La diarrea asociada al síndrome urémico hemolítico (HUS), la causa más común de falla renal aguda en la infancia y la niñez, se asocia frecuentemente con la infección por organismos que producen Shiga toxina (ST) o toxina Shigalike (SLT), principalmente Escherichia coli productor verocitotoxina (VTEC O157:H7) y Shigella dysenteriae tipo 1. Aunque los antibióticos se creyeron como esenciales en el tratamiento de la shigelosis, el tratamiento de pacientes con S. dysenteriae tipo 1 con antibióticos al que el organismo es resistente ha sido considerado un factor de riesgo para HUS.Facultad de Ciencias Veterinaria

Al-Hamdan, Nasser A.

Bin Saeed, Abdulaziz A. A.

Bushra, Hassan E. El

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31Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 n.4. Diciembre 1997 (Versión Electrónica)
¿El Tratamiento de la Diarrea Hemorrágica debido a
Shigella dysenteriae tipo 1 con Ampicilina Precipita al
Síndrome Urémico Hemolítico?
La diarrea asociada al síndrome urémico
hemolítico (HUS), la causa más común de falla
renal aguda en la infancia y la niñez, se asocia
frecuentemente con la infección por organismos
que producen Shiga toxina (ST) o toxina Shiga-
like (SLT), principalmente Escherichia coli produc-
tor verocitotoxina (VTEC O157:H7) y Shigella
dysenteriae tipo 1 (1,2). Aunque los antibióticos
se creyeron como esenciales en el tratamiento
de la shigelosis, el tratamiento de pacientes con
S. dysenteriae tipo 1 con antibióticos al que el
organismo es resistente ha sido considerado un
factor de riesgo para HUS (3,4).
Hasta 1993, la HUS fue informada rara vez
en Arabia Saudita. Cuatro casos de diarrea-aso-
ciada a HUS debido a S. dysenteriae tipo 1 fue-
ron identificadas en 1989 (J. Hibbs y A. Mishkas,
informe inédito), y un de caso de HUS fue atribui-
do a la transfusión de plasma fue documentado
en 1988 (5).
En Mayo 1993, cuatro casos de HUS aso-
ciada a disentería en dos familias fueron infor-
madas en el noroeste de Arabia Saudita (Tabuk).
S. dysenteriae tipo 1 fue aislada de heces de to-
dos los pacientes de HUS. El organismo fue tam-
bién aislado de 6 de otros 10 miembros de las
dos familias quien tuvieron disentería. Todos los
aislamientos fueron resistentes a la trimetroprima-
sulfametoxazol, cloramfenicol, tetraciclina, y
ampicilina pero sensibles al ácido nalidíxico. Las
dos familias acababan de regresar de una visita
de 1 semana a parientes en dos aldeas vecinas
en Gizan. Esta región densamente poblada en el
sudoeste de Arabia Saudita tiene cerca de 1,2
millones de personas que viven en más de 4.000
aldeas; la población es relativamente pobre e
inculta, y el saneamiento ambiental es general-
mente inadecuado.
Nosotros definimos un caso de HUS como
cualquier caso de diarrea sanguinolenta (BD) que
tenga lo siguiente: falla renal aguda (nitrógeno
ureico sérico, 18 mg/dL (o 6.3 mmol/L); o creati-
nina, 1,3 mg/dL (o 115 mmol/L));
trombocitopenia (conteo de plaquetas 130.000/
mm3); y anemia hemolítica (nivel de hemoglobi-
na menor de 10 g/dL; o hematocrito menor de
30%; o aparición de células rojas fragmentadas
en microscopía directa). Normalizamos el trata-
miento de BD en la región de Gizan como se indi-
ca a continuación: No se dieron antibióticos para
el tratamiento de BD en los centros primarios de
salud pública (PHCCS) antes que una muestra de
materia fecal sea tomada para cultivo y se prue-
be la sensibilidad. Después de revisar los resul-
tados preliminares, recomendados el uso de áci-
do nalidíxico para el tratamiento de BD o fueron
orientados por los resultados del cultivo de he-
ces. Este protocolo fue seguido por el manejo de
BD en la región entera. Los regímenes de trata-
miento con drogas, prueba parasitológicas,
bacteriológicas, y bioquímicas fueron obtenidas
para todos los pacientes con BD o HUS admiti-
dos al hospital regional de referencia o a cinco
hospitales de distrito en el área brote.
Los casos de BD fueron identificados me-
diante registros de entrada al hospital, visitas a
PHCCs en aldeas afectadas, entrevistas con miem-
bros de la familia de los pacientes identificados,
y visitas de escuela. Nosotros visitamos las casas
de todos los pacientes HUS y BD y entrevistamos
a los miembros de la familia para comprobar que
los antibióticos fueran usados para tratar a los
pacientes de BD; se le mostró a las madres las
botellas y las cajas de antibióticos y se pidieron
que identifique el antibiótico usados para tratar
a los niños con BD.
Identificamos 233 casos de BD ocurridos
desde Febrero hasta Julio de 1993 entre 79 fa-
milias esparcidas en 19 aldeas contiguas. Las
aldeas afectadas fueron predominantemente en
el sur de Gizan cerca de la región fronteriza de
Yemeni. Unos ciento noventa pacientes (81,5%)
consultaron PHCCs; de esos, 97 (51%) se refirie-
ron a hospitales, y 81 (43%) fueron admitidos.
Otros treinta y cuatro pacientes con BD fueron
admitidos directamente a los hospitales (un total
de 115 entradas). En nueve casos de pacientes
con BD no buscaron atención médica incluyen-
do siete (3%) que usaron tratamiento tradicional
(la planta de Wicka). En 23 pacientes (10%), 13
varones y 10 mujeres, con BD desarrollaron HUS.
Cuatro aislamientos de S. dysenteriae tipo 1 que
mostraron la misma susceptibilidad a los antibió-
ticos descritos antes fueron obtenidos de cuatro
pacientes con BD en aldeas diferentes en medio
del brote. Usamos el medio de transporte de Cary-
Blair para transportar los especímenes de heces
recolectados antes del tratamiento de antibióti-
co de pacientes reconocidos con BD. Sin embar-
go, las entrevistas basadas en la comunidad y
hospital mostraron que la sucesión de síntomas
fue casi idéntica en todos los 233 casos de BD:
la condición comenzaba con dolor abdominal,
cólicos y tenesmo (69%), seguida por diarrea
aguachenta (60%), que rápidamente se tornó en
sólo mucus y sangre (83%) o veteada de sangre
(17%). Siete pacientes (3,0%) tuvieron prolapso
rectal. S. dysenteriae tipo 1 no fue aislada de nin-
Comentarios
32 Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 n.4. Diciembre 1997 (Versión Electrónica)
Tabla 1.
A. Perfiles de niños admitidos al hospital con diarrea hemorrágica (BD)  o síndrome urémico hemolítico (HUS)
Lugar de hospitalización de casos de BD y HUS
Samtah Abu-Arish KFH Bysh Sabia
No. de BD casos 43 42 13 9 8
No. de HUS casos  8 14  - - 1(a)
Porcentage de casos de  HUS 18.8 33.3  0 0 12.5
Mediana de edad en años:
 casos BD 4.0 5.0 7.0 4.0 4.0
 casos HUS 1.8 2.8 - - 0.8
Media (±SD) de  duración (en
  días) entre ini cio de síntomas
  y admisión al  hospital:
    BD 3.8 (1.9) 5.5 (1.6) 4.5 (0.4) 3.7 3.9 (2.0)
    BD complicada con HUS 5.2 (2.6) 4.5 (2.5) - - -
   HUS diagnosticada al ingreso     13.0 (2.8)  7.5 (0.7)  - - 6.0 (0.0)
B. Porcentage de 110 KBD pacientes tratados con antibioticos(b,c)
Ampicilina 36.6 70.0 15.4 11.1 100.0
Metroniadazole 14.6 55.0  7.7 0 100.0
Gentamicina 22.0 22.5  0 55.6 42.9
Ácdio Nalidixico 70.7 57.5 61.5 66.7 0
Claforna 2.4 20.0  0 11.1 0
Amikacina 9.8  0 7.7 22.2 28.6
C. Valores de Laboratorio de niños hospitalizados con BD o HUS
Test de laboratorios
realizados el día de casos No-HUS HUSdiagnosticado  2-14 HUS diagnosticado
admisión al hospital(d) días de admisión al hospital       en la admisión al hospital
Media (N)e    SD Media (N)   SD Media (N)    SD
creatinine sérica 60 (16)        46 63 (3)      79 279 (3)       94
Blood urea nitrogen (BUN) 5.4 (23)     5.8 15.3 (3)   12.0 23.0 (3)    6.1
Serum sodium 129 (33)     9 137 (3)    4.6 127 (3)     14
Serum potassium 3.8 (47)     0.8 3.9 (7)    1.1 4.6 (5)     1.1
(Leukocytes [WBC] count) 14.2 (48)    6.0 34.0 (6)   24.7 41.2 (5)   18.8
Hemoglobin 11.3 (50)    2.3 12.0 (1)   1.5 6.8 (4)    2.5
Hematocrit 36.1 (13)    3.9 NA         NA 15 (2)     7.1
Thrombocytes (platelets) 322 (5) 250 154 (1)    - NA         NA
(Body temperature on admission)  37.8°C (75)  0.8 37.9°C     0.8 37.9°C (5) 0.9
(18)
a Community case of HUS.
b Percent of cases receiving the corresponding antibiotics. A patient may
receive more than one antibiotic. Totals do not add up to 100%.
c This table does not include 5 cases diagnosed as HUS on admission and
treated as cases of BD.
d Creatinine in mg/dL, blood urea nitrogen in mg/dL, sodium in mmol/L, potassium in mmol/L, WBC (white blood cell count) in thousands/mm,
hemoglobin level in g/dL, hematocrit, platelets in thousands/mm3. Values shown are for children under 12 years of age
e N = number of cases of BD diagnosed in the hospital. NA = not available.
guno de los 23 pacientes con HUS; sin embargo,
todas las muestras de heces fueron tomadas du-
rante el tratamiento antibiótico.
La mayoría de los casos de BD (92,3%)
fueron entre Sauditas; los restantes 7,7% fueron
entre pacientes Yemeni. Ningún caso de HUS ocu-
rrió entre pacientes de más de 11 años de edad.
La relación  varón/mujer para tanto BD y HUS fue
1,3:1. Tres niños y tres niñas con HUS confirma-
do murieron (tasa caso-fatalidad=26,1%); ningu-
no de los pacientes con BD no complicada mu-
rió.
De 23 pacientes con HUS, 18 (78%) llega-
ron a enfermarse 2 a 14 días después de la admi-
sión al hospital para BD no complicada. Esto se
compara con un valor de admisión al hospital de
40 (27%) de 147 para niños de la misma edad
con BD desde las mismas aldeas (odds relación
= 9,6, 95% intervalo de confianza  3,1-35). Cinco
niños, de edades de 8 a 16 meses, tuvieron HUS
o antes o en el día de entrada al hospital; todos
habían recibido ampicilina oral en el hogar 5 a 7
días antes que su enfermedad progrese a HUS.
33Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 n.4. Diciembre 1997 (Versión Electrónica)
Tabla 2. iesgo de desarrollar síndrome u´remico hemolítico (HUS) por combinación de anticueros usados para el
tratamiento de la diarrea hgemorrágica  (BD), Gizan, Saudi Arabia, 1993
_________________________________________________________________________
                           Dysentery
                           patients       BD cases
                         --------------   admitted
Antibiotic  Antibotic                     to Samtah
comb-       combi-                        and Abu-                    95%
ination     nations        Total  Devel-  Arish      HUS      Risk   confidence
group                     (N=110) oping   Hospitals  rate(%)  ratio  interval
______________________________________________________________________________
Nalidixic   N(3/23),N+      41      3        28       7.3      1 0.23-4.34
acid with   G+N+C+A(0/1),
without     M+N=C(0/2),
other       N+C(0/4)
antibiotics
but no
ampicillan(b)
No          No               12     0         6       0.0     NC(e)  p value=
antibiotic  antibiotic (0/12)                                        0.629(d)
Antibiotic  A(0/1),C(1/0),    4     1         4       25.0    1.58   0.22-
other than  G(0/1), M+G(0/1)                                         11.58(e)
nalidixic acid
or ampicillin
Ampicillin                   28     10        19      35.7    6.90   0.98-
with or                                                              48.68
without other
antibiotics
but no
nalidixic acid
Ampicillin  P (3/3)           6      3          5     50.0    6.11   1.31-
only                                                                 28.54
Ampicillin  P+G(1/2),P+M     22      7         14     31.8   10.50   0.54-
with other  (2/3),P+M+A                                              205.39
antibiotics (0/2), P+M+C
but no      (1/0) P+M+G
nalidixic   (3/8)
acid
Ampicillin  P+M+G+N(1/1),    25      4         24     16.0     1.77  0.31-
and         P+M+N(0/10),                                             10.21
nalidixic   P+M+N+C(1/0).
acid with   P+N(1/8),
or without  P+N+A(1/2)
other
antibiotics
____________________________________________________________________________
HUS rate (%) calculated from total number of BD in the five district  hospitals using corresponding antibiotic. (a) Mantel-Haenszel weighted
relative risk adjusted to hospital (EpiInfo, version 6.02). Analysis  restricted for data from Samtah and Abu-Arish hospitals. HUS was not  reported
from the other three district hospitals. (b) Reference group.
A=amikacin, C=claforan, g=gentamicin, N=nalidixic acid, M=metronidazole, P=ampicillin. Numbers between parentheses in the  second
column (antibiotic combination) indicate the (number of patients  with HUS who took the corresponding antibiotic combination number or  patients
with BD who took the same antibiotic combination but did not  develop HUS in the five district hospitals). (c) NC=not calculated.  (d) One-tailed
Fisher’s exact test. (e) Adjusted Mantel-Haenszel  relative risk could not be calculated.
34 Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 n.4. Diciembre 1997 (Versión Electrónica)
En comparación, dos de los nueve niños de la
misma edad, con BD, los cuales no fueron hospi-
talizados, recibieron ampicilina en el hogar
(OR=infinito, p de valor = 0,02, prueba exacta de
Fisher’s).
Dieciocho casos ocurridos de HUS des-
pués que los pacientes fueran admitidos a Samtah
y Abu-Arish, en dos de los cinco hospitales del
distrito. Los perfiles de casos demográficos, clí-
nicos, y de laboratorio de BD y HUS se muestran
en la Tabla 1A-C. Seis antibióticos diferentes fue-
ron usados en combinaciones diversas para tra-
tar a los pacientes con BD en estos hospitales
Tabla 1B. El tratamiento con ampicilina prescrito
solo o con otros antibióticos exceptuando al áci-
do nalidíxico (Tabla 2), fue asociada con el desa-
rrollo de HUS. Sin embargo, tres pacientes con
BD que recibieron ácido nalidíxico desarrollaron
HUS. De 12 pacientes con BD (incluyendo ocho
niños menores de 12 años de edad) que no reci-
bieron terapia antibiótica, ninguno desarrolló
HUS.
Estos resultados apoyan la implicación de
Bangladesh y de una investigación paralela en
Arabia Saudita en que este tratamiento antibióti-
co en niños internados con disentería debido a
S. dysenteriae tipo 1 puede conducir a un HUS.
Nosotros hemos extendido estas observaciones
para mostrar la misma asociación para el trata-
miento de antibióticos en el hogar. Aunque los
hospitales de Abu-Arish y Samtah recibieron un
número similar de pacientes BD, más casos de
HUS fueron informados desde el hospital de Abu-
Arish, que usaron ampicilina para tratar a los
pacientes con BD. Las diversas combinaciones
de antibióticos usadas para tratar la BD de los
pacientes podrían ser explicadas por la presen-
cia de doctores de partes del mundo que tiene
prácticas diferentes de prescripción. Tres pacien-
tes con BD desarrollaron HUS a pesar del uso de
ácido nalidíxico. La resistencia al ácido nalidíxico
entre aislamientos de S. dysenteriae fue informa-
do desde Bangladesh; con un aumento de la re-
sistencia del 2,1% en 1986 al 57,9% en 1990
(6).
Nosotros recomendamos un sistema de
vigilancia basado en el laboratorio para identifi-
car y oportunamente contener los brotes emer-
gentes. Los médicos necesitan estar informados
continuamente sobre la emergencia de cepas
resistentes de bacterias y ser precavidos cuando
se usan antibióticos para tratar pacientes con
disentería a menos que el organismo causante y
el modelo de resistencia haya sido identificado.
Los padres de niños con BD necesitan ser educa-
dos para llevar sus niños a centro de salud
asistencial más cercano lo antes posible.
S. dysenteriae es una bacteria delicada
que no resiste condiciones adversas (p. ej., calor
y sequedad); se recomienda la siembra inmedia-
ta, preferentemente al lado del enfermo (7). La
falla en aislar S. dysenteriae tipo 1 de muestras
de heces disentéricas durante este brote podrían
atribuirse a la demora de la siembra de las mues-
tras, carencia de medios apropiados de transpor-
te, y tratamiento con antibióticos antes que las
muestras de heces fueran obtenidas. Aún con la
inoculación directa de especímenes de heces en
salas de pediatría, el resultado de las HUS brin-
daron un bajo rendimiento de S. dysenteriae tipo
1 (8,9).
El tratamiento de BD debido a S.
dysenteriae tipo 1 con ampicilina puede precipi-
tar el HUS. Sería valioso evaluar retrospectivamen-
te esta asociación en otros países donde se infor-
man tanto la disentería debida a S. dysenteriae
tipo 1 como el HUS.
Abdulaziz A. A. Bin Saeed, Hassan E. El
Bushra, Nasser A. Al-Hamdan
Field Epidemiology Training Program,
Department of Preventive Medicine, Ministry of
Health, Riyadh, Kingdom of Saudi Arabia
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¿El tratamiento de la diarrea hemorrágica debido a Shigella dysenteriae tipo 1 con ampicilina precipita al síndrome urémico hemolítico?

http://sedici.unlp.edu.ar/bitstream/handle/10915/92345/Documento_completo.pdf?sequence=1

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