Felix, Elaine Aparecida

Gamermann, Patrícia Wajnberg

Marques, Alice João

Petry, Fabio L.

Santos, Rafael Soldatelli Claudino dos

Sottomaior, Valéria de Sá

Souza, Gilmara Rodrigues de

Portuguese

Lume 5.8

35ª SEMANA CIENTÍFICA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO Clin Biomed Res 2015; 35 (Supl.) 191     P 3859 Indicadores assistenciais da subcomissão de segurança e qualidade do SAMPE ano de 2014 Alice João Marques, Rafael Soldatelli Claudino, Elaine Aparecida Felix, Fabio Petry, Patrícia W. Gamermann, Gilmara Rodrigues de Souza, Valéria de Sá Souto Maior Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)  Justificativa e Objetivos: A subcomissão de Segurança e Qualidade (sCOMSEQ) do Serviço de Anestesiologia e Medicina Perioperatória (SAMPE) é um dos braços operacionais da comissão de gerencia de risco (GR). A sCOMSEQ é composta por uma equipe multidisciplinar com abrangência em todas as áreas de atuação dos anestesiologistas dentro do hospital. A sCOMSEQ é responsável por analisar os eventos adversos peri-operatórios de criticidade leve a moderada  que envolvem a segurança do paciente, além disso sistematiza os indicadores assistenciais do serviço. Esta equipe reune-se semanalmente trabalhando na proposição de planos de melhoria. As notificações de eventos adversos e situações de risco são realizadas através de formulários próprios, comunicação pessoal, escrita ou por via eletrônica à coordenação e supervisão da COMSEQ. Métodos: Trabalho descritivo baseado em banco de dados institucionais analisando as ocorrências/incidentes selecionados pela GR que comprometeram os pacientes atendidos  pelo SAMPE em suas áreas  de atuação.  A análise dos  eventos foi realizada por categorias e gravidade relacionada como planos de melhorias gerados após a sua análise. Os indicadores assistenciais também são gerados por dados do GEO e alguns pelas planilhas de eventos das sCOMSEQ. Resultados: No ano de 2014 foram recebidas 267 notificações  de gravidade leve-moderada, pela  sCONSEQ do SAMPE.  Destas, identificou-se  4 lesões  decorrentes do mau posicionamento cirúrgico e 25 pacientes com indicação de analgesia de parto que não receberam bloqueio neuroaxial por causa do número insuficiente de anestesistas disponíveis. De um total de 6181 procedimentos realizados com anestesia em 2014, a incidência  de  aspiração  pulmonar  foi  de  0,04%,  de  parada  cardíaca  intraoperatória  de  0,14%  e  a  taxa  de  mortalidade perioperatória  em 48h  de 0,72%. Conclusão: A colaboração de todos no relato dos eventos adversos e seu esclarecimento, representam uma importante ferramenta na busca da melhoria continua e na prevenção de danos aos pacientes. Através destes dados ações de melhoria foram tomadas. Os indicadores assistenciais obtidos encontram-se dentro da meta estabelecida pelo SAMPE. Bibliografia: 01.    Beecher HK, Todd DP - A study of deaths associated with anesthesia and surgery: based on a study of 559,548 anesthesias in ten institutions 1948-1952, inclusive. Ann Surg, 1954; 140:2-35;  02.    Braz JRC, Silva ACM, Carlos E et al - Parada cardíaca durante anestesia em Hospital Universitário de atendimento terciário (1988 a 1996). Rev Bras Anestesiol, 1999;49:257-262;  03.    CRUZ, D.S. ; BRAZ, J.R.C. ; BRAZ, D.G. ; BRAZ, L.G. . Mortalidade em anestesia: revisão sistemática. 2009. Palavras-chaves: Indicadores assistenciais, eventos adversos, segurança.  

Indicadores assistenciais da subcomissão de segurança e qualidade do SAMPE ano de 2014

https://lume.ufrgs.br/bitstream/10183/140945/1/000985533.pdf

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