El síndrome pulmonar por Hantavirus es una zoonosis sostenida por roedores reconocida primero en los Estados Unidos en 1993. La transmisión persona a persona no ha sido informada; sin embargo, en un brote de 20 casos informados aquí, la evidencia epidemiológica sugiere fuertemente esta ruta de transmisión.Facultad de Ciencias Veterinaria

Enria, Delia

Grupo de Estudios del Síndrome Pulmonar por Hantavirus en la Patagonia

Mills, James N.

Padula, Paula

Peters, Clarence J.

Pini, Noemí

Segura, Elsa L.

Sosa Estani, Sergio

Wells, Rachel M.

Yadon, Zaida E.

Spanish

El Servicio de Difusión de la Creación Intelectual

21Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 n.2. Julio 1997 (Versión Electrónica)
Actualidad
Un Brote inusual de Hantavirus en el Sur de Argentina:
¿Transmisión persona a Persona?
El síndrome pulmonar por Hantavirus es una zoonosis sostenida por roedores recono-
cida primero en los Estados Unidos en 1993. La transmisión persona a persona no ha sido
informada; sin embargo, en un brote de 20 casos informados aquí, la evidencia epidemiológica
sugiere fuertemente esta ruta de transmisión.
En 1995, un nuevo hantavirus (virus Andes)
fue identificado en muestreos de pacientes en el sur
de Argentina (1). Los pacientes tuvieron síndrome
pulmonar por hantavirus (HPS), una enfermedad des-
crita 2 aæos antes en los Estados Unidos, en asocia-
ción con el virus sin nombre (un nuevo hantavirus del
nuevo mundo) (2,3). Los hantavirus del viejo mundo
(Puumala, Seoul, Hantaan, y Dobrava) han sido reco-
nocido como causa de fiebre hemorrÆgica con síndro-
me renal (HFRS) por lo menos desde hace 40 aæos y
son responsables de mÆs de 100.000 casos cada aæo
en Eurasia (4). Los Hantavirus (familia Bunyaviridae,
gØnero Hantavirus) son agentes zoonóticos virales sos-
tenida por roedores que se creyó inicialmente que se
transmitían a humanos primariamente por inhalación
de excreciones infectadas de roedores (4). La trans-
misión persona a persona de hantavirus no ha sido
informada a pesar de los extensos estudios epidemio-
lógicos. Entre el 22 de Septiembre y el 5 de Diciembre
de 1996, 18 casos de HPS ocurrieron en residentes o
visitantes a los pueblos de El Bolsón, Bariloche, y
Esquel en el sur de Argentina. Dos personas mÆs que
tuvieron contacto con pacientes de El Bolsón pero no
habían visitado el Ærea, contrajeron HPS durante este
período (5). Cinco de los pacientes fueron mØdicos;
tres fueron directamente responsables del cuidado clí-
nico de un paciente con HPS. Los nexos epidemiológi-
cos entre todos menos cuatro de los casos y la baja
densidad de población de roedores en el Ærea, sugiere
fuertemente la transmisión persona a persona del HPS
durante este brote.
Casos esporÆdicos de HPS y casos posibles de
HFRS desde 1987, han sido identificados retrospecti-
vamente en Argentina (6). En 1995, el material
genØtico del virus Andes, un œnico hantavirus, fue iden-
tificado en los pulmones de un paciente de El Bolsón
(población ~15.000) en el sur de Argentina (1). El
brote de HPS informado en esta comunicación comen-
zó el 22 de Septiembre de 1996, cuando el paciente
índice de 41 aæos de edad (paciente I) (tambiØn de El
Bolsón) se enfermó con HPS (Figura 1). El Bolsón, un
pueblo rural en la Provincia de Río Negro, estÆ aproxi-
madamente a 350 metros sobre el nivel de mar al pie
de la cordillera de los Andes. Los pacientes que re-
Figura 1. El Ærbol de transmisión para los casos de HPS en el sur de Argentina, Septiembre-Diciembre de 1996, indicando fechas de
iniciación de síntomas, condición de supervivencia, y propuestas de líneas de transmisión. Las líneas de transmisión son hipotØticas ya que
muchos de los pacientes tuvieron contacto con mœltiple pacientes con HPS. Las líneas en negrita denotan esposo y esposa. Los dos casos
esporÆdicos, U y R, no se muestran.
G
Septiembre 23
Q
Octubre 22
P
Octubre 13
B
Octubre 13
A
Octubre 12
O
Noviembre 7
N
Noviembre 8
F
Noviembre 7
C
Noviembre 8
E
Noviembre 28
D
Diciembre
VIVO
MUERTO
I
Septiembre 22
22 Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 n.2. Julio 1997 (Versión Electrónica)
tacto con roedores durante los 2 meses que precedie-
ron su enfermedad (5).
Una doctora de 40 aæos (paciente E) de Bue-
nos Aires contrajo HPS 17 días despuØs que el pa-
ciente C fue admitido al hospital. Esta doctora era una
amiga de los pacientes A y C y estuvo 3 días en El
Bolsón despuØs de la muerte del paciente A. Visitó al
paciente C frecuentemente en el hospital pero no es-
tuvo involucrada directamente en el manejo clínico
de ningœn paciente de HPS. Un quinto doctor con HPS
(paciente F) informó tener contacto cercano con va-
rios pacientes con HPS. Intubó al paciente B y exami-
nó a los pacientes I y G. TambiØn tuvo contacto diario
con su colega, (el paciente A), y habló brevemente con
la hermana del paciente I (paciente H), su cuæado (pa-
ciente J), y un amigo (paciente K).
En el funeral del paciente B, la casera de la
paciente I (paciente L) estaba ya sintomÆtica. Ella vol-
vió a Buenos Aires en coche con los pacientes H, J, y
su hija (paciente M). Los síntomas se desarrollaron en
tres ocupantes del automóvil 11, 15 y 29 días poste-
riores, respectivamente, despuØs de la vuelta del pa-
seo a Buenos Aires. Ninguna evidencia de infestación
con roedores fue encontrada cuando el automóvil fue
examinado 3 semanas luego. Aunque los pacientes H
y J habían permanecido en el hogar del paciente I por
varias noches, el paciente M no había ido a El Bolsón
en los meses precedentes, viajando sólo a Jacobacci
(~402 km de El Bolsón) para el funeral del paciente
B.
Un segundo grupo de casos de HPS ocurrie-
ron en Bariloche. Cuatro personas que habían visita-
do o trabajado en el hospital al que muchos de los
pacientes de El Bolsón fueron transferidos (una mo-
derna unidad de 40 camas con 3 camas de terapia in-
tensiva) contrajeron HPS: la recepcionista nocturna
del hospital (paciente N), una mujer de 40 aæos (pa-
ciente O) que visitó a un paciente no relacionado, un
hombre de 27 aæos (paciente P), y su esposa (paciente
Q). Los Pacientes P y Q desarrollaron una relación
cercana con la paciente N durante sus reiteradas visi-
tas al hospital entre el 20 de Septiembre (cuando na-
ció su bebØ de 27 semanas de gestación) y el 27 de
Octubre (cuando el bebØ murió). Los tres compartie-
ron mate (una infusión local que se bebe mediante
una bombilla de metal de uso comœn), y el paciente P
ocasionalmente descansó en la cama del paciente N.
El bebØ comenzó con distensión abdominal y «shock»
37 días despuØs del nacimiento. Los signos clínicos
sugirieron enterocolitis necrotizante, pero ninguna
muestra de suero o de tejidos del infante estuvieron
disponibles para el diagnóstico definitivo.
Los restantes tres pacientes de HPS en El
Bolsón durante este período fueron hombres de 44
aæos (paciente G), 29 aæos (paciente R), y 14 aæos
(paciente T). Los Pacientes G y T eran amigos o cono-
cidos de uno o mÆs de los pacientes de HPS, pero no
recordaron contacto con un paciente HPS en las 6
semanas antes de la iniciación de sus síntomas.
Ambos pacientes R y probablemente el U tu-
Figura 2. Ciudades involucradas en el brote de HPS
en 1996 en el sur de Argentina.
quieren cuidado intensivo son trasladados a Bariloche
(población 80.000), 150 kilómetros al norte (Figura
2).
Los casos potenciales fueron identificados por
mØdicos locales familiarizados con los aspectos clíni-
cos del HPS (3) y fueron aceptados como casos cuan-
do un ensayo inmunoenzimÆtico detectó anticuerpos
IgM reaccionando con el virus Sin Nombre y/o cuan-
do la transcriptasa reversa y la reacción en cadena de
la polimerasa detectó el ARN hantaviral (1,2,6,7). Las
secuencias virales indicaron un hantavirus relaciona-
do, pero claramente distinto del virus Sin Nombre;
estÆn en marcha secuenciados adicionales y estudios
filogenØticos.
Veintiuno y 20 días, despuØs respectivamente
del paciente índice fueron sintomÆticos, su madre de
70 aæos de edad (paciente B) y uno de sus doctores
(paciente A) contrajeron HPS. La esposa del doctor,
tambiØn una doctora (paciente C), se enfermó con HPS
27 días despuØs de los primeros síntomas de su esposo
(19 días despuØs de su muerte). Ella viajó a Buenos
Aires para la atención mØdica. En un hospital de Bue-
nos Aires, una doctora que la admitió (paciente D)
estuvo 1 hora tomando la historia clínica y examinÆn-
dola. La doctora (paciente D) aplicó presión en el sitio
de la venipuntura sobre el brazo del paciente C con
mœltiples capas de gasa; no ocurriendo un contacto
obvio con sangre. El œnico otro contacto entre esta
doctora y el paciente C ocurrió 2 días despuØs, cuan-
do la doctora visitó brevemente la unidad de cuidado
intensivo del hospital para asistir a otro paciente. Vein-
ticuatro días despuØs de asistir al paciente C, la docto-
ra se enfermó con HPS. La doctora, paciente D, no
había viajado fuera Buenos Aires, y no informó con-
23Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 n.2. Julio 1997 (Versión Electrónica)
vieron casos coincidentes esporÆdicos de HPS. El pa-
ciente R vivió en las montaæas Chilenas y tuvo sínto-
mas prodrómicos de HPS a la llegada a El Bolsón. El
Paciente U, un hombre de 33 aæos que vivía y trabaja-
ba en el Parque Nacional FutalaufquØn, Provincia de
Chubut (150 km al sur de El Bolsón), tambiØn contra-
jo HPS durante este período pero es improbable que
haya tenido contacto con pacientes con HPS en El
Bolsón.
En total, 11 (55%) de los 20 pacientes fueron
varones, la edad promedio fue de 38 aæos (rango 13-
70 aæos), y la tasas de caso-fatalidad fue del 50%. La
tasa de muerte en los casos para los cuales fueron iden-
tificados nexos epidemiológicos (Figura 1) fue menor
durante la etapa posterior del brote (tres de nueve
pacientes con síntomas iniciales en Noviembre-
Diciembre, murieron comparados con seis de siete
pacientes con síntomas iniciales en Octubre). El cua-
dro clínico fue parecido al de HPS en los Estados Uni-
dos, aunque varios aspectos atípicos, tal como la in-
yección conjuntival y sufusión de cabeza y cuello fue-
ron notados. La tos no ocurrió antes o mÆs frecuen-
temente en los pacientes de HPS de Argentina que en
pacientes de EE.UU., lo que sugiere que la tos no fue
el factor crítico en la transmisión persona a persona.
Al principio de la investigación de este brote,
la atención fue enfocada en la casa de ladrillos del
paciente índice, era una de las varias residencias ubi-
cadas en una propiedad semirural sobre los bordes de
El Bolsón. Varias semanas antes que el paciente I lle-
guØ a enfermarse, Øl y los pacientes B y L se mudaron
desde una cabaæa de madera a la casa de ladrillos.
Dos doctores (pacientes A y F) realizaron visitas a esta
casa, y los pacientes H y J permanecieron allí por lo
menos una noche durante Noviembre de 1996. Los
otros 13 pacientes de HPS en el brote no visitaron la
casa. Un mes despuØs de la iniciación de los síntomas
del paciente I, un examen de la casa de ladrillo y otras
estructuras cercanas hallaron a los edificios bien cons-
truidos sin sitios obvios para la entrada de roedores y
sin evidencia de infestación por roedores (como lo fue
confirmado por estudios de atrape). Los atrapes en y
alrededor del hogar de El Bolsón y de los pacientes de
Bariloche brindaron pocos roedores. El Øxito de atra-
pe (p. ej., nœmero de roedores capturados por 100 no-
ches de trampa) en Æreas vecinas de vegetación natu-
ral o movida indicó una baja densidad de población de
roedores. La identificación y pruebas serológicas de
los roedores capturados estÆn en marcha. El bajo Øxi-
to de tasa de atrape contrastó con el del el brote de
HPS en 1993 en el sudoeste de los Estados Unidos,
cuando los roedores fueron abundantes totales y
significativamente mÆs numerosos tanto en los hoga-
res como en los alrededores de los hogares de pacien-
tes comparados con los hogares controles y sus
alrededores (8).
La probable transmisión de hantavirus desde
el paciente C a su doctora (Paciente D) es la mejor
evidencia epidemiológica disponible para apoyar la hi-
pótesis que la transmisión persona a persona de
hantavirus ocurrió durante este brote. Cuando se con-
sideraron separadamente, los nexos entre otros pa-
cientes argentinos con HPS fueron menos convincen-
tes. Sin embargo, cuando los contactos entre pacien-
tes se consideraron colectivamente, la probabilidad de
transmisión persona a persona jugó un papel impor-
tante en este brote. Una comparación del Øxito relati-
vo de los esfuerzos de atrape de roedores en los œlti-
mos 20 aæos indicaron que la densidad de población
de roedores en el Ærea general del brote durante el
brote de 1996 fueron inferiores que el promedio
(Pearson O, com. pers. 1996), agregando mayores apo-
yos para la hipótesis de la transmisión persona a per-
sona. Es altamente improbable que la baja densidad
de población de roedores observada fue el resultado
de una declinación precipitosa en las poblaciones de
roedores en el final del brote. Las poblaciones de roe-
dores en el noreste de la Patagonia estÆn en niveles
mínimos a principios de la primavera y representa sólo
los animales que han sobrevivido el invierno. La re-
anudación de la reproducción incrementa la densidad
de población a lo largo de la primavera (Guthmann N,
com. pers. 1997), como fue corroborado por el alto
porcentaje de animales inmaduros capturados duran-
te el atrape. Así la densidad de población de roedores
durante nuestro atrape a fines de primavera es proba-
ble que haya sido mÆs alto que la densidad cuando el
comenzó el brote.
El modelo œnico de transmisión persona a per-
sona en este brote no ha sido un aspecto de la epide-
miología del hantavirus; de hecho, un estudio realiza-
do en Nuevo MØxico en 1993 no encontró enferme-
dad o anticuerpos contra hantavirus en muestras de
suero tomadas de 396 trabajadores de salud pœblica,
incluyendo 266 que habían estado expuestos a pacien-
tes con HPS o sus fluidos corporales 2 a 6 semanas
antes (9). La alta relación de la tasa de caso-fatalidad
ha excluido una descripción detallada de la naturale-
za exacta del contacto entre casos. AdemÆs, el modo
probable de transmisión, sea por, contacto directo,
aerosoles o fomites, aœn no se conoce. Debido a que
los hantavirus son difíciles de aislar y cultivar, pocos
intentos se han hecho para estudiar la excreción del
virus en pacientes o para evaluar la estabilidad viral
bajo condiciones ambientales diferentes. Los esfuer-
zos para definir la etapa infecciosa de la enfermedad
y el tipo y duración del contacto que puede haber con-
ducido a la transmisión continœan. Las secuencias
genØticas del virus de pacientes y roedores estÆn sien-
do determinadas para definir mÆs claramente el mo-
delo de transmisión. En ausencia de cualquier eviden-
cia definitiva para la transmisión nosocomial del virus
Sin Nombre o de virus relacionados en los Estados
Unidos, es prematuro sugerir cambiar las directivas
existentes para el cuidado de pacientes con HPS. Sin
embargo, el nivel de sospecha debería elevarse para
investigar cualquier persona sospechosa de disemina-
ción persona a persona de esta zoonosis mantenida
por roedores. Estudios epidemiológicos adicionales y
de laboratorio se necesitan para aclarar los requisitos
24 Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 n.2. Julio 1997 (Versión Electrónica)
para proteger tanto a los trabajadores de salud pœbli-
ca como a otras personas de las infecciones por hantavi-
rus en la Patagonia.
Rachel M. Wells, * Sergio Sosa Estani,  Zaida E.
Yadon,  Delia Enria, ¶ Paula Padula,  Noemi
Pini,  James N. Mills, * Clarence J. Peters, * Elsa
L. Segura,  y el Grupo de Estudios del Síndrome
Pulmonar por Hantavirus en la Patagonia§
 *Centers For Disease Control and Prevention, Atlanta,
Georgia, USA; Instituto Nacional de Chagas «Dr. Mario
Fatala Chaben,» Buenos Aires, Argentina; Administración
Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud, Buenos
Aires, Argentina; ¶Instituto Nacional de Enfermedades
Virales Humanas «Dr. Julio I. Maiztegui,» Buenos Aires,
Argentina
§ N. Guthmann, Centro Regional Universitario Bariloche;
E. Argüelo, F. Klein, R. Levy, C. Nagel, Fundación Favorolo;
R. Calfin, F. de Rosas, M. Lazaro, M. Rosales, P. Sandoval,
Hospital Bariloche; L.A. Albornoz, R. L. Antonia, J. C. Bece-
rra, W.H. Benitez, A. Broide, C. Flandes, A. Honik, J. Meza,
L. Paganini, A. Resa, G. Roberts, P. Rodriguez, I.E. Rojo, G.
Suppo, A. Werenicz, S. Wisky, Hospital El Bolson; H.
Quiroga, Hospital El Hoyo; C.A. Cohen Arazi, L. Bogni, R.
Lombardelli, B. Salvagno, C. Simeone, Hospital Esquel; L.
Clara, Hospital Italiano de la Ciudad de Buenos Aires; M.
del Castillo, Hospital Nacional de Clínicas «JosØ de San Mar-
tín»; J.L. Becker, H. Lopez, M. Palmigiani, Instituto Nacio-
nal de Enfermedades Virales Humanas «Dr. Julio I.
Maiztegui»; M. Ameztoy, A. Lawrynowicz, Instituto Nacio-
nal de Epidemiología «Dr. Juan H. Jara «; A. Edelstein, Ins-
tituto Nacional de Microbiología «Dr. Carlos Malbran»; A.
Aguilera, V.O. Vigil, Instituto Nacional de Parasitología «Dr.
Mario Fatala Chaben»; R. Chuit, C. Riva Posse, Ministerio
de Salud y Acción Social; C. Barclay, L. Caride, E. De Orta,
M. Furque, A. Picone, L. Samengo, Sanatorio San Carlos; R.
Fernandez, R. Gonzales, Sistema Provincial de Salud, Esquel;
O. Arellano, G. Cantoni, E. Larrieu, J. Vilosio, Sistema Pro-
vincial de Salud, Provincia de Río Negro; K. Busico, A. Khan,
T.G. Ksiazek, W. Terry, J. Young, S. Zaki, Centers for Disease
Control and Prevention.
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Un brote inusual de Hantavirus en el sur de Argentina: ¿transmisión persona a persona?

http://sedici.unlp.edu.ar/bitstream/handle/10915/91638/Documento_completo.pdf?sequence=1

Un brote inusual de Hantavirus en el sur de Argentina: ¿transmisión persona a persona?

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