Los brotes ampliamente dispersos de enfermedades de origen alimenticio son un problema emergente de salud pública. El aumento de la movilidad de la población y la amplia distribución de los alimentos producidos centralmente significan que cuando un brote de enfermedad alimenticia ocurre, las personas afectadas pueden distribuirse a través de el país o aún del mundo. Los brotes ampliamente dispersos desafían los limitados recursos de salud pública; pueden ser difíciles detectar, laboriosos, y consumir mucho tiempo para investigarlos. Nosotros informamos la rápida y eficiente investigación de un brote ampliamente disperso interestatal mediante la comunicación electrónica entre los pacientes posibles y trabajadores de salud pública.Facultad de Ciencias Veterinaria

Mahon, Barbara E.

Pack, Sheila R.

Rohn, Dale D.

Tauxe, Robert V.

Spanish

SEDICI - Repositorio de la UNLP

28 Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 n.3. Setiembre 1997 (Versión Electrónica)
La Comunicación Electrónica Facilita la Investigación de un Brote
de alta dispersión: Salmonella en la super carretera
la organización para imprimir y distribuir el cues-
tionario a los concurrentes a la conferencia. El
cuestionario contenía artículos que se refieren a
la enfermedad diarreica, exposiciones de vuelo
y comida, e información demográfica. Debido a
que la organización del sistema de e-mail fue sólo
interna, las respuestas no podrían hacerse al CDC
por e-mail. Por lo tanto, los concurrentes fueron
instruidos para enviar sus cuestionarios comple-
tos al CDC por fax. Por Agosto 12 (7 días des-
pués), respuestas suficientes se habían recibido
para evaluar el vuelo y la conferencia como fuen-
tes de un brote de salmonelosis (Figura).
De 390 personas registradas en la conferen-
cia, 86 (22%) cuestionarios retornaron por Agos-
to 12. Un cuestionario fue vuelto por el paciente
índice que hizo el llamado inicial al CDC pero no
por las otras cuatro personas que él contactó
como pasajeros en el mismo vuelo. Seis (7%) de
las 86 respuestas enviadas tenían diarrea (tres o
más deposiciones en un período de veinticuatro
horas) durante el lapso que comienza 12 horas
después del inicio de la conferencia y que termi-
nó 5 días después del fin de ésta (Julio 20 a 26).
Entre las respuestas al cuestionario, sólo el pa-
ciente índice fue diagnosticado con salmonelo-
sis. Tres de los que respondieron habían tomado
inicialmente un vuelo sospechoso. La enferme-
dad no fue asociada con tomar el mismo vuelo
del paciente índice (p=0,20, Prueba Exacta de
Fisher, 2-tailed).
Para continuar investigando los informes
de diarrea, entrevistamos las seis personas que
informaron enfermedad diarreica por el cuestio-
nario, así como también las cuatro personas ini-
cialmente llamadas por el paciente índice quie-
nes no habían completado los cuestionarios. Este
grupo incluyó las dos personas con infección co-
nocida de Salmonella, de los cuales uno había
completado un cuestionario y uno no. Siete de
las otras ocho personas tenían síntomas leves,
no específicos de menos de 2 días de duración;
las fechas de iniciación de sus enfermedades fue-
ron de un período de 5 días, y ninguno buscó
atención médica. Debido a que pocos concurren-
tes a la conferencia o pasajeros de vuelos llega-
ron a enfermarse con síntomas sugestivos de
salmonelosis durante el período probable, noso-
tros pensamos que un avión -o la conferencia-
asociado al brote fue improbable. Por Septiem-
bre 9, los cuestionarios de los concurrentes de
conferencia devueltos fueron 156 (40%). No se
Los brotes ampliamente dispersos de en-
fermedades de origen alimenticio son un proble-
ma emergente de salud pública (1-3). El aumen-
to de la movilidad de la población y la amplia
distribución de los alimentos producidos central-
mente significan que cuando un brote de enfer-
medad alimenticia ocurre, las personas afecta-
das pueden distribuirse a través de el país o aún
del mundo. Los brotes ampliamente dispersos de-
safían los limitados recursos de salud pública;
pueden ser difíciles detectar, laboriosos, y con-
sumir mucho tiempo para investigarlos. Nosotros
informamos la rápida y eficiente investigación de
un brote ampliamente disperso interestatal me-
diante la comunicación electrónica entre los pa-
cientes posibles y trabajadores de salud pública.
El 4 de Agosto de 1994, un residente de un
estado occidental contactó a los Disease Control
and Prevention (CDC) observando un posible bro-
te de enfermedad alimenticia. El 22 de Julio, el
día después de volver desde una conferencia en
Baltimore que incluyó concurrentes desde todos
los 50 estados, comenzó a sentirse mal con dia-
rrea, y se aisló Salmonella de su materia fecal.
Se contactó a otros cuatro concurrentes a la con-
ferencia que habían tomado el mismo vuelo. Uno
de éstos también tuvo cultivo confirmado de in-
fección por Salmonella; un segundo, que tomó
antibióticos por otras razones, tuvo una enferme-
dad diarreica con un cultivo de heces negativo, y
dos tuvieron enfermedades diarreicas no especi-
ficas. A causa de la posibilidad de un brote mul-
tiestatal que involucrara la aerolínea o la confe-
rencia y afectando mucha gente, iniciamos una
encuesta de los concurrentes a la conferencia
para determinar el valor y correlacionar la enfer-
medad diarreica.
Tradicionalmente, las encuestas de pobla-
ciones dispersas han sido conducidas o por telé-
fono, requiriendo muchas horas-hombre de en-
trevista, o por correo, conduciendo a muchos días
de demora mientras los cuestionarios se distri-
buyen y vuelven. Sin embargo, en este caso, la
organización que patrocinó la conferencia tuvo
un sistema de correo electrónico interno (e-mail).
Cada sección de la organización, aunque no cada
persona, tuvo una computadora en la que puede
recibir mensajes de e-mail. El 5 de Agosto de
1994, la oficina de organización central envió un
e-mail con un cuestionario, desarrollado en con-
sulta con los CDC, a todas las computadoras en
la organización con instrucciones al personal de
ACTUALIDAD
29Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 n.3. Setiembre 1997 (Versión Electrónica)
informaron casos adicionales de diarrea, confir-
mando nuestra conclusión inicial que las infec-
ciones de Salmonella no estaban asociados con
el vuelo o la conferencia.
Los aislamientos de Salmonella se identifi-
caron en el CDC como Salmonella serotipo
Norwich, del serogrupo C1 de Salmonella. S.
Norwich es rara; en 1993 y 1994, respectivamen-
te, 63 y 102 aislamientos de este serotipo fueron
informados al Public Health Laboratory
Information System (PHLIS), un laboratorio para
toda la nación basado en el sistema de vigilancia
electrónico que colecta y resume datos sobre ais-
lamientos desde laboratorios estatales de salud
pública (4). Debido a que la infección con S.
Norwich es tan infrecuente, todavía pareció pro-
bable que las dos infecciones podrían tener una
fuente común, tal como un restaurante.
La investigación subsiguiente fue enfocada
en las comidas que las dos personas con salmo-
nelosis compartieron fuera de la conferencia y
finalmente revelar la fuente, un restaurante en
Baltimore. A fines de Julio de 1994, el Maryland
Department of Health and Mental Hygiene reci-
bió informes que Salmonella, serogrupo C1, ha-
bía sido aislada de cinco otras personas que visi-
taron Baltimore alrededor del tiempo de la con-
ferencia. Dos personas de una  familia habían
conducido a Baltimore en Julio 17, comieron sólo
en un restaurante, entonces volvieron al estado
de su hogar en Pensilvania. Tres personas en una
segunda familia, de una parte diferente de
Pensilvania, comieron en el mismo restaurante
de Baltimore en Julio 21 durante un viaje de va-
caciones. Los aislamientos de Salmonella de
miembros de ambas familias fueron inicialmen-
te mal identificados como otro serotipo del
serogrupo C1. Fueron vueltos a analizar debido
a este brote y se confirmaron como S. Norwich.
Ambos concurrentes de la conferencia con infec-
ción de S. Norwich también comieron en el res-
taurante implicado en Julio 21. No hubo un úni-
co menú comido por todas las personas que se
enfermaron. Con respecto a una queja por la pri-
mer familia, el restaurante había sido inspeccio-
nado por el departamento local de salud; se en-
contraron múltiples violaciones de regulaciones
de seguridad alimentaria. S. Norwich fue aislada
de una muestra de heces de un empleado que
informó una enfermedad diarreica que comenzó
el 22 de Julio y que comió alimento del restau-
rante. Al mes siguiente la inspección del Restau-
rante A y la subsiguiente acción correctora, se
informaron nuevos casos de S. Norwich al PHLIS
desde Maryland o Pensilvania.
El E-mail puede acelerar la distribución del
cuestionario, especialmente cuando la población
de interés está en una de red. El sistema de com-
putadora usado para enviar el mensaje en e-mail
en este brote no estaba vinculada a concurren-
tes individuales de la conferencia; por lo tanto,
no podríamos evaluar la tasa en que los concu-
rrentes individuales obtuvieron y respondieron al
mensaje. Si hubiéramos sido capaces de locali-
zar a los concurrentes directamente, nuestro va-
lor de respuesta pudo haber sido más alto, y ha-
bríamos sido capaces de enviar mensajes adicio-
nales a los que no respondieran. En el futuro,
cuando los brotes ocurran entre personas acce-
sibles por e-mail, puede ser posible evaluar es-
trategias para mejorar el valor de respuesta y para
comparar la eficacia de la entrega de cuestiona-
rios por e-mail y por medios más tradicionales.
Este brote ilustra la utilidad de la rápida
comunicación electrónica en la salud pública. El
aislamiento de un serotipo raro de Salmonella y
el informe electrónico nacional a PHLIS asistió
en la detección e investigación de un brote mul-
tiestatal ampliamente disperso de salmonelosis.
Sin el sistema nacional de serotipificación de
Salmonella, el brote no se habría reconocido. Los
cuestionarios se distribuyeron rápidamente por
e-mail; la utilidad de este método es probable que
aumente tanto más cuanto más gente llegue a
tener acceso al e-mail. El fax proveyó unos me-
dios para el retorno de los cuestionarios rápida-
mente. El análisis en línea de los datos de vigi-
lancia con el PHLIS confirmaron que el brote fue
controlado. La rápida comunicación entre los tra-
bajadores de salud pública en Maryland y
Pensilvania y en los CDC fue también esencial.
La utilidad de la comunicación electrónica no está
limitada a la investigación del brote. Las nuevas
tecnologías indudablemente continuarán siendo
útiles para dirigir los problemas emergentes de
salud pública.
Figura 1. Número de días desde la distribución del cuestionari
por e-mailque retornaron por FAX (n=156). El día 0 es Viernes,
5 de Agosto de 1994. Rango 0 a 35 días; mediana= 6 días.
30 Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 n.3. Setiembre 1997 (Versión Electrónica)
Barbara E. Mahon, * Dale D. Rohn, # Sheila
R. Pack, & Robert V. Tauxe *
 * National Center for Infectious Diseases,
Centers for Disease Control and Prevention, At-
lanta, Georgia, USA;
 # Epidemiology and Disease Control Program,
Maryland Department of Health and Mental
Hygiene, Baltimore, Maryland, USA; & Division
of Acute Communicable Diseases (now in
Division of HIV Seroepidemiology), Baltimore
City Health Department, Baltimore, Maryland,
USA
Referencias
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shigellosis associated with a commercial airline. JAMA
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for reporting public health data from remote sites. Am J Public
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La comunicación electrónica facilita la investigación de un brote de alta dispersión: salmonella en la super carretera

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