Nos últimos anos, muitos avanços têm ocorrido na área clínica da hipertensão renovascular. O uso de métodos diagnósticos e de modalidades terapêuticas menos invasivos tem recebido ênfase especial. Este artigo de revisão procura apresentar orientações clínicas, práticas e confiáveis, atualmente em uso em centros médicos de vanguarda.During the last few years, many advancements have been made in the clinical field of renovascular hypertension. Emphasis is now being placed on the use of less invasive diagnostic methods and treatment modalities. Our objective is to present practical and reliable clinical guidelines that are currently being used in cutting-edge medical centers

Costa, César Amaury Ribeiro da

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Lume 5.8

Revista HCPA 2000;20 (3) 275IntroduçãoA hipertensão arterial nefrógena (HAN) éa mais prevalente das hipertensõessecundárias; ela inclui um grupo heterogêneode patologias glomerulares, tubulo-intersticiaise vasculares: nefropatias parenquimatosas(glomerulopatias), vasculares (renovasculares),neoplásicas (reninomas) e as associadas ainsuficiências renais (renoprivas) e aotransplante renal.A hipertensão renovascular (HRV) resultada obstrução, parcial ou total, uni ou bilateral,da artéria renal ou de seus ramos principais(doença renovascular), com conseqüenteisquemia renal e liberação excessiva de renina.Sua prevalência em população hipertensa nãoselecionada é de 0,5 a 1%; alguns afirmam quepode chegar até 5% (1). Doenças vascularesrenais do tipo vasculites (colagenoses),associadas à hipertensão arterial sistêmica(HAS), não estão incluídas no conceito de HRV.Cerca de dois terços dos casos de HRVsão devidos à aterosclerose (AT), com lesõesno óstio ou nos 2 cm proximais do tronco daartéria renal; o terço restante inclui lesões nãoateroscleróticas (NAT), displásicas, maiscomuns nos segmentos médio e distal ouramos principais da artéria renal (quadro 1).Vale ressaltar que nem toda doençarenovascular resulta em HRV; via de regra, aHipertensão arterial renovascular — sugestõespráticas de conduta diagnóstico-terapêuticaCesar Amaury Ribeiro da Costa1Nos últimos anos, muitos avanços têm ocorrido na área clínica da hipertensãorenovascular. O uso de métodos diagnósticos e de modalidades terapêuticas menosinvasivos tem recebido ênfase especial. Este artigo de revisão procura apresentarorientações clínicas, práticas e confiáveis, atualmente em uso em centros médicos devanguarda.Unitermos: Hipertensão arterial renovascular; estenose da artéria renal; hipertensãocurável; aterosclerose; displasia fibromuscularRenovascular hypertension - practical suggestions for clinical diagnosis andtreatmentDuring the last few years, many advancements have been made in the clinical field ofrenovascular hypertension. Emphasis is now being placed on the use of less invasivediagnostic methods and treatment modalities. Our objective is to present practical andreliable clinical guidelines that are currently being used in cutting-edge medical centers.Key-words: Renovascular hypertension; renal artery stenosis; curable hypertension;atherosclerosis; fibromuscular dysplasia1 Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul;Serviço de Nefrologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre.  Correspondência: Rua Ramiro Barcelos 2350,CEP 90035-003, Porto Alegre, RS, Brasil. Fone/Fax: +55-051-3331-3992; e-mail: lucius@portoweb.com.brARTIGO ESPECIALRevista HCPA 2000;20(3):275-279Revista HCPA 2000;20 (3)276Ribeiro da Costa Hipertensão arterial renovascularHAS ocorre quando a redução do calibrevascular é superior a 70-80%. Definir aimportância funcional de uma estenose, nestascircunstâncias, é tarefa básica sob o ponto devista clínico e terapêutico.Manifestações ClínicasOs achados clínicos mais sugestivos deHRV podem ser sumarizados da seguinteforma:1. Sopro sistólico/diastólico epigástrico,subcostal ou de flanco;2. HAS acelerada ou maligna;3. Rim pequeno unilateral evidenciado porqualquer método de imaginologia;4. HAS grave antes de 25 e após os 50anos;5. aparecimento súbito ou piora da HAS,em qualquer idade;6. HAS associada a perda inexplicável defunção renal;7. Piora súbita da função renal empaciente hipertenso;8. HAS refratária a tratamento adequadocom anti-hipertensivos convencionais;9. HAS com excelente resposta aosinibidores da ECA;10. Piora da função renal após uso deinibidores da ECA;11. HAS associada à doença arterialoclusiva extensa (circulação cerebral,coronariana e periférica);12. Hipertenso sem história familiar deHAS.DiagnósticoEm termos práticos, as etapasfundamentais para o diagnóstico clínico de HRVsão as seguintes:1.Verificar com cuidado, na anamnese eno exame físico, a ocorrência de manifestaçõessugestivas;2. se presentes, realizar cintilografia renalcom teste de captopril. Dentre os vários testespropostos para o estabelecimento daimportância funcional de uma estenose daartéria renal (dosagem de renina, urografiaexcretória de sequência rápida, renogramaradioisotópico, ultra-sonografia com doppler,angiorressonância magnética e o teste decaptopril), o renograma radioisotópico (99mTCDTPA ou MAG3) com teste de captopril foi oque apresentou maior sensibilidade,especificidade e menor caráter invasivo (1);3. se o resultado for positivo, conformecircunstâncias que serão discutidas a seguir,o paciente poderá ou não ser encaminhado paraexames subsidiários posteriores (arteriografiarenal convencional ou seletiva, angiografia porressonância magnética associada a gadolíneo,dosagens de renina plasmática de sanguecolhido nas veias renais e cava inferior, etc.).Até o início da década de 90, recomendava-sea busca agressiva de casos de HRV, tendocomo justificativa a possibilidade de curadefinitiva dos mesmos. Atualmente, a condutaé mais cautelosa e seletiva, por inúmerasrazões: alguns dos métodos diagnósticosusados não são isentos de risco, outros sãodispendiosos, a aterosclerose e as displasiassão patologias progressivas, os resultadosterapêuticos não estão ainda claramentedefinidos, etc.TratamentoO tratamento da HRV é feito comfármacos, cirurgia, angioplastia transluminalQuadro 1. Nefropatias renovasculares e HASLesões ateroscleróticas(inclusive aneurismas)Lesões não ateroscleróticasHiperplasia da médiaFibroplasia intimal, medial e perimedialEmbolia arterial agudaMalformação artério-venosaTraumatismo arterialArterites primárias da aorta(inclusive Takayasu)Revista HCPA 2000;20 (3) 277Ribeiro da CostaHipertensão arterial renovascularQuadro 2. Tratamento  Cirurgico da HRVRevascularizaçãoBy-pass aórtico-renalRessecção segmentarAnastomose esplenorrenalEndarterectomiaAutotransplante renalCirurgia ex-vivoNefrectomiaSegmentarTotalpercutânea (ATP) e colocação de stent. Antesda década de 70, o tratamento era feitopredominantemente com anti-hipertensivos deação central, betabloqueadores, diuréticos ecirurgia. Na década de 80, o surgimento dosinibidores da ECA causou grande impacto e ouso da ATP se expandiu. Na década de 90surgiram os bloqueadores dos receptores deAII e ampliou-se o uso de stents.O tratamento farmacológico é feitopreferencialmente, mas não exclusivamente,com inibidores da ECA, bloqueadores dosreceptores de AII, betabloqueadores ediuréticos; os 2 primeiros constituem a formamais racional de tratamento dos pacientes queapresentam hiperreninemia. São eficazes alongo prazo e têm sua ação potencializada pelouso de diuréticos, embora não causem retençãosignificativa de sódio e água. Seu uso, porém,não é desprovido de riscos: podem causargraus variáveis de insuficiência renal, inclusiveaguda, em especial em casos com lesõesestenosantes bilaterais das artérias renais, porsua ação vasodilatadora da arteríola eferente(e conseqüente queda da pressãointraglomerular e da pressão de filtração, emrim com fluxo sangüíneo renal já diminuído). Osbetabloqueadores atuam nos mecanismosliberadores de renina e são mais eficazesquando usados em casos de hiperreninemiaou em associação com diuréticos. Embora asconsiderações feitas acima sejam válidas, naprática, o tratamento farmacológico da HRVdeve ser individualizado.O tratamento cirúrgico inclui técnicas derevascularização e nefrectomia expostas noquadro 2; delas, o autotransplante renal e acirurgia ex-vivo merecem menção especial; noprimeiro, o rim é retirado de sua loja, apóssecção da artéria renal em área que exclua aestenose, e colocado na fossa ilíaca direita; nasegunda, o rim é retirado de sua loja e, apóscorreção de lesão vascular, é reimplantado namesma. Steinbach et al. (2), da Cleveland Clinic,analisaram os resultados de HRV por lesõesAT, tratadas entre 1974 e 1987 e observadaspor um período médio de 7,4 anos; os achadosforam: mortes operatórias 2,2%; trombose ouestenose pos-operatória 7,3%; “cura” oumelhora da HAS 72,4%; a sobrevida em 5 e 10anos foi de 81 e 53%, respectivamente (osíndices da população geral, comparável,correspondem a 89 e 79%, respectivamente).Em outro estudo, Ramsey & Waller (3), apósmetanálise de 10 séries de HRV por AT,totalizando 464 casos, referem que a taxa globalde “cura” é de apenas 19%.A ATP usa um catéter-balão de duplolúmen, macio e flexível, que, insuflado nas áreasestenosadas, permite, em bom número devezes, dilatações satisfatórias. É tecnicamentesimples, inviável em estenoses acentuadas,tem baixo risco e menor custo que o tratamentocirúrgico e vem sendo usada desde 1978. Suascomplicações incluem: rutura, dissecção outrombose da artéria renal e infarto renal pormicroembolos. Bonelli et al. (4), da Mayo Clinic,após avaliarem a experiência acumulada como uso da ATP em 320 pacientes portadores deHRV, num período de 14 anos, concluíram queela beneficia 70% dos casos com lesões AT e63% dos com lesões NAT (displasiafibromuscular); as “curas”, no entanto, sóocorrem em 8,4% dos com AT e em 22% doscom NAT. Fazem uma observação interessantecom relação a pacientes com HRV e rim único:91,7% dos casos submetidos a ATP obtémbenefício porém nenhum “cura”. Concluem quea ATP raramente “cura” a HRV mas que podemelhorar o controle da HAS e a função renal;assinalam que re-estenoses são maisfreqüentes nos casos associados com lesõesAT graves da aorta.Revista HCPA 2000;20 (3)278Ribeiro da Costa Hipertensão arterial renovascularA colocação de stent na artéria renal éum procedimento recentemente introduzido;existem vários modelos e a experiênciaacumulada até o momento pode ser assimresumida (5-9): a) é uma alternativa eficaz àrevascularização cirúrgica e à ATP, em casosdevidos a AT, com lesões de óstio ou outrasuni ou bilaterais ou mesmo oclusão completada artéria renal; b) após períodos deobservação de 10 a 18 meses, houve melhorada HAS em 50 a 87% dos casos; c) o efeitosobre a HAS parece dissociado do efeito sobrea função renal; d) a taxa de re-estenose (numgrupo de 62 pacientes estudados, foi de 6,4%)é inferior ao da ATP.A análise crítica dos dados disponíveis detodos os tratamentos mencionados permitiualgumas conclusões práticas de alta relevância(9,10):1. O tratamento do portador de HRV(como o do hipertenso, de um modo geral) deveser individualizado;2. É fundamental que se obtenha umavisão integral do paciente, em especial dosfatores de risco cardiovascular e dascomorbidades que o afligem. Neste contexto,é relevante mencionar que existem relatosrecentes que associam tabagismo comaparecimento mais precoce e evolução maisgrave de lesões de displasia fibromuscular emmulheres jovens (11);3. Antes do estabelecimento do esquemadefinitivo de tratamento, é importante que semonitorize, por um certo tempo, não somenteas cifras tensionais mas também a função renale a lesão vascular. Se ambas permaneceremestáveis, o tratamento mais aconselhável é ofarmacológico. Se, ao contrário, existirem sinaisde progressão e os fatores de risco vascular/comorbidades estiverem ausentes ou foremdébeis, revascularização é o tratamento deescolha, desde que as taxas de creatininemianão forem superiores a 3,0 mg% (9,12);4. Ë necessário que se ressalte que é desuma importância que os casos de HRV sejamdivididos em não complicados e complicados:a) HRV não complicada – este grupo éconstituído por casos com estenosesunilaterais do tronco da artéria renal; podem sertratados com fármacos, ATP, stent ou cirurgia(os dois últimos representam, no momento, amelhor solução terapêutica. São capazes denormalizar as cifras tensionais, a médio oulongo prazo, em até 80 a 90% dos casos deetiologia NAT; nos decorrentes de AT, emespecial nos pacientes mais idosos, osresultados são mais modestos, em torno de60% dos casos); b) HRV complicada – abrangecasos complexos, de alto risco, que incluemvários fatores potencialmente desfavoráveis:extensão das lesões, idade dos pacientes,duração da HAS, presença de cardiopatiacoronária, insuficiência vascular cerebral ouinsuficiência renal. Em termos gerais, pode-seafirmar que o tratamento preferencial e básicodos casos com estenoses da artéria renal,associadas a importantes lesões vascularesextra-renais ou a rim contraído contra-lateral, éfarmacológico; quando ele é incapaz deproporcionar um bom controle da HAS, e muitoespecialmente quando ocorre perdaprogressiva de função renal, outras terapêuticasdevem ser recomendadas. A ATP, colocaçãode stent e cirurgia podem ser eventualmenteusadas como tentativa de melhorar a funçãorenal. São mais usadas em estenosesbilaterais e/ou oclusões uni ou bilaterais dotronco da artéria renal, em estenoses dosramos principais do tronco ou em aneurismasdo tronco ou dos ramos principais. Em suma,uma boa conduta terapêutica nos casos deHRV complicada parece ser a que privilegia otratamento farmacológico inicial. Quando elefalha, deve-se tentar ATP com colocação destent e, em último caso, revascularizaçãocirúrgica;5. Existem estudos relacionados com otratamento da chamada “nefropatia isquêmica”(13); ela ocorre, de modo característico,naqueles portadores de HRV onde o controlefarmacológico da HAS se associa à perda defunção de um ou de ambos os rins. Acredita-se que a redução das cifras tensionais agravea hipoperfusão já existente devido à doençarenovascular. A importância da nefropatiaisquêmica reside no fato de sua identificaçãoexigir o uso de um tratamento que, além docontrole das cifras tensionais, preserve afunção renal. Em revisão retrospectiva recente,Hansen et al. (13) relataram 232 casosconsecutivos de pacientes com HAS grave enefropatia isquêmica devido a lesões AT uni ouRevista HCPA 2000;20 (3) 279Ribeiro da CostaHipertensão arterial renovascularbilaterais (135 homens, 97 mulheres, com idademédia de 66 + 8 anos e creatininemia igual ousuperior a 1,8 mg%) tratados cirurgicamente.Concluem que seus resultados adicionaramevidências que dão suporte à necessidade deum ensaio prospectivo e randomizado paradefinir o real valor da intervenção na artéria renalem tais casos.Uma grande lacuna no tratamento HRVcomplicada é a ausência de ensaiosterapêuticos bem estruturados que comparemos resultados cirúrgicos e/ou angioplásticoscom o tratamento farmacológico isolado; estesresultados são fundamentais para que sepossa aperfeiçoar os critérios de inclusão ouexclusão de pacientes em tratamentos não-farmacológicos. Adicionalmente, é importanteque, nestes ensaios, se tenha em mente adiferença entre sucesso clínico, em geralavaliado a médio e longo prazo por nefrologistasou internistas, e o sucesso técnico, avaliadovia de regra à curto prazo, por radiologistasintervencionistas ou cirurgiões vasculares (1,9).Referências1. Bouyounes BT, Libertino JA. Renovascularhypertension. Curr Opin Urol 1999;9:111-4.2. Steinbach F, Novick AC, Campbell S, Dykstra D.Long-term survival after surgicalrevascularization for atherosclerotic renal arterydisease. J Urol 1997;158:38-41.3. Ramsay LE, Waller CW. Blood pressureresponse to percutaneous transluminalangioplasty for renovascular hypertension: Anoverview of publ ished series. Br Med J1990;300:569-72.4. Bonelli FS, McKusic MA, Textor SC, Kos PB,Stanson AW, Johnson M, et al. Renal arteryangioplasty: Technical results and clinicaloutcome in 320 patients. Mayo Clin Proc1995;70:1041-52.5. Ansel GM, George BS, Noeth EN. Efficacy andsafety of stenting ostial renal artery stenosis inthe elderly. J Am Soc Nephrol 1997;313A.6. Kshrisagar AV, Colindres RE, Jaques PF, MauroMA. Atherosclerotic renal artery stenosis: resultsof treatment with endovascular stents. J Am SocNephrol 1997;318A.7. Tuttle KR, Chovinard R, Weber J, Dahlstrom L,Short R, Henneberry K, et al. Intravascular stentsin the treatment of renal artery stenosis (RAS). JAm Soc Nephrol 1997;324A.8. Venkatesan J, Burket M, Cooper C, Brewster P,Kennedy D, Henrich WL. Beneficial effect of renalartery angioplasty and stent placement (RASP)on severe atherosclerotic renal artery stenosis(RAS). J Am Soc Nephrol 1997;324A.9. Textor SC. Revascularization in atheroscleroticrenal artery disease. Kidney International(Nephrology Forum) 1998;53:794-811.10. Equine O, Mounier-Véhier C, Devos P.Resultados clínicos da angioplastia das artériasrenais na hipertensão arterial renovascular.Estudo retrospectivo de 113 pacientes. JBM2000;78:71-2.11. 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Renovascular hypertension : practical suggestions for clinical diagnosis and treatment

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