Alcalde, E.

Castellanos, T.

Martínez de Aragón, M. V.

Peña-Rey, I.

Salamanca, L.

Spanish

Boletín epidemiológico semanal

SumarioC e n t ro Nacional deE p i d e m i o l og í aepidemiológicos e m a n a lboletínMinisterio de Sanidad y Consumo Semanas: 1-2del 30/12 de 2007 al 12/01 de 20082008 vol. 16 nº 1/1-12ISSN: 1135 - 62861Desde 1988, año en que la Asamblea Mundial de laSalud decidió dar los pasos para la erradicación de lapoliomielitis en el mundo, se han realizado grandesprogresos: tres Regiones de la Organización Mundial dela Salud (OMS) han recibido la certificación “libres depolio”: la Región de las Américas en 1994, con el últimocaso en Perú en 1991; la Región del Pacífico Occidentalen el año 2000, con el último caso en Camboya en 1997y la Región Europea en el año 2002, con el último casoen Turquía en 1998.El número de países endémicos disminuyó de 125 en1988 a 6 a finales de 2004 (India, Nigeria, Pakistán,Egipto, Afganistán y Níger) y el número de casos depoliomielitis en el mundo disminuyó un 99%, de350.000 casos en 1988 a 784 casos notificados en el año2003. Durante 2003-2005 se produjo un incrementocomo consecuencia de la diseminación de casos a par-tir de los focos endémicos a países previamente libresde polio; así, de los 784 casos en el 2003 aumentó a1.255 casos en el 2004, 1.936 en el 2005 y a 1.997 en el2006. Durante 2007 el número de casos de polio notifi-cados en el mundo fue de 1.307. En la actualidad que-dan 4 focos endémicos localizados en 4 países: Nigeria,Pakistán, Afganistán, India.Para mantener la situación libre de polio y evitar lareintroducción del virus, se requiere mantener eleva-das las coberturas de vacunación en todos los nivelesgeográficos, así como mantener activo un sistema devigilancia de alta calidad, con alta sensibilidad, basadoen la notificación e investigación de todos los casos sos-pechosos de parálisis flácida aguda (PFA) en menoresde 15 años, con la finalidad de detectar y descartar deforma rápida y con criterios de calidad, la posible exis-tencia de casos de polio.El cumplimiento de los objetivos de coberturas devacunación y de calidad del sistema de vigilancia seevalúa anualmente en cada país por un Comité Nacio-nal para la Certificación de la Erradicación de la Polio ypor la Organización Mundial de la Salud.1. COBERTURAS DE VACUNACIÓN ESPAÑA 2006.Durante el año 2004 todas las Comunidades Autóno-mas (CC.AA.) llevaron a cabo la sustitución de la vacu-na de polio oral por la vacuna inyectable (VPI). A fina-les del primer semestre del año todas las CC.AA. yahabían dejado de suministrar vacuna oral para susti-tuirla por la inyectable.Desde 1996 las coberturas de vacunación con 3 dosisde polio han sido superiores al 90% en todas las CC.AA.Las coberturas alcanzadas durante 2006 en niños de0-1 años fueron de 98%. En todas las CC.AA. las cober-t u ras alcanzaron niveles superiores al 90% (ra n g o92,8%-100%), excepto Ceuta con un 80,7%. La cobertu-ra de vacunación en niños de 1-2 años de edad (dosisbooster) fue de 94,6% (rango 89,1%-100%).2. VIGILANCIA DE PARÁLISIS FLÁCIDA AGUDA.ESPAÑA 2007.España inició este sistema de vigilancia a finalesdel año 1997 y en 1998 quedó implantado en todo elterritorio nacional. El sistema de vigilancia de PFAimplica la notificación urgente de todo caso sospe-choso de parálisis flácida aguda en menores de 15a ñ o s, lo que inicia un proceso de investigación rápida,ep i d e m i o l ó gica, clínica y de labora t o r i o, que permited e s c a r t a r, confirmar y clasificar el caso de forma ade-Vigilancia de la Parálisis Flácida Aguda. España2007 .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Estado de las Enfermedades de Declaración Obli-gatoria  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Resultados de la declaración al Sistema de Infor-mación Microbiológica  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Vigilancia de la Parálisis Flácida Aguda. España 2007.Alcalde E1, Castellanos T1, Salamanca L1, Martínez de Aragón MV1,2, Peña-Rey I1,2.1 Área de Vigilancia de Salud Pública. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III2 CIBER en Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP).Boletín Epidemiológico Semanal 2008 vol. 16 nº 1/1-122cuada y, en su caso, tomar rápidamente las medidasde intervención adecuadas. La notificación se hacebajo sospecha clínica iniciándose su circuito en elh o s p i t a l .La vigilancia pasiva se completa con la búsquedaactiva que se realiza de forma mensual y con la infor-mación anual, procedente del Conjunto Mínimo Básicode Datos existentes en la Red Hospitalaria Española.La calidad del sistema de vigilancia se evalúa siste-máticamente mediante los indicadores establecidospor la OMS referentes a la sensibilidad y cobertura delsistema, notificación oportuna e investigación adecua-da y análisis de muestras en el laboratorio. Entre estosindicadores los dos más importantes son el indicadorde sensibilidad del sistema representado por la tasa dePFA que ha de ser al menos de 1 caso por 100.000 habi-tantes menores de 15 años y el porcentaje de casos dePFA en los que se han tomado “muestras adecuadas”(dos muestras de heces recogidas en un período   14días del inicio de síntomas de la parálisis y separadasentre sí 24 horas), que ha de ser   80%.A. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LOS CASOS DEPARÁLISIS FLÁCIDA NOTIFICADOS DURANTEEL AÑO 2006.1. Tasa de notificación.Durante el año 2007 se notificaron al sistema de vigi-lancia 37 casos de parálisis flácida aguda lo que supo-ne una incidencia de 0,57 por 100.000 menores de 15años (tabla 1).Menos de la mitad de las CC.AA. están próximas oalcanzan la tasa esperada de 1 por 100.000 habitantesm e n o res de 15 años. Sin embarg o, hay que tener encuenta la gran variabilidad dado el pequeño númerode casos espera d o s, especialmente en las comu n i d a-des de menor población, en las que la aparición decasos de PFA se esperaría que ocurriera cada va r i o sa ñ o s. La notificación ha disminuido respecto a añosa n t e r i o re s.Siete comunidades autónomas no notificaron nin-gún caso: Aragón (1,7 casos esperados), Asturias (1,1esperados), Galicia (3,1 esperados), Murcia (0,9 casosesperados), País Vasco (2,7 casos esperados), Ceuta (0,2casos esperados) y Melilla (0,2 casos esperados).Otros años hemos visto como la tasa óptima de PFApropuesta por la OMS se podría haber alcanzado si elSistema de Vigilancia de PFA hubiera captado oportu-namente los casos detectados por búsqueda activaretrospectiva. En este momento aún no tenemos losdatos de la revisión anual de 2007 del CMBD hospitala-rio, excepto 6 casos, con lo que la incidencia se sitúa enuna tasa igual o superior a 0,66/100.000 hab. Durante elaño 2007 casi todas las CC.AA. realizaron la búsquedaretrospectiva mensual y la notificación subsiguiente de“0 casos”. Sólo falta esta información para Ceuta en elmes de noviembre; Navarra en enero, febrero y noviem-bre; Melilla en mayo; Canarias en mayo y Rioja en julio.El número de casos notificados en 2006 fue de 42 (0,66)y se detectaron 27 por búsqueda activa (CMBD) con loque la tasa aumentó a 1,082. Distribución por sexo y edad.La distribución de los casos por sexo es: 21 casos(56,8%) en hombres y 16 (43,2%) en mujeres. El grupode edad en el que se dieron más casos fue el de 1 a 4años, con un 48,6% del total. La edad media de loscasos fue de 4,8 años (DE: 3,58).Tabla 1Sistema de vigilancia de PFA. España 2007. Casos notificados y detectados por búsqueda activa y tasas de incidencia por CC.AA.Pob. < 15 Búsqueda CC.AA. años Esperados Notificados Tasa activa mensual Totales Tasa PFAAndalucía 1.307.080 13,1 7 0,54 7 0,54Aragón 167.560 1,7 0 0,00 0 0,00Asturias 107.116 1,1 0 0,00 0 0,00Baleares 154.295 1,5 2 1,30 2 1,30Canarias 303.078 3,0 2 0,66 2 0,66Cantabria 70.270 0,7 2 2,85 2 2,85Castilla-La Mancha 298.804 3,0 3 1,00 3 1,00Castilla y León 291.392 2,9 1 0,34 1 0,34Cataluña 1.046.915 10,5 6 0,57 5 11 1,05C. Valenciana 707.577 7,1 8 1,13 1 9 1,27Extremadura 160.339 1,6 1 0,62 1 0,62Galicia 313.222 3,1 0 0,00 0 0,00Madrid 885.328 8,9 3 0,34 3 0,34Murcia 238.262 2,4 0 0,00 0 0,00Navarra 88.055 0,9 1 1,14 1 1,14País Vasco 268.598 2,7 0 0,00 0 0,00La Rioja 41.760 0,4 1 2,39 1 2,39Ceuta 15.710 0,2 0 0,00 0 0,00Melilla 15.471 0,2 0 0,00 0 0,00TOTAL 6.480.832 64,8 37 0,57 6 43 0,663. Antecedentes de vacunación.Todos los casos estaban correctamente vacunados,bien con polio oral (VPO) y/o inyectable (VPI), habiendorecibido 3 ó más dosis de vacuna, excepto un casocorrespondiente a un varón de 7 años de etnia gitanaque no estaba vacunado. Dicho caso tenía diagnósticodefinitivo de mielitis dorsal, sin parálisis residual, y dosmuestras de heces negativas.4. Características clínicas de los casos.• Síntomas previos al inicio de parálisis: dolormuscular, fiebre, síntomas respiratorios y orofaríngeosfueron los síntomas mencionados en el mayor porcen-taje de los casos.• Afectación de la parálisis: el 95% de los casos(35) presentaron parálisis espinal. El 5% (2 casos) afec-tación bulbar y espinal. El 35% de los casos presentóparálisis de extremidades inferiores y el 65% pre-sentaron parálisis de extremidades superiores e infe-riores.• Progresión rápida de la parálisis: en 17 casos(45,9%) la parálisis cursó con una progresión rápida; en12 casos (32,4%) lenta, y en 8 (21,6%) se desconoce.• Asimetría: en 3 casos. Todos ellos estabancorrectamente vacunados para su edad, con dos mues-tras de heces; uno de los casos con resultados negati-vos, otro con enterovirus no polio, y el tercero no se lerecogieron heces. Los diagnósticos definitivos fueronmielitis transversa, corea grave y síndrome de Guillain-Barré. • Parálisis residual: en la revisión a los 60-90 días,12 casos presentaron parálisis residual, todos vacuna-dos con 3 ó más dosis. El diagnóstico definitivo fue sín-drome de Guillain-Barré (6 casos), mielitis (3 casos),afectación del plexo sacro de posible origen infeccioso(1 caso), polirradiculitis desmielinizante (1 caso) ycorea grave (1 caso con aislamiento en heces de ente-rovirus no polio).• Diagnóstico definitivo: el 70,3% de los casos (26casos) fueron diagnosticados de síndrome de Guillain-Barré / polirradiculoneuritis, seguido de la mielitis yencefalitis con el 8,1% (3 casos) respectivamente.B. INDICADORES DE CALIDAD DEL SISTEMADE VIGILANCIA DE PFA (tabla 2).1. Sensibilidad: Incidencia de PFA. Se ha calcula-do utilizando como denominador las poblaciones delpadrón municipal del Instituto Nacional de Estadística(INE) de 2007, en menores de 15 años para las diferen-tes CC.AA. La tasa de PFA ha sido de 0,57, siendo la másbaja desde el inicio del plan.2. Oportunidad en la notificación e investigación.El porcentaje de casos notificados en un período  7 d í a s desde el inicio de los síntomas alcanza un45,9%. Si se considera la fecha de ingreso el 7 8 , 4 % d elos casos fueron notificados en menos de 7 días desdesu ingreso; este indicador refleja mejor que el anteriorel tiempo empleado en la notificación desde que setiene conocimiento del caso. Ambos indicadores estánpor debajo del objetivo fijado por la OMS del 80%.3. Investigación epidemiológica de los casos. El94,6% de los 37 casos fueron investigados en 48 horas omenos desde su notificación.4. Revisión a los 60-90 días y diagnóstico definiti-vo. La revisión se realizó a los 37 casos (97,3%) y en el100% se informó el diagnóstico definitivo.5. Indicadores de calidad de la vigilancia relativosa la toma de muestras. El 94,6% de los casos tienenBoletín Epidemiológico Semanal2008 vol. 16 nº 1/1-123Tabla 2Indicadores de calidad del sistema de vigilancia de la parálisis flácida agudaObjetivo 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007Indicadores de calidad de vigilancia OMS (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)Incidencia PFA/100.000 < 15 años >=1 0,68 0,81 0,84 0,61 0,74 0,72 0,73 0,66 0,57% PFA notificados <=7 días inicio síntomas >=80 55 50 45 48 43 35 50 40,5 45,9% PFA notificados <= 7 días ingreso >=80 92 75 76 76 67 56 70,5 73,2 78,4% PFA investigados <= 48 h desde la notificación >=80 97,5 98 96 97 93 100 100 100 94,6% PFA con seguimiento 60-90 días >=80 97,5 100 94 92 96 100 100 100 97,3% PFA con diagnóstico clínico >=80 97,5 100 100 97 100 100 100 100 100% PFA con 2 muestras de heces en <=14 d desde inicio síntomas >=80 72,5 69 61 57 46 56 65,9 45,2 56,8% PFA con 2 muestras de heces en <=14 d desde el ingreso >=80 67 67 72,7 64,3 78,4% PFA con 1 muestra de heces en <=14 d desde inicio síntomas >=80 85 75 82 73 70 70 75,0 59,5 83,6% PFA con 1 muestra de heces en <=14 d desde el ingreso >=80 88 77,3 78,6 94,6% PFA con 2 muestras de heces en cualquier tiempo >=80 92,5 90 90 81 73 77 77,3 78,6 83,8Envío muestras al laboratorio en <=3 días >=80 1ª muestra 94 94 95 78 89 52,8 94,1 59,32ª muestra 98 98 100 85 96 75,8 89,7 79,2Desde envío a recepción <=3 días >=80 1ª muestra 91 75,0 90,9 84,62ª muestra 91 75,0 96,4 82,6Resultados de laboratorio en <= 28 días >=80 1ª muestra 68 82 70 90 81 82,1 89,5 90,62ª muestra 67 89 90 90 86 81,3 93,8 93,1% aislamientos de enterovirus no polio >=10 4,2 2,1 14 5 9,3 2,3 11,9 2,7una muestra de heces tomada en los 14 días posterio-res a su ingreso y el 83,8% dos muestras independien-temente del momento en el que fueron tomadas. Sinembargo si se considera la toma de 2 muestras deheces “adecuadas” recogidas en los 14 días siguientes alinicio de síntomas o al ingreso, este porcentaje se redu-ce un poco y alcanza el 56,8% y el 78,4% respectiva-mente.6. Indicadores de calidad relativos a los tiemposde envío y proceso de muestras en el laboratorio.Estos indicadores alcanzan los objetivos marcados porla OMS para la región europea, excepto en la oportuni-dad en el envío de muestras a laboratorio que es lige-ramente más bajo.CONCLUSIONESLos indicadores de calidad de la vigilancia de PFA ,re f e rentes a la investigación ep i d e m i o l ó gica y de labo-ra t o r i o, una vez detectados los casos por el sistema,continúan con cifras superiores o cercanas al 80%,estándar de calidad de la OMS. Durante el año 2007todos los casos han sido adecuadamente inve s t i g a d o sy seguidos por los servicios de vigilancia. Así mismo,los indicadores re f e rentes a la calidad del labora t o r i os u p e ran los objetivos marcados por la OMS, siendo sucumplimiento para todos los parámetros superior al80%. Los indicadores re f e rentes a la oportunidad en lanotificación y la toma de mu e s t ras “adecuadas”, pre-sentan unas cifras superiores o cercanas al 80% eneste año, mejorando considerablemente los va l o re sa n t e r i o re s.El indicador de sensibilidad del sistema de vigi l a n-cia ha experimentado un descenso en los dos últimosa ñ o s. Menos de la mitad de las CC.AA. están próximaso alcanzan la tasa esperada de PFA de 1 por 100.000habitantes menores de 15 años, y si bien hay que teneren cuenta la gran variabilidad dado el pequeño núme-ro de casos esperados especialmente en las comu n i-dades de menor población, otros años hemos vistocomo la tasa óptima se podría haber alcanzado si elSistema de Vi gilancia de PFA hubiera captado oportu-namente los casos detectados por búsqueda activare t ro s p e c t iva. Como se ha comentado en años anteriore s, es difí-cil mantener la sensibilidad del sistema de vigi l a n c i ade parálisis flácida. El personal sanitario tiene la sen-sación de que no estamos ante un problema impor-tante de salud pública, dada la ausencia de casos depolio en nu e s t ro país, sensación potenciada desde lacertificación por la OMS de la Región Europea “libre depolio”, en junio de 2002, lo que puede hacer creer queya no hay riesgo de dicha enfermedad en la Regi ó n .Sin embarg o, hasta que la poliomielitis no sea erra d i-cada en el mu n d o, existe un riesgo de importación dep o l i ovirus que no se puede menospre c i a r. Esta mismasituación se observa en otros países de la Unión Euro-pea al comparar la tasa de PFA y el porcentaje demu e s t ras adecuadas entre 7 países semejantes alnu e s t roEspaña es un país que puede ser considerado de ries-go para la importación, dada su condición de fronterafísica con el Continente Africano, por ser el tercer paísdel mundo en número de visitantes anuales y por elimportante incremento de población inmigrante en losúltimos años, por lo que es muy importante que el sis-tema de vigilancia se mantenga activo y alerta mante-niendo el elevado nivel de calidad requerido, ante laposibilidad de importación de poliovirus, salvajes ovacunales, procedentes de países endémicos o de paí-ses en los que aún se vacuna con la vacuna de poliooral.El flujo constante de gente a través de las fronteras,y el aumento creciente de población inmigrante, proce-dente de países con diferentes niveles de coberturas,así como el aumento de situaciones que favorecen eld e s a r rollo de la enfermedad (inmu n o d e f i c i e n c i a s ) ,debe mantener alerta el sistema de vigilancia ante laposibilidad de importación del virus.BIBLIOGRAFÍA1. 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World Health Organization Executive Board rep o r ton Po l i o myelitis: mechanism for management ofpotential risks to eradication EB122/6. 10 Ja nu a r y2008. h t t p : / / w w w. p o l i o e ra d i c a t i o n . o rg / c o n t e n t / m e e-t i n g s / E B _ R ep o r t . p d f6 . Castellanos T, Alcalde E, Pe ñ a - R ey I, Martínez deA ragón MV. Vigilancia de parálisis flácida aguda. España,2 0 0 6. Bol Epidemioló Semanal 2007; 15 (2): 13-24.Boletín Epidemiológico Semanal 2008 vol. 16 nº 1/1-124

Vigilancia de la Parálisis Flácida Aguda. España 2007.

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Vigilancia de la Parálisis Flácida Aguda. España 2007.

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