학위논문 (박사)-- 서울대학교 대학원 : 의과대학 의학과, 2018. 2. 김윤.서론: 근거중심의료(Evidence-based medicine)는 실제 임상에 적용될 때 새로운 가이드라인의 형태로 도입된다. 이 가이드라인이 암환자 진료 현장에서 어떠한 정도로 받아들여지고 전파되는지에 대한 정보는 많지 않으나, 이들의 실제 적용은 다른 의료서비스에서처럼 변이가 존재할 것으로 추정된다. 본 연구에서는 직장암 방사선치료에서의 새로운 가이드라인의 도입 및 전파를 보고하고, 이에 영향을 미친 요인을 분석하고자 하였다.
방법: 2005-2016년의 국민건강보험공단 진료비 청구자료를 사용하였으며, 환자가 아닌 병원을 분석 단위로 하였다. 직장암의 방사선치료 가이드라인 준수율은 동일 병원에서 직장암으로 수술과 방사선치료를 받은 환자들 중 수술전 방사선치료를 받은 환자들의 분율로 정의하여, 수술전 방사선치료율이라고 지칭하였다. 이에 영향을 미칠 가능성이 있는 병원 특성을 독립변수로 삼았는데, 연구기간의 총 환례 수, 병원이 위치한 권역, 상급종합병원 여부, 수련병원 및 방사선종양학 수련병원 여부, 지역암센터 여부 등이었다. 수술전 방사선치료율의 병원별 변이를 나타내는 통계량으로서 변동 계수와 사분위수 범위를 사용하였다. 시간의 경과와 각 독립변수가 수술전 방사선치료율에 미치는 영향, 또한 이들의 교호작용을 파악하기 위해 반복측정 분산분석을 시행하였다. 또한 연구기간을 전반기(2005-2010)와 후반기(2011-2016)로 나누어 수술전 방사선치료율에 미치는 병원 특성의 영향을 설명하기 위하여 선형회귀분석을 시행하였다.
결과: 총 18,717명의 직장암 환자가 전국 84개 병원에서 수술 및 보조적 방사선치료를 시행받았으며, 이 중 16,827명(89.9%)이 83개의 동일 병원에서 두 치료를 모두 시행받았다. 가이드라인의 도입 및 확산을 병원 단위로 분석하는 것이 목적이므로, 동일 병원에서 치료를 시행한 환자만을 분석대상에 포함하였다. 환자 수를 기준으로 하였을 때, 연구기간 동안 수술전 방사선치료율은 2005년 41%에서 2016년에는 84%까지 2배 증가하였고, 2006년에는 수술전 방사선치료율(55%)이 수술후 방사선치료율(45%)을 앞질렀다. 이러한 증가는 꾸준하고 비가역적이었다. 개별 병원을 분석 대상으로 삼았을 때, 전체 병원의 수술전 방사선치료율 중앙값은 2005-2006년 37%에서 2015-2016년 77%까지 증가하였다. 더욱이 변동계수(0.810.30)와 사분위수 범위(0.590.28)가 모두 지속적으로 감소하여 병원 간 변이가 시간이 지남에 따라 줄어들었음을 보여주었다. 시간 특성을 고려하여 수술전 방사선치료율에 영향을 미치는 병원 특성을 반복측정 분산분석을 이용하여 분석하였을 때 환례 수(200치료례 이상 병원, p = 0.024100치료례 이상 병원, p = 0.017), 수련병원 여부 (p = 0.001) 및 방사선종양학과 수련병원 (p = 0.022)에서 유의하게 수술전 방사선치료율이 높았다. 연구기간을 전-후반기로 나누어 수술전 방사선치료 비율에 영향을 미친 요인을 선형회귀분석을 통해 알아보았을 때, 후반기, 수련병원, 그리고 방사선종양학 수련병원이 높은 수술전 방사선치료율에 영향을 미치는 요인임이 드러났다.
결론: 본 연구는 우리나라 암환자 치료영역에서 높은 수준의 근거를 바탕으로 한 새로운 가이드라인의 도입과 전파를 보고한 최초의 연구이다. 또한 병원을 분석 단위로 하여, 가이드라인 도입 정도에 영향을 미치는 요인을 분석한 최초의 연구이다. 직장암의 방사선치료 영역에서는 수술후 방사선치료에서 수술전 방사선치료로의 전환이 시간이 경과함에 따라 꾸준히 점진적으로 나타났으며 그 변이의 크기 또한 점진적으로 감소하여, 실제 진료 현장에서 가이드라인의 적용이 점차 확산되고 있음을 보여주었다. 향후 국가암등록자료와의 연계를 통해 병원 별 가이드라인 준수율이 실제로 암환자의 치료 결과에 미치는 영향을 밝히는 추가 연구가 필요하다.1. 서론 1
가. 연구 배경 및 필요성 1
나. 연구 목적 6
2. 연구방법 9
가. 연구 대상 9
나. 분석 변수 12
다. 분석 방법 16
3. 연구결과 17
가. 수술전 방사선치료율, 전체 환자 17
나. 수술전 방사선치료율, 수술 및 방사선치료 동일 병원 시행 환자 21
다. 성별 및 연령 분포, 이에 따른 치료전 방사선치료율 차이 24
라. 수술전 방사선치료율의 병원 간 변이 28
마. 수술전 방사선치료율에 영향을 미치는 병원 특성 30
1) 환례 수에 따른 수술전 방사선치료율 30
2) 권역에 따른 수술전 방사선치료율 37
3) 상급종합병원 여부에 따른 수술전 방사선치료율 39
4) 수련병원 여부에 따른 수술전 방사선치료율 40
5) 방사선종양학과 전문의 수에 따른 수술전 방사선치료율 41
6) 지역암센터 지정에 따른 수술전 방사선치료율 43
7) 병원 특성에 따른 수술전 방사선치료율 변이 46
바. 수술전 방사선치료율에 영향을 미치는 병원 특성 48
4. 고찰 50
가. 연구결과에 대한 고찰 50
나. 연구의 제한점 63
1) 국민건강보험 청구자료의 한계 63
2) 일반화의 문제점 64
다. 향후 연구과제 65
1) 국가암등록자료와의 연계 65
2) 지역암센터가 권역 내 암환자 치료에 미치는 영향 65
3) 새로운 가이드라인의 빠른 도입과 전파를 위한 노력 66
4) 표준치료의 기관별 변이의 지속적인 측정 66
5. 요약 및 결론 68
6. 참고문헌 69
Abstract 74Docto
