Harzheim, Erno

Macinko, James

Portuguese

Lume 5.8

Revista BrasileiraSaúde da Família4As literaturas nacional e internacional apresentam dife-rentes nuances na defi nição de Atenção Primária à Saúde (APS). No Brasil, a utilização da defi nição sistematizada pela professora Bárbara Starfi eld tem sido cada vez mais utilizada nos últimos anos. Sua contribuição enfatiza como atributos essenciais da APS o acesso e utilização (primeiro contato) – a população tem um serviço de saúde que responde, para cada novo problema ou necessidade em saúde; a longitudi-nalidade – a atenção e cuidado personalizados ao longo do tempo; a integralidade – a capacidade de lidar com todos os problemas de saúde, seja resolvendo (85%), seja referindo ao serviço mais adequado; e a coordenação – a capacidade de coordenar as respostas às diversas necessidades que uma abordagem integral identifi ca, seja dentro de uma equipe multidisciplinar, seja a atenção que os usuários recebem nos diversos pontos da rede de atenção. Esses atributos, únicos da APS, são complementados por características que deles derivam: orientação familiar, abordagem comunitária e com-petência cultural. Com base nestes atributos, é possível determinar se os sistemas de saúde são ou não orientados à APS, ou seja, a presença e extensão desses atributos, estando presentes, promovem melhores indicadores de saúde, maior satisfação dos usuários, menores custos e maior eqüidade.Utilizar instrumentos que avaliam esses atributos na realidade dos serviços de APS no Brasil, isto é, na população sob cuidados das equipes de Saúde da Família, permite iden-tifi carmos em que grau de orientação à APS qualifi cada estão nossas equipes.Nesta entrevista, conversamos com dois pesquisadores que, em realidades distintas, utilizaram o Primary Care As-sessment Tool (PCAT), de autoria da professora Starfi eld e discutimos sua utilidade como instrumento de avaliação da APS no Brasil, e alguns resultados alcançados:Instrumento de Avaliação da Atenção Primária – sua utilização no BrasilJames Macinko • Professor e pesquisador da Universidade de New York, nos Estados Unidos; realizou trabalho, como pesquisador visitante, na Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP), no município de Petrópolis/RJ utilizando uma meto-dologia de avaliação rápida das características organizacionais e do desempenho dos serviços de Atenção Básica Saúde da Família. Erno Harzheim • Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul; validou a versão em português do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária (PCATool – Brasil) para serviços de atenção à saúde infantil.Entrevista(1) (Brasília, OPS, 2006 e Health Policy and Planning 2007:1-11.) e Macinko, J., Almeida, C., & E. Oliveira. Avaliação das características organizacionais dos serviços de Atenção Básica em Petrópolis: teste de uma metodologia. Saúde & Debate 65(27):243-256. 2003. O instrumento está disponível no site da OPAS http://www.opas.org.br/servico/temas_documento_detalhe.cfm?CodSubTema=178&CodEspecifi co=5564).(2) (Cad. Saúde Pública,RJ,22(8):1649:1659, ago, 2006).5Qual a importância de utilizar me-todologias de avaliação dos servi-ços e sistemas de saúde, como a dos estudos realizados por vocês, para a gestão da Atenção Básica?James Macinko: Trabalhamos, desde 2002, na adaptação e aplicação do PCAT no Brasil1. Acho que ferra-mentas como essas são fundamentais quando as utilizamos para ordenar prioridades. O gestor da saúde está sempre muito pressionado para a tomada de decisão, e, sem uma ferra-menta objetiva, fi ca difícil priorizar as demandas, que são muitas. Portanto, as ferramentas e metodologias são importantes para, primeiro: identifi car as prioridades de atuação; segundo, ordená-las; e terceiro, medir o alcance das ações realizadas. Uma ferramenta como essa mede a situação atual e pode ajudar a estabelecer metas. A distância entre o que se encontra e onde se quer chegar é justamente a oportunidade de melhorar.A melhoria contínua da qualidade é a possibilidade de fazer mais com recursos limitados, e esse é papel da avaliação – o gestor decide seu limite de ação.Erno Harzheim: Este tipo de ava-liação permite que identifi quemos em que grau de orientação em direção à Atenção Primária de qualidade está cada equipe de Saúde da Família. A professora Starfi eld desenvolveu um instrumento que mede a presença e extensão destes atributos por meio da experiência dos usuários, dos profi ssionais e dos  gestores dos serviços de APS. Esse instrumento, chamado Primary Care Assessment Tool (PCATool), em português Instrumento de Avaliação da Atenção Primária (PCATool-Brasil), teve sua versão destinada à popu-lação infantil validada no ano de 2002 e publicada no Cadernos de Saúde Pública, em agosto de 20062. O PCATool-Brasil, produz escores de cada atributo da APS, além de um Escore Geral da APS, isto é, a média dos escores de todos os atributos. Classifi ca cada serviço em relação ao grau de orientação à APS. Esses escores têm clara relação com os desfechos de saúde: satisfação, saúde percebida e práticas preventivas. A identifi cação empírica da presença e extensão desses atributos da APS permite, também, verifi car a associa-ção entre os atributos e os resultados – a efetividade – da atenção sobre a saúde da população, identifi cando aspectos de estrutura e processo dos serviços que exigem reafi rmação ou reformulação na busca de maior qualidade no planeja-mento e execução das ações. Em suma, esse instrumento pode guiar o gestor a oferecer serviços de atenção primária de alta qualidade.Os escores para cada uma das di-mensões avaliadas nas Unidades Bá-sicas de Saúde (UBS) e nas Equipes de Saúde da Família (ESF) em ambos os estudos traduzem o quê?James: Primeiramente, na nossa experiência, as UBS não alcançaram o mesmo nível das ESF, mesmo em Petró-polis, um município que já investiu muito nas UBS. Mas o mais importante foi a variação de unidade a unidade – as ESF com pior desempenho tinham escores parecidos aos escores obtidos nas UBS melhores e nenhuma unidade (UBS ou ESF) alcançou o seu máximo potencial. Há claramente benefícios da ESF, mas podemos aprender dos diferentes tipos de organizações e instituições de saúde. Até alcançarmos 100% de cobertura de ESF, devemos pensar o que acontece James Macinko“A melhoria contínua da qualidade é a possibilidade de fazer mais com recursos limitados, e esse é papel da avaliação – o gestor decide seu limite de ação.”James MacinkoArquivos DABRevista BrasileiraSaúde da Família6na população coberta por outras formas de organização. Em Petrópolis, a própria pesquisa oportunizou troca de experiên-cias entre as UBS e ESF.O PCAT facilita esta melhora de qualidade pois cada dimensão avaliada é composta por itens, onde cada unidade recebeu seus indicadores detalhados – o que possibilitou que conhecessem seus próprios resultados, em cada dimensão e itens que a compunham. Como a amostra da pesquisa foi composta por usuários que compare-ceram às unidades de saúde, o menor escore no acesso, por exemplo, deveu-se, principalmente a problemas sistêmi-cos de gestão e gerência dos serviços – como tempo de espera, horário de atendimento, dificuldade de marcar consulta e falta de medicamentos.Erno: Os escores traduzem a qua-lidade da atenção primária ofertada à população. Em nosso estudo, de-monstramos que as Equipes da Saúde da Família proporcionavam cuidado longitudinal, com oferta adequada de atividades básicas do cuidado integral às crianças (ex: imunizações, orienta-ções sobre suplementação alimentar) orientado à realidade das comunidades. Entretanto, as ESF estudadas deveriam melhorar as condições de acesso e coordenação do cuidado da população, além de qualifi car o cuidado prestado por meio de maior oferta de atividades complementares (saúde mental, peque-nos procedimentos ambulatoriais) com maior orientação familiar e ênfase na promoção da saúde. É importante ressaltar que, para ter-mos confi ança nesses escores, o instru-mento deve, primeiramente, ser validado através de metodologia de pesquisa rigo-rosa. Além de metodologia apropriada, o processo de validação exige que sejam realizadas entrevistas a usuários e pro-fi ssionais de saúde, o público-alvo para a aplicação posterior do instrumento, sem interferência dos serviços de saúde. Isso permite maior liberdade para a expressão dos indivíduos entrevistados, resultando em um instrumento composto por itens (perguntas) sobre os aspectos mais im-portantes da APS do ponto de vista dos usuários e dos profi ssionais. Os diferentes resultados dos es-cores atribuídos pelos usuários, gestores e profissionais, princi-palmente em relação ao enfoque familiar e abordagem comunitária, entre os diferentes serviços, pode ser atribuída a quê?James: Os profi ssionais e gestores do SUS têm uma idéia do que deva ser atribuído à participação comunitária, mas a população pode ter outra idéia. Podemos, nos serviços, fazer muitas ações comunitárias e elas não serem percebidas pela comunidade como tal. Tanto a percepção como os resultados podem ser diferentes – e sobre isso sabemos muito pouco. É importante sabermos que resultados as ações da equipe estão tendo na comunidade, e para que as equipes se aproximem da comunidade, o feed-back dessas ações devem ser apresentados à comunidade e “medidos” por ela. A apropriação, pela comunidade, não se dá por meio de artigos científi cos, papers e anais em congressos, mas sim na apresentação dos problemas nas escolas, associa-ções de moradores, conselhos locais, mostrando os resultados alcançados ou não. Mesmo ao tratar-se de problemas complexos, confi a-se na possibilidade da comunidade entendê-los.Erno: O fato de a metodologia valorizar as experiências dos usuários e dos profi ssionais sobre vários aspec-tos do cuidado recebido/ofertado nos serviços de APS permite identifi car que características devam ser modifi cadas ou reformadas. A percepção de uma consul-ta médica, por exemplo, é diferente do ponto de vista do usuário e do médico. Quantas vezes um médico sai muito satisfeito de uma consulta por achar que “O fato de a metodologia valorizar as experiências dos usuários e dos profi ssionais sobre vários aspectos do cuidado recebido/ofertado nos serviços de APS permite identifi car que características devam ser modifi cadas ou reformadas.”Erno HarzheimEntrevista Instrumento de Avaliação da Atenção Primária – sua utilização no Brasil7fez um diagnóstico brilhante, quando o usuário, na verdade, acha que seu princi-pal problema não foi sequer entendido. A diferente percepção justifi ca a diferença encontrada nos escores, mas a avaliação, pelo gestor, das duas percepções lhe dá maiores condições de se aproximar do que realmente está acontecendo nos serviços de saúde. Quais foram os principais resulta-dos alcançados nessas pesquisas?James: Quando estamos propondo a mudança na reorientação do sistema de saúde, como é o caso da estratégia Saúde da Família, aumentar o acesso é fundamental, mas, essa ampliação de acesso deve vir junto com qualidade. Toda busca de melhoria da qualidade é uma área capaz de gerar satisfação, tanto do usuário como do profi ssional de saúde e gestor. A possibilidade de o gestor utilizar ferramentas que resultem em maior qualidade da atenção à saúde eleva sua satisfação e o seu prestígio porque é uma produção científi ca im-portante. Assim como devemos formar profissionais em serviço, também os gestores devem formar-se na gestão, passando de um papel de “manejo dos problemas” para produtores de conhe-cimento, com acesso à literatura, às evidências de gestão, que possam, tam-bém, publicar seus êxitos, o que elevará o prestígio da APS e da estratégia Saúde da Família. Foi isso que aconteceu com essa pesquisa em Petrópolis, o gestor e os gerentes foram capazes de medir as associações encontradas para cada uma das dimensões avaliadas, possibilitando a tomada de decisão, no caso, em ampliar a ESF para o restante do município, e posteriormente o caráter substitutivo das UBS. Se os resultados da pesquisa fossem outros, provavelmente outras decisões teriam sido tomadas.Erno: Comparamos a atenção à saúde recebida por crianças de 0-2 anos de idade entre UBS Tradicionais e de Equipes Saúde da Família. Nesta avaliação, identificamos que as crian-ças que utilizavam as ESF como serviço preferencial de consulta tinham três vezes mais chance de receberem cuidado de alta qualidade (Alto Esco-re Geral de APS) que as crianças que utilizavam as UBS Tradicionais. Essas crianças que obtiveram Alto Escore Geral de APS tinham mais chances de terem sua saúde definida pelas mães como excelente ou muito boa, maior chance de receberem sulfato ferroso e vitamina A+D no primeiro ano de vida, melhor vigilância do crescimento e maior satisfação das mães com as consultas. Demonstramos, assim, que as ESF ofereciam maior qualidade de aten-ção à saúde. Esses resultados reforçam a opção da expansão da Atenção Básica por meio da estratégia Saúde da Família no município de Porto Alegre.  Neste momento, estamos realizando uma avaliação de toda a rede de APS de Porto Alegre com o PCATool-Brasil. Estão sendo entrevistados 3 mil usuários adultos e mais de 250 profi ssionais de saúde. Além disso, o PCATool-Brasil será utilizado em uma pesquisa na cidade de Curitiba e, muito possivelmente, em um dos eixos de avaliação nacional do Pro-jeto de Telessaúde em Apoio à Atenção Básica. Esses desdobramentos possibili-tarão identifi car, em distintos contextos, o grau de orientação à atenção primária de qualidade da estratégia Saúde da Família em cada local, apontando o caminho que o gestor deve buscar para prestar melhor atenção à população.Erno Harzheim“Quando estamos propondo a mudança na reorientação do sistema de saúde, como é o caso da estratégia Saúde da Família, aumentar o acesso é fundamental, mas, essa ampliação de acesso deve vir junto com qualidade.”James MacinkoFoto divulgação

Instrumento de avaliação da atenção primária : sua utilização no Brasil

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Instrumento de Avaliação da Atenção Primária : sua utilização no Brasil

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