Sinisalu , Väino

English

Journals from University of Tartu

70 Eesti Arst 2015; 94(2):70–71PÄEVAKORRALPatsiendikeskne käsitlus – samm edasi tõenduspõhise meditsiini kontseptsiooni arengusVäino Sinisalu – Eesti ArstVäino Sinisalu Möödunud sajandi üheksakümnendatel juurdus kliinilises meditsiinis uus paradigma –tõenduspõhisus. Selle kohaselt peavad arst-likud otsused kliinilises meditsiinis põhinema platseeboga kontrollitud kvaliteetsete juhus-likustatud uuringute andmetel ning olema kombineeritud arsti kliinilise kogemuse ja patsiendi vajadustega (1). See käsitlusviis juurdus kiiresti ja muutus üldtunnustatud standardiks. Uuringute andmete süstematiseerimisel ja kergesti kättesaadavateks tegemisel oli suur osa Cohrane’i süstemaatilistel andme-baasidel. Uuringute andmetele toetudes on koostatud rohkesti nii kohalikke kui ka rahvusvahelisi ravijuhendeid. Ravijuhendid on kahe aastakümne jooksul täitnud eesmärki tagada patsiendi kvaliteetne käsitlus ja ravi, ühtlustada arusaamu haiguste olemuse ja ravi kohta. Hea näide sellest on Briti Rind-kerearstide Ühingu (Britsh  oracic Society) 1990. aastal valminud astma ravijuhend, mis ühtlustas arusaamu inhaleeritavate korti-koidide kasutamisel ning selle tulemusel vähenes oluliselt haigestumus ja suremus. Aastate jooksul on kogunenud väga palju positiivseid näiteid ravijuhendite osa kohta paremate ravitulemuste saamisel.Paraku on aeg aga näidanud ka seda, et tõenduspõhise meditsiini põhimõtted ei ole praktikas universaalselt kasutatavad kõikidel juhtudel. Selle kontseptsiooni kriitikute arvates on kitsaskohad järgmised (1):1. Ka hästi planeeritud ja korrektselt läbi v iidud kli inil ised uuringud annavad statistiliselt keskmisi andmeid, mis alati ei sobi rakendamiseks konkreetsele haigele. Eriti hinnatakse ravimiuuringute korral tulemust sageli mingite kokkulepitud näitajate alusel, mis aga alati ei iseloomusta kliinilist tulemust. 2. Seoses rahvastiku vananemisega on ühe haige puhul tihti tegu mitme haigusega, ja kui sellisele patsiendile rakendada iga haiguse kohta soovitatud ravijuhendit, koormatakse teda paljude ravimitega, mille omavahelist sobivust ei saa alati hinnata. Samuti tehakse rohkesti kliinilisi teste ning uuringuid. Kõigel sellel võib aga olla soovitule vastupidine tulemus.3. Ilmselgelt on koostatud nii palju ja mahu-kaid ravijuhendeid, et nendes ei ole enam võimalik adekvaatselt orienteeruda. Ühes 2005. aasta Ühendkuningriigi üldhaiglas tehtud auditi kohaselt hospitaliseeriti sinna erakorraliselt ööpäeva jooksul 18 haiget 44 diagnoosiga. Nende käsitlemiseks oleks pidanud läbi lugema 3679 lehekülge asjassepuutuvaid riiklikke ravijuhendeid. Hinnanguliselt oleks sellele kulunud 122 tundi (2).4. Tõenduspõhise meditsiini tähelepanu on viimastel aastatel nihkumas haiguste käsitlemiselt haigestumise riskide hinda-misele. See võib endaga kaasa tuua rohkesti uuringuid, hulgaliselt valepositiivseid ja valenegatiivseid tulemusi. Kokkuvõtvalt on see suur koormus nii patsiendile kui ka rahaline koormus meditsiinisüsteemile.5. Mõneti on ületähtsustatud ravijuhen-dite osatähtsus. Neid ei saa vaadelda kui kokaraamatuid, milles kirjapandut tuleb täht-tähelt jälgida, nendest kinnipidamist ei tohi pidada ravikvaliteedi näitajaks.Tõenduspõhise meditsiini edasine arendus peaks olema patsiendikeskne. Keskseks küsi-museks peaks olema, milline on parim arstlik käsitlus konkreetsele haigele, arvestades tema seisundit ja eripära.Järjest enam leiab kirjandusest viiteid sellele, et tõeliselt tõenduspõhised on kliini-lised otsused siis, kui lisaks teaduslike uurin-gute tulemustele arvestatakse neis haige isik-likke vajadusi, eelistusi ja väärtushinnanguid. Mõiste „patsiendikeskne meditsiin“ võttis kasutusele inglise psühhoanalüütik Erin Balint 1969. aastal, kirjeldades viisi, kuidas läheneda psühhosomaatiliste sündroomidega haigetele. 71Eesti Arst 2015; 94(2):70–71PÄEVAKORRALSellise käsitlusviisi korral tuleb kindlasti välja selgitada patsiendi eelistused ja ootused oma ravi suhtes ning tegurid, mis võiksid mõjutada tema paranemist. Haige soovib ju personaalset kontakti, adekvaatset selgitust oma seisundi kohta ja arstipoolset empaatiat. Kui arstil pole haigega head kontakti, määrab ta rohkem analüüse ja uuringuid, suunab haiget sage-damini konsultatsioonidele ja haiglaravile. Haige, kel on adekvaatne info oma haiguse ja uuringutulemuste ning ravivõimaluste kohta, paraneb paremini ja tema funktsionaalne võimekus taastub kiiremini (4).Hinnang tervisele ja haigusele on ühtmoodi nii meditsiiniline kui ka meditsiiniväline prob-leem. Selle lahendamisel on võimalik vaid siis edu saavutada, kui lisaks meditsiinipersonalile on kaasatud haiged, nende perekonnad, koha-likud omavalitsused, kodanikuühendused ja teiste erialade eksperdid. Selline kaasamine on kui üleskutse „patsiendi revolutsiooniks“ ja sellega rõhutatakse, et vaid haigusekeskne tervishoiusüsteem on kulukas, killustatud ja paiguti raiskav (5).Patsiendikeskne käsitlus rajaneb tõhusal oma aja teadmistele põhineval arstlikul tegevusel, haige informeeritusel, raviotsuste vastuvõetavusel haigele ning tema eelistuste, väärtuste ja vajaduste arvestamisel. Eesmärk on haige aktiivne kaasamine raviprotsessi ravimeeskonna liikmena (6).Üleskutse patsiendikesksele käsitlusele on ju tegelikult vana aastatuhandeid. Andes traditsioonilise Hippokratese vande, kohus-tuvad noored arstid oma tegevuses seadma esikohale patsiendi huvid. Sageli ei ole aga teaduslikud seletused haigusest ja patsiendi enda haiguse tunnetus kattuvad. Tänapäeva spetsialiseeritud arstiabi võimaldab küll teaduslikult põhjendada, et patsiendil ei ole ühe või teise eriala kompetentsi kuuluvat haigust, mis mingeid vaevusi põhjustaks, kuid samas ei suudeta sageli vastata küsimu-sele, mis on nende vaevuste põhjuseks. Nii suunatakse patsient ühe spetsialisti juurest teise juurde. Haige selget vastust ei saagi, sest vaevused on tingitud mitme elundisüsteemide kergete häirete koosmõjust, lisaks on haige väsinud või paranemislootuse kaotanud. Pelgalt haigusekeskne käsitlus jääb sellises olukorras abituks (7).Patsiendikeskne käsitlus põhineb arsti ja patsiendi heal kommunikatsioonil, arstipoolsel empaatial ja patsiendipoolsel partnerlus-tundel, mis tagab parema ravikvaliteedi ja patsiendi vaevuste leevendumise ja rahulolu. See aitab vähendada ka kasutuid kulutusi. See on humanistlik, mittekõrgtehnoloogiline lähenemine raviprotsessile, millesse vajaduse korral kaasatakse meditsiini kõrgtehnoloogi-lised lahendused (6).Patsiendikeskne käsitlus ei vastandu tõen-duspõhisele käsitlusele, kuid seab fookusesse patsiendi ja selle kohaselt on ravi kvaliteetne, kui see on sobiv ja vastuvõetav konkreetsele isikule. Tõenduspõhine meditsiin ei ole ajast maha jäänud ega kriisis, nagu arvavad mõned kriitikud. Küll aga peab selle edasine arenda-mine arvestama järgmisi põhimõtteid: • tuleb tunnistada, et tegevuse keskpunktis on patsient oma probleemidega; • tõenduspõhised kliinilised otsused peavad olema esitatud klinitsistile ja patsiendile arusaadavas vormis; • raviotsused ei tohi tugineda mitte reeg-lite mehaanilisele järgimisele, vaid tuleb arvestada ka eksperdihinnanguid; • raviotsused peavad olema patsiendiga läbi arutatud temale arusaadaval viisil; • vajalik on arsti ja haige tugev partnerlus-suhe; • kirjeldatud põhimõtteid tuleb järgida ka omavalitsuste ja riigi tasandil.Igapäevases tegevuses on arst sageli erine-vate valikute ees: kas lähtuda oma tegevuses ja otsustes patsiendi soovist või ravijuhendis soovitatust. Tänapäeval on patsient sageli otsinud infot oma haiguse kohta internetist ja tal on kujunenud ka oma arusaam sellest, millist ravi või uuringut ta vajab, ning ta soovib, et arst nii ka teeks. Kuidas toimida siis, kui patsiendi soovitu ei vasta ravijuhendi soovitustele? Patsiendikeskse lähenemise korral peaks arst endale aru andma, millises tõendustasemes on konkreetne soovitus ning poolt- ja vastuargumendid haigega läbi arutama. Mis teha aga siis, kui patsient jääb oma arvamuse juurde? Kindlasti on parem ravitulemus rahulolev patsient kui endaga rahulolev arst, kes on suutnud täpselt järgida ravisoovitusi.KIRJANDUS 1.  Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014;348:g3725.2.  Allen D, Harkins KJ. Too much guidance. Lancet 2005;365:1768.3.  Barbes CL. Defining „Patient-Centered Medicine“ N Engl J Med 2012;366:782–3.4.  Karazivan P, Dumez V, Flora L, et al. The patient–as partner approach in health care: a conceptual framework for necessary transition. Acad Med 2015;Jan20 (epub ahead of print).5.  Richards T, Montori VM, Godlee F, Lapsley P. Paul D. Let the patient revolution begin. BMJ 2013;346:f2614.6.  Gill PS. Patient engagement: an investigation at a primary care clinic. Int J Gen Med 2013;6:85–98.7.  Epstein RM, Street RL. The value and value of patient-centered care. Ann Fam Med 2011;9:100–3.SA M A L TEEM A L EES TI A R S TIS ILMUNUD Sinisalu V. Tehkem targad valikud. Eesti Arst 2014;93:555.

Patsiendikeskne käsitlus – samm edasi tõenduspõhise meditsiini kontseptsiooni arengus

Utlib

70 Eesti Arst 2015; 94(2):70–71
PÄEVAKORRAL
Patsiendikeskne käsitlus – 
samm edasi tõenduspõhise meditsiini 
kontseptsiooni arengus
Väino Sinisalu – Eesti Arst
Väino Sinisalu 
Möödunud sajandi üheksakümnendatel 
juurdus kliinilises meditsiinis uus paradigma –
tõenduspõhisus. Selle kohaselt peavad arst-
likud otsused kliinilises meditsiinis põhinema 
platseeboga kontrollitud kvaliteetsete juhus-
likustatud uuringute andmetel ning olema 
kombineeritud arsti kliinilise kogemuse ja 
patsiendi vajadustega (1). See käsitlusviis 
juurdus kiiresti ja muutus üldtunnustatud 
standardiks. 
Uuringute andmete süstematiseerimisel 
ja kergesti kättesaadavateks tegemisel oli 
suur osa Cohrane’i süstemaatilistel andme-
baasidel. Uuringute andmetele toetudes 
on koostatud rohkesti nii kohalikke kui ka 
rahvusvahelisi ravijuhendeid. Ravijuhendid 
on kahe aastakümne jooksul täitnud eesmärki 
tagada patsiendi kvaliteetne käsitlus ja ravi, 
ühtlustada arusaamu haiguste olemuse ja 
ravi kohta. Hea näide sellest on Briti Rind-
kerearstide Ühingu (Britsh  oracic Society) 
1990. aastal valminud astma ravijuhend, mis 
ühtlustas arusaamu inhaleeritavate korti-
koidide kasutamisel ning selle tulemusel 
vähenes oluliselt haigestumus ja suremus. 
Aastate jooksul on kogunenud väga palju 
positiivseid näiteid ravijuhendite osa kohta 
paremate ravitulemuste saamisel.
Paraku on aeg aga näidanud ka seda, et 
tõenduspõhise meditsiini põhimõtted ei ole 
praktikas universaalselt kasutatavad kõikidel 
juhtudel. Selle kontseptsiooni kriitikute 
arvates on kitsaskohad järgmised (1):
1. Ka hästi planeeritud ja korrektselt läbi 
v iidud kli inil ised uuringud annavad 
statistiliselt keskmisi andmeid, mis alati ei 
sobi rakendamiseks konkreetsele haigele. 
Eriti hinnatakse ravimiuuringute korral 
tulemust sageli mingite kokkulepitud 
näitajate alusel, mis aga alati ei iseloomusta 
kliinilist tulemust. 
2. Seoses rahvastiku vananemisega on ühe 
haige puhul tihti tegu mitme haigusega, 
ja kui sellisele patsiendile rakendada iga 
haiguse kohta soovitatud ravijuhendit, 
koormatakse teda paljude ravimitega, mille 
omavahelist sobivust ei saa alati hinnata. 
Samuti tehakse rohkesti kliinilisi teste 
ning uuringuid. Kõigel sellel võib aga olla 
soovitule vastupidine tulemus.
3. Ilmselgelt on koostatud nii palju ja mahu-
kaid ravijuhendeid, et nendes ei ole enam 
võimalik adekvaatselt orienteeruda. Ühes 
2005. aasta Ühendkuningriigi üldhaiglas 
tehtud auditi kohaselt hospitaliseeriti 
sinna erakorraliselt ööpäeva jooksul 18 
haiget 44 diagnoosiga. Nende käsitlemiseks 
oleks pidanud läbi lugema 3679 lehekülge 
asjassepuutuvaid riiklikke ravijuhendeid. 
Hinnanguliselt oleks sellele kulunud 122 
tundi (2).
4. Tõenduspõhise meditsiini tähelepanu 
on viimastel aastatel nihkumas haiguste 
käsitlemiselt haigestumise riskide hinda-
misele. See võib endaga kaasa tuua rohkesti 
uuringuid, hulgaliselt valepositiivseid ja 
valenegatiivseid tulemusi. Kokkuvõtvalt 
on see suur koormus nii patsiendile kui ka 
rahaline koormus meditsiinisüsteemile.
5. Mõneti on ületähtsustatud ravijuhen-
dite osatähtsus. Neid ei saa vaadelda kui 
kokaraamatuid, milles kirjapandut tuleb 
täht-tähelt jälgida, nendest kinnipidamist 
ei tohi pidada ravikvaliteedi näitajaks.
Tõenduspõhise meditsiini edasine arendus 
peaks olema patsiendikeskne. Keskseks küsi-
museks peaks olema, milline on parim arstlik 
käsitlus konkreetsele haigele, arvestades tema 
seisundit ja eripära.
Järjest enam leiab kirjandusest viiteid 
sellele, et tõeliselt tõenduspõhised on kliini-
lised otsused siis, kui lisaks teaduslike uurin-
gute tulemustele arvestatakse neis haige isik-
likke vajadusi, eelistusi ja väärtushinnanguid. 
Mõiste „patsiendikeskne meditsiin“ võttis 
kasutusele inglise psühhoanalüütik Erin Balint 
1969. aastal, kirjeldades viisi, kuidas läheneda 
psühhosomaatiliste sündroomidega haigetele. 
71Eesti Arst 2015; 94(2):70–71
PÄEVAKORRAL
Sellise käsitlusviisi korral tuleb kindlasti välja 
selgitada patsiendi eelistused ja ootused oma 
ravi suhtes ning tegurid, mis võiksid mõjutada 
tema paranemist. Haige soovib ju personaalset 
kontakti, adekvaatset selgitust oma seisundi 
kohta ja arstipoolset empaatiat. Kui arstil pole 
haigega head kontakti, määrab ta rohkem 
analüüse ja uuringuid, suunab haiget sage-
damini konsultatsioonidele ja haiglaravile. 
Haige, kel on adekvaatne info oma haiguse ja 
uuringutulemuste ning ravivõimaluste kohta, 
paraneb paremini ja tema funktsionaalne 
võimekus taastub kiiremini (4).
Hinnang tervisele ja haigusele on ühtmoodi 
nii meditsiiniline kui ka meditsiiniväline prob-
leem. Selle lahendamisel on võimalik vaid siis 
edu saavutada, kui lisaks meditsiinipersonalile 
on kaasatud haiged, nende perekonnad, koha-
likud omavalitsused, kodanikuühendused ja 
teiste erialade eksperdid. Selline kaasamine 
on kui üleskutse „patsiendi revolutsiooniks“ 
ja sellega rõhutatakse, et vaid haigusekeskne 
tervishoiusüsteem on kulukas, killustatud ja 
paiguti raiskav (5).
Patsiendikeskne käsitlus rajaneb tõhusal 
oma aja teadmistele põhineval arstlikul 
tegevusel, haige informeeritusel, raviotsuste 
vastuvõetavusel haigele ning tema eelistuste, 
väärtuste ja vajaduste arvestamisel. Eesmärk 
on haige aktiivne kaasamine raviprotsessi 
ravimeeskonna liikmena (6).
Üleskutse patsiendikesksele käsitlusele 
on ju tegelikult vana aastatuhandeid. Andes 
traditsioonilise Hippokratese vande, kohus-
tuvad noored arstid oma tegevuses seadma 
esikohale patsiendi huvid. Sageli ei ole aga 
teaduslikud seletused haigusest ja patsiendi 
enda haiguse tunnetus kattuvad. Tänapäeva 
spetsialiseeritud arstiabi võimaldab küll 
teaduslikult põhjendada, et patsiendil ei ole 
ühe või teise eriala kompetentsi kuuluvat 
haigust, mis mingeid vaevusi põhjustaks, 
kuid samas ei suudeta sageli vastata küsimu-
sele, mis on nende vaevuste põhjuseks. Nii 
suunatakse patsient ühe spetsialisti juurest 
teise juurde. Haige selget vastust ei saagi, sest 
vaevused on tingitud mitme elundisüsteemide 
kergete häirete koosmõjust, lisaks on haige 
väsinud või paranemislootuse kaotanud. 
Pelgalt haigusekeskne käsitlus jääb sellises 
olukorras abituks (7).
Patsiendikeskne käsitlus põhineb arsti ja 
patsiendi heal kommunikatsioonil, arstipoolsel 
empaatial ja patsiendipoolsel partnerlus-
tundel, mis tagab parema ravikvaliteedi ja 
patsiendi vaevuste leevendumise ja rahulolu. 
See aitab vähendada ka kasutuid kulutusi. 
See on humanistlik, mittekõrgtehnoloogiline 
lähenemine raviprotsessile, millesse vajaduse 
korral kaasatakse meditsiini kõrgtehnoloogi-
lised lahendused (6).
Patsiendikeskne käsitlus ei vastandu tõen-
duspõhisele käsitlusele, kuid seab fookusesse 
patsiendi ja selle kohaselt on ravi kvaliteetne, 
kui see on sobiv ja vastuvõetav konkreetsele 
isikule. Tõenduspõhine meditsiin ei ole ajast 
maha jäänud ega kriisis, nagu arvavad mõned 
kriitikud. Küll aga peab selle edasine arenda-
mine arvestama järgmisi põhimõtteid: 
• tuleb tunnistada, et tegevuse keskpunktis 
on patsient oma probleemidega; 
• tõenduspõhised kliinilised otsused peavad 
olema esitatud klinitsistile ja patsiendile 
arusaadavas vormis; 
• raviotsused ei tohi tugineda mitte reeg-
lite mehaanilisele järgimisele, vaid tuleb 
arvestada ka eksperdihinnanguid; 
• raviotsused peavad olema patsiendiga läbi 
arutatud temale arusaadaval viisil; 
• vajalik on arsti ja haige tugev partnerlus-
suhe; 
• kirjeldatud põhimõtteid tuleb järgida ka 
omavalitsuste ja riigi tasandil.
Igapäevases tegevuses on arst sageli erine-
vate valikute ees: kas lähtuda oma tegevuses 
ja otsustes patsiendi soovist või ravijuhendis 
soovitatust. Tänapäeval on patsient sageli 
otsinud infot oma haiguse kohta internetist 
ja tal on kujunenud ka oma arusaam sellest, 
millist ravi või uuringut ta vajab, ning ta 
soovib, et arst nii ka teeks. Kuidas toimida 
siis, kui patsiendi soovitu ei vasta ravijuhendi 
soovitustele? Patsiendikeskse lähenemise 
korral peaks arst endale aru andma, millises 
tõendustasemes on konkreetne soovitus 
ning poolt- ja vastuargumendid haigega läbi 
arutama. Mis teha aga siis, kui patsient jääb 
oma arvamuse juurde? Kindlasti on parem 
ravitulemus rahulolev patsient kui endaga 
rahulolev arst, kes on suutnud täpselt järgida 
ravisoovitusi.
KIRJANDUS 
1.  Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N. Evidence based medicine: 
a movement in crisis? BMJ 2014;348:g3725.
2.  Allen D, Harkins KJ. Too much guidance. Lancet 2005;365:1768.
3.  Barbes CL. Defining „Patient-Centered Medicine“ N Engl J Med 
2012;366:782–3.
4.  Karazivan P, Dumez V, Flora L, et al. The patient–as partner 
approach in health care: a conceptual framework for necessary 
transition. Acad Med 2015;Jan20 (epub ahead of print).
5.  Richards T, Montori VM, Godlee F, Lapsley P. Paul D. Let the 
patient revolution begin. BMJ 2013;346:f2614.
6.  Gill PS. Patient engagement: an investigation at a primary 
care clinic. Int J Gen Med 2013;6:85–98.
7.  Epstein RM, Street RL. The value and value of patient-centered 
care. Ann Fam Med 2011;9:100–3.
SA M A L TEEM A L EES TI A R S TIS ILMUNUD 
Sinisalu V. Tehkem targad valikud. Eesti Arst 2014;93:555.


http://ojs.utlib.ee/index.php/EA/article/download/12057/7167

Patsiendikeskne käsitlus – samm edasi tõenduspõhise meditsiini kontseptsiooni arengus

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Journals from University of Tartu

Utlib