzaken	dan	het	geneesmiddel	die	op	zichzelf	de	reactie	kunnen	hebben		veroorzaakt?-1 +2 06.		 Kwam	de	reactie	weer	terug	nadat	een	placebo	was	toegediend? -1 +1 07.		 Werd	het	geneesmiddel	aangetoond	in	het	bloed	(of	andere	lichaamsvloeistoffen)	in		concentraties	waarvan	bekend	is	dat	ze	toxisch	zijn?+1 0 08.		 Was	de	reactie	ernstiger	als	de	dosis	werd	verhoogd	of	minder	ernstig	als	de	dosis	werd		verlaagd?+1 0 09.		 Had	de	patiënt	een	overeenkomstige	reactie	op	hetzelfde	of	gelijkende	geneesmiddelen	bij	eerdere	blootstellingen?+1 0 010.	Kon	de	reactie	worden	bevestigd	door	enig	objectief	bewijs? +1 0 0*Score	bij	beschreven	patiënte	is	vetgedrukt.	Interpretatie	van	score:	zeker	dat	bijwerking	door	geneesmiddel	werd	veroorzaakt:	≥	9;		waarschijnlijk:	5-8;	mogelijk:	1-4;	twijfelachtig:	≤	0.TABEL	1		 Schaal van Naranjo voor waarschijnlijkheid dat bijwerking door geneesmiddel werd veroorzaakt* TIJDSCHRIFT VOOR PSYCHIATRIE | JAARGANG 60 | DECEMBER 2018846H.C. VAN MIERLO, C.D. SCHUBART, N.M.S. GOLÜKE, E.A.men overwegen om gedurende een infectie de clozapine-dosering preventief te verlagen, zoals ook wordt besproken in de multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (Neder-landse Vereniging voor Psychiatrie 2012).CONCLUSIEDe door ons beschreven casus illustreert dat acute dystonie mogelijk kan ontstaan na het gebruik van clozapine, hoe-wel dit zeer zeldzaam lijkt te zijn. Deze bijwerking lijkt bij onze patiënte te zijn ontstaan door een stijging van de clozapinespiegel onder invloed van een infectie. Vanwege het risico op het ontstaan van potentieel ernstige bijwer-kingen is het belangrijk om alert te zijn op factoren die de clozapinespiegel kunnen beïnvloeden, zoals interactie met andere geneesmiddelen, veranderde toedieningstij-den, verandering in rookgedrag van de patiënt, of zoals in deze casus, een infectie.In eerdere studies is beschreven dat blokkade van 5-ht2A-receptoren mogelijk leidt tot een vermindering van som-mige extrapiramidale bijwerkingen van antipsychotica. Een daaruit voortkomende hypothese is dat clozapinege-bruik tot weinig extrapiramidale bijwerkingen leidt van-wege de hoge ratio tussen 5-ht2a- en D2-antagonisme (Miller e.a. 1998).Clozapinespiegel bij infectieEen recente systematische review toont aan dat er inmid-dels 40 gevalsbeschrijvingen zijn van patiënten bij wie een verhoogde clozapinespiegel werd gemeten gedurende een infectie. Een mogelijke verklaring hiervoor is een vermin-derde expressie van cyp450-enzymen onder invloed van inflammatoire cytokines en chemokines. Voornamelijk cyp1A2 en in mindere mate cyp2C19 en cyp3aA metaboliseren clozapine tot norclozapine (Clark e.a. 2018). Daarom kan LITERATUUR•	 Chao	PC,	Li	JC,	Yeh	TC,	Yeh	C	Bin.	A	very	low	dose	of	rivastigmine-induced	Pisa	syndrome	in	a	clozapine-treated	patient.	Aust	N	Z	J	Psychiatry	2018;	52:	204-5.•	 Chen	W-H,	Huang	W-L,	Hsieh	MH.	Metformin-induced	acute	dystonia	in	a	schizophrenic	patient	treated	with	sulpiride	and	clozapine.	Psychiatry	Clin	Neurosci	2016;	70:	362-3.•	 Clark	SR,	Warren	NS,	Kim	G,	Jankowiak	D,	Schubert	KO,	Kisely	S,	et	al.	Elevated	clozapine	levels	associated	with	infection:	A	systematic	review.	Schizophr	Res	2018;	192:	50-6.•	 Harten	PN	van.	Acute	dystonie.	Ned	Tijdschr	Geneeskd	1997;	141:	1471-4.•	 Harten	PN	van,	Hoek	HW,	Kahn	RS.	Acute	dystonia	induced	by	drug	treatment.	BMJ	1999;	319:	623-6.•	 Harten	PN	van,	Kamphuis	DJ,	Matroos	GE.	Tardieve	dystonie.	Ned	Tijdschr	Geneeskd	1992;	136:	1519-22.•	 Kaplan	AM,	Pitts	WB,	Ahmed	I.	An	unexpected	circumstance:	acute	dystonic	reaction	in	the	setting	of	clozapine	administration.	J	Pharm	Pract	2017:	897190017737696.•	 Kastrup	O,	Gastpar	M,	Schwarz	M.	Acute	dystonia	due	to	clozapine.	J	Neurol	Neurosurg	Psychiatry	1994;	57:	119.•	 Lareb.	Databank	Lareb.	2018.•	 Miller	CH,	Mohr	F,	Umbricht	D,	Woerner	M,	Fleischhacker	WW,	Lieberman	JA.	The	prevalence	of	acute	extrapyramidal	signs	and	symptoms	in	patients	treated	with	clozapine,	risperidone,	and	conventional	antipsychotics.	J	Clin	Psychiatry	1998;	59:	69-75.•	 Monden	MAH,	Nederkoorn	PJ,	Tijsma	M.	Downbeatnystagmus	als	zeldzame	bijwerking	van	lithiumcarbonaat.	Tijdschr	Psychiatr	2015;	57:	49-53.•	 Mylan.	Summary	of	product	charac-teristics	clozapine.	2017.•	 Naranjo	CA,	Busto	U,	Sellers	EM,	Sandor	P,	Ruiz	I,	Roberts	EA,	e.a.	A	method	for	estimating	the	probability	of	adverse	drug	reactions.	Clin	Pharmacol	Ther	1981;	30:	239-45.•	 Nathalia,	Jancy	R.	A	case	of	acute	extrapyramidal	side	effects	due	to	clozapine.	Indian	J	Psychiatry	2016;	58:	S64.•	 Nederlandse	Vereniging	voor	Psychiatrie.	Multidisciplinaire	richtlijn	schizofrenie.	Utrecht:	de	Tijdstroom;	2012.•	 Pierre	JM.	Extrapyramidal	symptoms	with	atypical	antipsychotics.	Drug	Saf	2005;	28:	191-208.•	 Polizzi	A,	Incorpora	G,	Ruggieri	M.	Dystonia	as	acute	adverse	reaction	to	cough	suppressant	in	a	3-year-old	girl.	Eur	J	Paediatr	Neurol	2001;	5:	167-8.•	 Raja	M,	Azzoni	A.	Novel	antipsychotics	and	acute	dystonic	reactions.	Int	J	Neuropsychopharmacol	2001;	4:	393-7.847TIJDSCHRIFT VOOR PSYCHIATRIE | JAARGANG 60 | DECEMBER 2018ACUTE DYSTONIE BIJ EEN DOOR INFECTIE VERHOOGDE CLOZAPINESPIEGELSUMMARYAcute dystonia in a patient with an elevated clozapine level due to an infectionH.C.	VAN	MIERLO,	C.D.	SCHUBART,	N.M.S.	GOLÜKE,	K.M.	BESSEMBINDERS,	J.K.	TIJDINK	 Acute	dystonia	is	a	side-effect	associated	with	the	use	of	antipsychotics.	We	describe	the	case	of	a	75-year-old	patient	with	late-onset	schizophrenia	who	used	clozapine.	During	a	hospital	admission	due	to	pneumonia,	she	developed	a	form	of	acute	dystonia	consisting	of	a	rotational	torticollis,	which	disappeared	rapidly	after	treatment	with	biperiden.	Blood	examination	showed	an	increase	of	the	clozapine	level,	probably	due	to	the	infection.	This	case	report	shows	that	acute	dystonia,	although	very	rare,	can	occur	during	treatment	with	clozapine;	therefore	awareness	is	needed	of	the	circumstances	that	can	alter	clozapine	levels.TIJDSCHRIFT VOOR PSYCHIATRIE 60(2018)12, 843-847	 KEY	WORDS	 clozapine,	dystonia,	infection,	psychosis

Acute dystonia in a patient with an elevated clozapine level due to an infection

https://research.vu.nl/en/publications/d6473d61-bb11-4ae9-b7a8-30bc26359bc5

Acute dystonia in a patient with an elevated clozapine level due to an infection

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

VU Research Portal