马建华

Undetermined

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SCIENCE FOCUS Vol. 1 No. 3 200638解决“看病难”的一个重要途径北京同仁医院副院长、北京市眼科研究所所长徐亮访谈远程医疗平台与国际防盲行动记者：请介绍一下什么是远程医疗平台？徐亮副院长（以下简称徐）：远程医疗以网络技术为支撑，实现异地的医疗诊治，它为医疗技术辐射、保健系统整合、医疗模式转变提供了技术平台。在国外，远程医疗开展得最为成熟的领域是远程放射诊断学，其工作量占远程医疗总量的 50% 以上，由此可见影像学诊断是最能发挥远程医疗作用的领域。在国外直接面对患者的远程临床科室已发展到远程眼科、远程皮肤科、远程精神科，其中前两个学科以影像学诊断为主，而远程精神科主要是通过网络视频会议系统进行互动交流，来实现疾病的诊疗过程。此外，远程医疗的内容还包括远程病理会诊、远程手术指导、远程家庭保健、远程医学教育等。远程医疗以医生为主体实施医疗活动，但随着预防保健、社区医疗的发展以及医学工程和信息技术行业人士对此领域的关注，近年又出现了电子健康（eHealth）的概念。在欧洲，电子商务、电子政务、电子健康被称为信息业的三大支柱，而电子健康所涉及的人群更为广泛。电子健康概念所包含的内HOT TOPICS医疗改革是今年全国人民代表大会上极受关注的一个议题，如何解决当前医疗卫生行业所存在的“看病难、看病贵”的问题成为摆在我国政府、医疗单位面前的重大问题。北京同仁医院作为我国眼科研究和医疗的重要基地，利用其医学研究和技术的优势，正在开展通过远程眼科网站提供包括社区医院的双向转诊、眼底图像的远程专家会诊、疑难病例的网络专家咨询、术前咨询、术后监测等一系列服务，为实现“战略前移（预防为主）、战略下移（社区保健）、模式转变、系统整合”的医疗改革提供了一个切实可行的途径。为此，本刊记者采访了北京市眼科研究所所长、北京同仁医院副院长徐亮。徐所长就远程医疗平台在眼科诊疗和防盲工作中的作用及意义等多个问题回答了记者的提问。科学观察  2006年 第1卷 第3期 39容非常多——包括预防保健、疾病诊治及康复的全过程；涉及的行业种类也非常广泛，除了医疗卫生业，还包括医学工程、信息技术业；在服务范围方面，它不仅能够被应用在各类医院、诊所、社区卫生站，还可适用于家庭；在个人健康档案管理上，其强大优势也是显而易见的，比如：当前通常使用的病历，在不同医院甚至科室间是不能共享的，但是，利用电子健康系统就能够将各科疾病的记录全部汇总到个人健康档案中，从而避免了诸如重复检查、资源浪费、效率低下现象的发生。电子健康概念很具应用前景和诱惑力，但是，目前在我国实现电子健康工程尚有难度，主要原因是我国医疗机构所开展的信息化建设刚起步，而且有关信息化建设缺乏标准以及规范化管理。记者：远程医疗在眼科诊疗中有什么作用？在国外应用情况又是怎样的？徐：前面谈到影像学诊断是远程医疗应用最多的领域，而眼病诊断主要依靠影像学技术，所以眼科在远程医疗中具有独特的优势。远程医疗体现的是技术辐射，如将优质医疗资源通过远程医疗平台惠及社区、农村等急需人群，还能具有跨学科及跨国界会诊的功能。在欧洲，远程医疗及电子健康系统已覆盖了社区初级保健体系；美国采用远程眼科模式对社区糖尿病患者进行视网膜病变的筛查，有效地提高了糖尿病视网膜病变的应诊率，方便了患者；纽约哥伦比亚大学在儿童医院配置广角数码眼底照相机进行患儿筛查，眼科专家通过远程眼科系统进行会诊，能够及早发现早产儿过度吸氧所致的早产儿视网膜病变，其诊断的敏感性及特异性分别达到85％、95%；为了早期发现学龄前儿童的斜视、弱视，美国田纳西大学空间研究所设计了图像分析软件，对学龄前儿童的视网膜反射像进行自动实时的定性分析，其筛查阳性组的敏感性为98.9%，筛查阴性组的特异性为89.6%，难判断组仅为8.3%；伦敦Moorfields眼科医院通过远程眼科对非洲国家进行远程会诊、远程教育，对非洲地区的眼科发展起到了积极的促进作用；中东地区的一些国家建立了跨国远程眼科系统，促进了国家间眼科的学术交流。远程医疗不仅给患者带来了极大的方便，而且还节省了患者到大医院就诊所要花费的时间和旅费。为了评价远程眼科的成本 /效益比，西澳大利亚大学对远程眼科与3家普通眼科医院的收费情况进行了比较研究，结果是通过远程眼科诊治每位患者的平均花费为 167 澳元, 而在那 3 家普通眼科医院就诊，其平均花费分别为 446 澳元、272 澳元和 665 澳元。记者：眼科诊疗中最迫切需要解决的是什么问题？徐：我们知道，身体残疾是影响生活质量的重要因素，而在身体残疾中最使人痛苦及不便的莫过于视力丧失，因此“防盲”在医疗卫生工作中的地位非常重要。有研究曾对美国民众做调查，对视力丧失、盲的关注度排在所有疾病的第3位，仅次于致亡的心脑血管疾病和恶性肿瘤。根据世界卫生组织（WHO）的调查，全世界约80%的盲发生在发展中国家。中国是最大的发展中国家，因此中国的防盲工作备受国际关注。“防盲”所包含的内容远比眼科医疗更为广泛，它不仅包括医疗服务，还涉及预防、社区卫生、卫生经济等领域。WHO最关注的是医疗的公平性，它提出的所有口号均为“人人享有⋯⋯权利”，因此我国医疗机构不仅要开展医学研究，了解世界医学研究的前沿和方向，而且还要把先进的医疗手段运用到临床治疗中，使患者获得公平的医疗救治。“防盲”工作的薄弱环节在贫困人群、农村、边远地区，它不仅涉及医疗技术问题，还涉及社会、经济及医疗体制问题，因此要解决这些问题必须由政府主导，以医务人员为主体并有社会各界的参与。显然，“防盲”的任务与我国当前医疗改革中急需解决的问题十分吻合，只要政府重视，社会关注，防盲工作就会有成效。记者：您提到“防盲”行动备受WHO关注，那么WHO对防盲有何规划？徐：为了提高医疗效率、制定防盲战略，WHO将常见致盲眼病分为3大类：可治愈盲、可预防盲、不可避免盲，前两者也被称为可避免盲，它占整个致盲眼病的80%。可治愈盲指眼前段或感染性疾病，通常凭借手术或药物可治愈，如白内障、沙眼、角膜病等。可预防盲指眼后段疾病，虽不能治愈，但早期发现可控制其发展，如青光眼、糖尿病视网膜病变等。不可避免盲指目前尚不能治愈和控制的眼病，如视网膜色素变性、老年性黄斑变性等。为此 WHO 在 20 世纪末提出“视觉 2020”行动，即热 点 话 题SCIENCE FOCUS Vol. 1 No. 3 200640在2020年能够在世界范围内控制所有的可避免盲。“视觉2020”行动分 4个阶段，第一阶段（2000~2005年）的目标是控制可治愈盲；第二阶段(2006~2010年)除了继续控制可治愈盲外，还提出要开展可预防盲防治模式的探讨。记者：请介绍中国防盲工作的历史及进展情况。徐：中国防盲工作在20世纪50年代曾经有过辉煌成就。1956年我国微生物专家汤非凡教授（北京生物制品研究所）和眼科专家张晓楼教授（北京同仁医院、北京市眼科研究所）合作在国际上率先分离了沙眼的病原体，而且为了证实分离病原体的感染作用，他们在自己的眼睛上接种进而引发了沙眼，他们也因此获得国际防盲的金奖。目前沙眼在我国已不构成主要的致盲眼病，但是我国对白内障的防治工作却不甚理想。尽管从技术角度而言白内障防治已经没有障碍，但由于我国农村医疗保险、初级医疗保健体系不健全，制约了白内障的防治。随着我国医疗改革的开展、农村医疗卫生体系的建立以及农村白内障手术补偿机制的构建（我不建议把国家有限的资金投入到设施、设备的购买上），我国的白内障防治状况很快会有所改观。国际上有关糖尿病视网膜病变的筛查指南已基本建立，但是对青光眼的筛查仍是难题。急性青光眼有症状，患者一般不会忽视。慢性青光眼无症状，当患者发觉视力下降时已为晚期，因此有人将青光眼称为“视觉的窃贼”，因此，青光眼防治的关键在于早期诊断。发达国家进行的流行病调查表明50%的青光眼尚未发现；新加坡、印度及我们的流行病调查发现约90%的青光眼尚未发现，即人群中眼科检查诊断的青光眼患者中，约 90%的患者不知道自己患有青光眼。防治慢性青光眼必须定期做眼科检查，有青光眼家族史、50 岁以上、糖尿病、近视眼是青光眼的高危人群，是青光眼筛查的重点。目前，国际上对青光眼筛查是否有效尚有争论：用眼压筛查无法鉴别高眼压症及低眼压性青光眼；用视野筛查效率低、成本高、特异性差；采用眼底检查需要丰富的临床经验，而国外研制的许多定量的青光眼视神经诊断仪诊断效果均不理想。北京市眼科研究所对鉴别青光眼、类青光眼、非青光眼视神经改变提出了规律性的诊断指标，提高了专业培训水平，加快了培训周期。国外专家认为青光眼专家获得视神经阅片经验至少要看4000〜5000名患者，该培养过程不仅需要特殊的环境，还需历经5年以上时间的锤炼。但根据我们提出的诊断指标，经过一周的培训就能使受培训者基本掌握要领。记者：你们是如何利用远程医疗解决防盲问题的？徐：当前中国农村白内障防治工作面临的主要问题是：农村卫生人员不能有效识别白内障患者，发现白内障后没有顺畅的转诊渠道，白内障术后无人监测手术的常见并发症——后发障。我们设计了专门拍摄白内障的数码照相机，由农村卫生员拍摄患者的眼部图像，将数码照片传送到远程眼科的诊断中心判读，通过诊断中心识别需手术的患者，实现网上预约手术、术前咨询和术后疗效评估。对于青光眼及糖尿病视网膜病变的筛查，为了弥补非专家阅片经验不足的问题，合作医院及体检中心通过拍摄数码眼底像并传输到远程眼科的诊断中心，再经专家集中阅片进行远程诊断，此法不仅可以提高专家的工作效率，还能改善合作医院的医疗质量。目前，北京市眼科研究所每年在社区对正常人群筛查上万人次，还建立了眼科图像数据库及远程眼科会诊网站。我们的远程眼科网站的服务包括：社区医院的双向转诊；网络预约挂号；眼底图像、外眼图像的远程专家会诊；疑难病例的网络专家咨询；农村白内障的筛查、术前咨询、手术预约、术后监测；体检中心的远程眼科专家会诊。记者：您认为远程医疗在解决“看病难”问题上能发挥多大作用？徐：当前社会对医疗卫生行业“看病难、看病贵”的问题备加关注。作为大医院或专科医院应该使自己的先进技术向农村及社区辐射，从而实现WHO所倡导的“人人享有平等权利”的目标。远程医疗是实现这一目标的重要手段之一。刘德培院士在我国“人口与健康”中长期规划研究报告中把未来医疗改革与发展概括为“战略前移（预防为主）、战略下移（社区保健）、模式转变、系统整合”。远程医疗是实现这一目标的重要平台，而远程眼科所具有的独特优势必将发挥出重要作用。HOT TOPICS

远程医疗平台与国际防盲行动

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远程医疗平台与国际防盲行动

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