Assadian, Ojan

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University of Huddersfield Repository

University of Huddersfield RepositoryAssadian, OjanPrävention postoperativer Wundinfektionen – modifizierbare Risikofaktoren [Prevention of surgical site infections - Modifiable risk factors]Original CitationAssadian, Ojan (2015) Prävention postoperativer Wundinfektionen – modifizierbare Risikofaktoren [Prevention of surgical site infections - Modifiable risk factors]. Klinik, 1. pp. 45-46. ISSN 2223-0688 This version is available at http://eprints.hud.ac.uk/23563/The University Repository is a digital collection of the research output of theUniversity, available on Open Access. 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Wichtig ist es, zwischen modifizierbaren und nicht beeinflussbaren Risikofaktoren zu unterscheiden. Das Maßnahmenbündel sollte zumindest das risikoadaptierte präoperative S.-aureus-Screening (gegebenenfalls mit Sanierung), die indikations- und zeitgerechte peri-operative Antibiotikagabe, die standardisierte präoperative Hautantiseptik, die aseptische  Disziplin des Operationsteams und die Surveillance postoperativer Wundinfektionen umfassen. Patientenseitige Faktoren sind zu beachten. Bei elektiven Eingriffen sind das neben der  S.-aureus -Sanierung die Behandlung bestehender Infektionen, der Ausgleich einer Anämie und Mangelernährung sowie die adäquate Blutzuckereinstellung. Prävention postoperativer Wund-infektionen – modifizierbare RisikofaktorenAufgrund einer erhöhten Sensibilisierung um das hema Infektionen stehen post-operative Wundinfektionen zunehmend im Fo-kus der öfentlichen Bewertung von Behand-lungsergebnissen chirurgischer Abteilungen, aber auch ganzer Gesundheitseinrichtungen. Eine chirurgische Abteilung gilt als „schlecht“, wenn hohe Infektionszahlen vorliegen, und als „gut“ bei niedrigen Inzidenzen. Leider stellen solche Bewertungen undiferenzierte Pauschal-urteile dar, die ot an den tatsächlichen Grün-den vorbeiinterpretieren. Die Genese postope-rativer Wundinfektionen ist wesentlich kom-plexer und lässt sich nicht mit dichotomen Be-wertungskriterien seriös fassen. Wesentlich ist es zu diferenzieren, ob modiizierbare oder un-veränderbare Risikofaktoren vor einem Eingrif vorliegen, und dass alle Maßnehmen ergrifen werden, die dazu beitragen, das Infektionsrisi-ko zu senken.Trotz der Fortschritte in der Chirurgie durch verbesserte Techniken und neue Behandlungs-methoden sowie eines verbesserten Verständ-nisses um präventive Maßnahmen vor, wäh-rend und nach operativen Eingrifen sind heu-te Infektionen nach operativen Eingrifen noch immer eine wichtige Ursache von Morbidität und Letalität. Angaben über Häuigkeit und ins-besondere Letalität postoperativer Infektionen sind allerdings in einer Zeit, in der aufgrund des steigenden Kostendrucks im Gesundheits-system nur noch ein kleiner Teil der verstorbe-nen Patienten obduziert wird, zunehmend schwierig. Wenn ein Patient mit Infektion stirbt, ist es häuig schwer abzugrenzen, ob er „an“ der Infektion oder zeitlich „mit“ der Infektion ver-storben ist. Ein weiterer erschwerender Faktor ist, dass sich postoperative Wundinfektionen in der Regel einige Tage bis einige Wochen nach der Operation klinisch manifestieren. In ca. 90% zeigt sich eine Infektion innerhalb von 30 Ta-gen nach dem chirurgischen Eingrif, wobei der Trend der zunehmend verkürzten Liegedauer in Krankenhäusern dazu geführt hat, dass vie-le postoperative Wundinfektionen erst nach der Entlassung – wenn überhaupt – erkannt wer-den und daher nicht immer erfasst werden kön-nen. Trotz der schwierigen epidemiologischen Datensituation schätz man heute, dass in Mit-teleuropa 2–5% aller operierten Patienten eine postoperative Wundinfektion entwickeln, wo-bei deutliche Abweichungen nach oben, abhän-gig von der Operationsart, dem Risikoproil der Patienten und der Art der medizinischen Ein-richtung beobachtet werden können. Diese In-fektionen repräsentieren etwa 25% aller noso-komialer, also in Gesundheitseinrichtungen er-worbener Infektionen. Postoperative Wundin-fektionen sind damit nach Harnwegsinfektio-nen die zweithäuigste Ursache nosokomialer Infekte.Im Sinne der Prävention einer postoperativen Wundinfektion ist es wesentlich zu diferen-zieren, ob modiizierbare oder nicht beein-lussbare Risikofaktoren für das Entstehen ei-ner Infektion vorliegen. Voraussetzungen für das Entstehen einer postoperativen Wundin-fektion sind ein für Infektionen anfälliger Pa-tient sowie die endogene Präsenz von Krank-heitserregern, bei der die ursächlichen Infek-tionserreger von Patienten selbst stammen, oder – jedoch seltener – deren exogener Ein-trag aus der Umgebung erfolgt, wie z. B. durch das Operationspersonal, über kontaminierte Instrumente und Arzneimittel oder durch die aerogene Vertragung von an Flächen persis-tierenden Erregern. Die Infektion kann prä-, intra- und selten auch postoperativ entstehen Prof. Ojan Assadian, MD, DTM&HInstitute for Skin Integrity and Infection Prevention, School of  Human & Health Sciences,  University of Huddersfield, UKFoto: privat1/2015 klinik   45(Tab. 1) und sich klinisch erst nach Wochen oder Monaten manifestieren.Präoperative MaßnahmenPräoperativ sind Maßnahmen an Patienten selbst die wichtigsten Elemente zur erfolgrei-chen Verhinderung einer späteren Infektion. Diese beginnen schon sehr früh bei der Festle-gung der Operationsindikation durch den Chi-rurgen. Steht eine solche Indikation fest, so ha-ben die Behandlung von bestehenden Infekti-onen vor elektiven Eingrifen (z. B. Atemwegsin-fektionen, Harnwegsinfektionen, Weichteilin-fektionen an anderen Körperstellen) und das Screening auf Vorliegen eines Trägertums mit Staphylococcus aureus eine zentrale Bedeutung. Gerade der Zusammenhang zwischen einer Be-siedelung mit S. aureus und einem erhöhten Infektionsrisiko ist gut belegt. Das Risiko einer postoperativen Wundinfektion ist bei S.-aureus- kolonisierten Patienten im Schnitt um das 7-Fa-che erhöht. Der mikrobiologische Nachweis von S. aureus ist mittels Abstrich verhältnismäßig einfach durchführbar. Es kann davon ausge-gangen werden, dass eine Behandlung mit 2%iger Mupirocin-Salbe in Kombination mit einer antiseptischen Körperwaschung mit Chlorhexidin oder Octenidin dihydrochlorid in 60–80% der besiedelten Patienten zur Sanie-rung des Trägertums führt. Mit dieser Maß-nahme kann gleichzeitig eine signiikante Re-duktion der Rate an postoperativen Infektio-nen erzielt werden. Es ist jedoch zu beachten, dass regional unterschiedlich Mupirocin-Re-sistenzen um 2–25% schwanken können. Da-her soll bei S.-aureus-Screening im Rahmen von Sanierungsmaßnahmen stets eine Untersuchung der Mupirocin-Resistenz mit durchgeführt wer-den. Bei hoher Resistenzlage von S. aureus ge-genüber Mupirocin kann auf Antiseptika wie Polihexanid, Octenidin dihydrochlorid oder PVP-Iod ausgewichen werden. Andere wesentliche patientenseitige Faktoren, die eine postoperative Wundinfektion beeinlussen können, sind Adipositas, metabolische Entglei-sungen, Diabetes mellitus sowie Nikotinkonsum. Obwohl eine Reduktion dieser Risikofaktoren prinzipiell möglich ist, hängt sie entscheidend von der Compliance und der aktiven Mitarbeit des Patienten ab. In jedem Fall soll aber eine An-ämie oder eine Mangelernährung 7–14 Tage vor der Operation ausgeglichen werden. Der früh-zeitige orale bzw. enterale Kostaubau führt ge-genüber längerfristiger Nüchternheit zur Vermin-derung des SSI-Risikos. Bei Diabetes mellitus soll-te prä- und postoperativ die engmaschige Kont-rolle des Blutglukosespiegels mit Vermeidung von Werten > 200 mg/dl durchgeführt werden. Perioperative MaßnahmenPerioperative Maßnahmen stellen die wesent-lichsten Maßnahmen dar, die direkt vom Ope-rationsteam umgesetzt werden können. Hier-bei sind neben der Durchführung der chirur-gischen Händevorbereitung, einer sichere Ein-haltung aseptischer Maßnahmen sowie der Ge-währleistung steriler Operationsinstrumente die Durchführung der perioperativen Antibio-tikaprophylaxe sowie der Hautantiseptik wie auch die Einhaltung der Normothermie des Pa-tienten Schlüsselpunkte zur Vermeidung post-operativer Infektionen. Wesentlich ist, sämtli-che infektionsprophylaktischen Einzelmaßnah-men während dieser Phase zu einem sich ge-genseitig verstärkenden Bündel zusammenzu-fassen. Solche Bündel müssen trainiert und die Einhaltung als Selbstkontrolle mittels Check-liste überwacht werden. Dadurch wird die Um-setzung und Einhaltung verbessert. Ein soge-nanntes SSI-Bundle (SSI = Surgical Site Infec-tion) sollte im Mindestfall das risikoadaptier-te präoperative S.-aureus-Screening, die indi-kations- und zeitgerechte perioperative Antibiotikagabe, die standardisierte präopera-tive Hautantiseptik, die aseptische Disziplin des Operationsteams und die Surveillance postope-rativer Wundinfektionen umfassen (Tab. 2).Die Indikation zur perioperativen Antibiotika-prophylaxe hängt von der Art des Eingrifes, der Wundklassiikation sowie von individuel-len und operationsbedingten Risikofaktoren ab. Sie ist wegen des Resistenzdrucks und poten-zieller Nebenwirkungen nur bei gesicherter In-dikation gemäß den Empfehlungen der Fach-gesellschaten vorzunehmen. Grundsätzlich ist die Indikation gegeben, wenn aufgrund INFEKTIOLOGIEPhase RisikofaktorPräoperativ • ASA-Score > 3•  Vorerkrankungen wie Diabetes mellitus, Dialyse,  Lebererkrankung• nasale Kolonisation mit S. aureus•  Infektion/Kolonisation mit multiresistenten Erregern,  Infektion an anderen Lokalisationen•  Mangelernährung/reduzierter Allgemeinzustand, Adipositas, Vitamin-C-Mangel, Rauchen, Alkoholabusus•  maligne Grunderkrankung abhängig von Tumorstadium  oder Vorbestrahlung• Anämie, Granulozytopenie < 1.500/µlPerioperativ •  unsachgerechte Operationsfeldvorbereitung (Antiseptik,  Haarentfernung) und chirurgische Händedesinfektion•  nicht korrekt durchgeführte perioperative  Antibiotikaprophylaxe• Hypothermie, Hypoxie• Handschuhperforation• Erfahrung des Operateurs• Implantation von FremdkörpernPostoperativ • unsachgerechte postoperative Wundversorgung• nichtindizierte oder zu lange belassene Drainage• mangelnde Ernährung• antibiotische Behandlung > 1 Tag postoperativ• UnterkühlungTab. 1: Ausgewählte Risikofaktoren für postoperative Wundinfektionenu46   1/2015 klinikhoher Erregerexposition im Operationsgebiet, z. B. bei sauber-kontaminierten oder kontami-nierten Wunden, das Risiko einer Infektion ge-geben ist oder bei sauberen Eingrifen ein zu-sätzlicher Risikofaktor, wie z. B. der Einbau von Implantaten, vorliegt oder es sich um Eingrif-fe bei immunsupprimierten Patienten handelt. Entscheidend ist, dass zum Zeitpunkt des Haut-schnittes ein am Operationssitus wirksamer Ge-webespiegel vorliegt. Im Gegensatz zur perioperativen Antibiotika-prophylaxe, bei der die Auswahl des jeweiligen Antibiotikums von verschiedenen Faktoren ab-hängt, sollen für die präoperative Hautantisep-tik Alkohole in Kombination mit remanenten Wirkstofen (z. B. Chlorhexidin, Octenidin und im weiteren Sinn PVP-Jod) verwendet werden. Postoperative MaßnahmenPostoperative Maßnahmen sind im Vergleich zu prä- und perioperativen Maßnahmen für den operierten Patienten weniger relevant. Die primär verschlossene, nichtsezernierende Wun-de muss am Operationsende mit einer sterilen Wundaulage abgedeckt werden. Es kann da-von ausgegangen werden, dass nach 48 Stun-den keine Infektionsgefährdung mehr besteht. Allerdings muss bei konsekutivem Wechsel der Wundaulage auf ein hygienisch korrektes Vor-gehen, d. h. ohne Kontamination der Wunde mit potenziell pathogenen Erregern wie S.  aureus geachtet werden. Prävention rechnet sich!Operationen werden trotz des mit ihnen ver-bundenen Risikos postoperativer Wundinfek-tionen auch in Zukunt – vermutlich sogar mit steigender Frequenz – durchgeführt werden. Daher sind Verbesserungen der Prävention postoperativer Wundinfektionen wichtige Ele-mente einer sicheren Patientenbehandlung. Große Herausforderungen gibt es allerdings an den Nahtstellen zwischen ambulantem und sta-tionärem Bereich. Ist ein elektiver Patient z. B. Träger eines S. aureus, bleibt die Sanierung ot aus, da präventive Maßnahmen wie Screening und Dekolonisation noch großen Erstattungs-hürden unterliegen. Solchen Personengruppen werden präoperativ weder das Screening der Nasenvorhöfe noch – bei Feststellung einer  S.-aureus-Kolonisation – die erforderlichen Arz-neimittel und antimikrobiellen Medizinproduk-te erstattet. Begründet wird dies von den Kran-kenkassen derzeit damit, dass diese Personen nicht krank sind und daher keinen Anspruch auf eine mikrobiologische Diagnostik (derzeit ca. € 20–35) und ggf. eine herapie (derzeit ca. € 60–80) haben. Die Österreichische Gesellschat für Kranken-haushygiene (ÖGKH) hat daher wiederholt da-rauf hingewiesen, dass präventive Kosten von rund € 100–120 in keinem Vergleich zu den di-agnostischen und therapeutischen Kosten ei-ner tatsächlich eingetretenen postoperativen Infektion stehen, und das Zurückhalten einer evidenzbasierten Präventionsmaßnahme auch eine ethische Implikation hat. Daher fordert die ÖGKH die vollständige Kostenübernahme für ein ärztlich angeordnetes S.-aureus-Scree-ning und der für eine präoperative Sanierung erforderlichen Mittel durch die österreichischen Krankenkassen. ■Literatur beim Verfasser• präoperative S.-aureus-Screening• präoperative Sanierung S.-aureus-positiver Patienten• indikations- und zeitgerechte perioperative Antibiotikagabe• standardisierte präoperative Hautantiseptik• Einhaltung aseptischer Disziplin des Operationsteams• Überprüfung der Maßnahmen anhand von Checklisten• etablierte Surveillance postoperativer WundinfektionenTab. 2: Mindestelemente eines sogenannten SSI-Bundles

Prävention postoperativer Wundinfektionen – modifizierbare Risikofaktoren [Prevention of surgical site infections - Modifiable risk factors]

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