第355回東京女子医科大学学会例会（平成29年2月25日）総合外来センター5階　大会議

中村 真一

井上 雄志

任芝 杏

伊藤 亜由美

大木 岳志

大森 鉄平

山本 雅一

徳重 克年

柏木 宏幸

米沢 麻利亜

飯塚 文瑛

高山 敬子

高鹿 美姫

Tokyo Women’s Medical University

外科手術に至った高齢発症の憩室性大腸炎が疑われた1例著者名 高鹿 美姫, 任芝 杏, 柏木 宏幸, 伊藤 亜由美, 米沢 麻利亜, 大森 鉄平, 高山 敬子, 飯塚 文瑛, 中村 真一, 徳重 克年, 大木 岳志, 井上 雄志, 山本雅一雑誌名 東京女子医科大学雑誌巻 87号 1-2ページ 40-41発行年 2017-04-25URL http://hdl.handle.net/10470/00031678doi: http://doi.org/10.24488/jtwmu.87.1-2_3340 イド状物質を囲む甲状腺様漉胞状組織からなる.現在までの報告は 27 例のみである.われわれは TLF-RC のl例を経験したので，報告する. (症例 J 5 歳女性. (既往歴〕膝 IPMN (当院消化器内科で経過観察中). (家族歴〕特記事項なし. (現病歴 J 17 年前に当院で， 7年前に他院で右腎腫蕩を指摘されていた(詳細不明). (X -1) 年，IPMN フォロー中の腹部超音波検査で腎腫蕩を指摘され，当院泌尿器科に紹介された X 年 4 月の造影 CT で，右腎中央に石灰化を伴う腫蕩を認めた.増大傾向を示したため，腎細胞癌との診断のもと， X 年 7 月，腎部分切除術が施行された術後，追加治療なく外来フォロー中である. (病理学的所見〕切除検体は 52x30x 13 mm 大，境界明瞭，乳白色腫蕩を含んでいた一部に，硝子化隔壁に固まれた部分があった組織学的には，乳頭，管状構造を取る腫蕩細胞が浸潤性に増殖していた核は空胞状，すりガラス状で，溝を認めた.免疫染色で， cyto-keratin (CK) 7， TTF l， P AX8 陽d性; CK20 ， CDX2 ， thyroglobulin ，α-methyl acyl CoA racems (AMACR) 陰性であった.甲状腺乳頭癌の転移が疑われたが，甲状腺を含む他臓器に原発を示唆する所見を認めなかった.特徴的な核所見と TF1 ，CK7 陽性である点がこれまでの報告と異なるが， TLF-RC と診断された. (結語〕核所見と免疫組織化学的性格の一部が，これまでの報告と異なる TLF-RC を経験した.1. 腎腫蕩の画像を呈した右傍腎孟に発生した後腹膜神経鞘腫と多発神経鞘腫の既往から Schwanomtsiと診断した症例e卒後臨床研修センター泌尿器科)O 越智満久1. cg 近藤恒徳2 ・田進一成2症例は 49 歳女性. 2016 年 3 月に他院にて子宮筋腫摘出術.術後発熱精査の単純 CT にて径 89mm の右傍腎孟嚢胞を指摘された造影 CT ，造影 MRI にて嚢胞内に造影効果を伴う 50x40mm 大の充実'性構造を認め，嚢胞性腎腫蕩が疑われた.前医では根治的右腎摘除術を奨められた. しかし患者が腎温存手術を希望したため当科紹介となった.技術的に腎部分切除は可能と判断し 2016 年10 月に開腹右腎部分切除術を施行した嚢胞は腎門部から中極にかけて癒着しており腎動脈を巻き込んでいた右腎動脈の前枝の 1本を切断する必要があったが，腎孟，腎実質とは剥離は可能であり腫蕩摘除術を完了することが可能であった摘出標本は 80x60x40 m m 大の結節性病変で病理組織は淡好酸性の胞体を有する紡錘型細胞が増生しており，部分的に核の大小不同はみられたが細胞密度は疎で，核分裂像もほとんど認めなかった.免疫染色では S-10 蛋白陽性で Ki-67 陽性細胞は 5% 以下でSchwanoma と診断した後腹膜に発生する Schwan-noma は全体の 0.7% と稀であり，さらに既往歴からSchwanomtsi が疑われたため若干の文献的考察を加えて報告する.12. 過剰腺に生じた縦隔副甲状腺腫の 1例e卒後臨床研修センター乳腺・内分泌外科，3呼吸器外科病理診断科 o橋口浩実1.徳光宏紀2 ・前田英之3 .神崎正人 3 • 長嶋洋治4 .宇都健太 4 ・0 岡本高宏2〔症例J56 歳男性.健診で高カルシウム血症(11. 3 mg/ dL) を指摘され原発性副甲状腺機能充進症 (PHT) を疑われて，当科紹介受診となった intacPTH 250 pg/ mL であり，多発内分泌腺腫蕩の家族歴はないことから，散発性 PHPT と判断した.頚部超音波検査では部位診断がつかなかったが MIB シンチグラフイーの SPECT 画像で胸骨裏面に集積を認め， CT でも同部位に造影効果を認める 9x5mm の腫蕩像を疑った手術ではまず頚部操作で同病変の摘出を試みたが到達できず，頚部両側検索を行って正常大の副甲状腺 4腺を確認したのち，胸骨正中切開にて右胸部胸腺内の副甲状腺腫 (12x 106 mm ， 3 mg) を摘出した.術後 intacPTH ，血清カルシウム値は正常化，病理組織診断は副甲状腺腺腫であった〔考察〕開縦隔の決断には部位診断の確からしさ，過剰腺の知識，そして頚部両側検索による確認が重要であることを学んだ.-40 ー13. 外科手術に至った高齢発症の憩室性大腸炎が疑われた 1例e卒後臨床研修センター消化器内科消化器外科 o高鹿美姫1.任 芝 杏1 ・柏木宏幸2 .伊藤亜由美 2 • 米沢麻利亜2 .大森鉄平 2 ・0 高山敬子2 • 飯塚文瑛2 ・中村真一2 .徳重克年 2 • 大木岳志3 .井上雄志 3 ・山本雅一3〔背景〕憩室性大腸炎 (diverticular colitis) とは大腸憩室症に時に合併する区域性の慢性腸炎であり，内視鏡的にも組織学的にも潰蕩性大腸炎に類似した所見を呈する.今回，本症例が疑われた 1例を経験したため報告する. [症例 J 81 歳男性.慢性便秘症があり，約 1週間前からの発熱，便秘，左下腹部痛を主訴に救急、外来を受診された.炎症反応高値で腹部造影 CT で S 状結腸に腸管壁肥厚を認め，精査加療目的に緊急入院となった第 4病日の大腸内視鏡検査で S状結腸に多発憩室を認め，潰蕩を伴う腸管浮腫像も認めたことから，虚血性腸炎，憩、室炎を疑い，絶食・補液・抗菌薬加療を行ったしかし炎症反応の改善を認めず，下痢，血便も出現し，第 18 病日の大腸内視鏡検査では直腸まで炎症が波及しており，潰蕩性大腸炎も考えられた. 5-AS 内服， G-CAP を開始したが，発熱，下痢，炎症反応の改善を認めず，第 28 病日の大腸内視鏡検査では直腸病変は消失していたが， S 状結腸~横行結腸まで、炎症が拡がっており，低栄養もあり，全身状態が悪化しており，第 31 病日に高位前方切除術を施行した病理組織結果は潰蕩性大腸炎としては非典型的であり，慢性期の虚血性腸炎や憩室炎が疑われた.〔考察〕虚血性腸炎，憩室炎としては保存的加療で症状改善を認めず，潰蕩性大腸炎としては直腸からの連続性びまん性病変でないこと，病理所見では非典型的所見であった経過より diverticular colitis が考えられた.文献的考察を加え報告する.14. 進行胃癌に対し審査腹腔鏡が有用であった 1例(1卒後臨床研修センター消化器外科)0 藤川秀爾1.0 山田卓司2 .谷口清章 2 .瀬下明良 2 • 三宅邦智2 ・天野久仁彦2 .山本雅一 2進行胃癌に対する治療では外科的治療の選択肢は少ない上， REGATA 試験により胃癌の減量手術の有用性は否定された.また， SPIRTS 試験により切除不能胃癌に対して全身化学療法を施行した症例では，予後が延長することも報告されている.現在 SP 療法やその他新規抗癌剤の開発により， Stage IV 症例での外科的介入による長期生存の報告も多くなってきている.進行胃癌の治療に際し，化学療法や手術といった治療法の選択のためには，より正確な病期診断を行う必要がある.当院では進行胃癌の病期確定のため審査腹腔鏡を施行している.食物通過障害を有する症例では，病期診断と同時に姑息手術も施行できるため，非常に有用である.今回，狭窄症状を有するStage IV 胃癌に対し，審査腹腔鏡とバイパス術を同時に施行し良好な臨床経過であった症例を経験したので報告する.15. 小児各科の協力にてターミナルケアを行ったDuchene 型筋ジストロフィーの成人男性(1卒後臨床研修センター小児科循環器小児科腎臓小児科 o新井里子1.松丸重人2 ・佐藤孝俊2 • 七字美延2 ・石黒久美子2 .村上てるみ 2 • 立川恵美子2 .工藤恵道 3 ・稲井 慶3 • 石塚喜世伸4 ・0 石垣景子2 ・永田 智237 歳男性.5 歳時に易転倒性にて当院小児科を受診し，Duchene 型筋ジストロフイー (DMD) と確定診断を受けた 10 歳頃より歩行不能， 20 歳頃より寝たきりとなった. 23 歳時より，進行性の呼吸不全に対し NPV 導入を行い，同時期より心筋症の増悪を認め，投薬を開始した.32 歳時，食事中に気道閉塞を生じ，心肺停止となった.蘇生に成功したものの，低酸素性虚血性脳症を来し，気管切開下人工呼吸となった 34 歳頃より感染を契機に胸水貯留，慢性腎不全が指摘された.家族が小児科でのターミナルケアを強く希望され，腎臓小児科，循環器小児科，小児科 3 科により，腎不全，心筋症，胸水に対して，入院加療と在宅療養を繰り返した. 37 歳時，腎不全増悪に-41-41 より小児科病棟にて永眠された.御本人が生前より原疾患の病態解明に対する熱意が強く，剖検の同意が得られた近年，心不全，呼吸不全に続き，腎不全が DMD の第三の死因として注目され，進行期患者の 3割に腎機能障害が報告されている.低心拍出状態の長期化に基づく循環動態の不安定性が原因とされるが，他の筋ジストロフイーでの報告は少なく，病態はまだ不明である.以前は， DMD 患者は生涯を通して小児科による診療が行われていたが，対症療法の向上により寿命が 20 歳から 30~40 歳へと延長した年齢相応の患者対応，小児科専門病棟の制限等の観点から 小児科の抱える内科移行の問題点も検討する.16. 未熟児網膜症スクリーニング時に発見された先天網膜分離症の 1例(1卒後臨床研修センター眼科新生児医学科)0 輪島 京1 ・0 丸子一朗2 ・古泉英貴2 • 飯田知弘2 ・内山温3 ・楠田聡3〔目的〕先天網膜分離症は X 染色体の RS1 遺伝子異常により網膜中層の分離が生じることで視機能障害を生じる疾患である.ただし先天性であるものの進行が緩徐であるため小児期まで発見されないことも多い.今回我々は生後 1 ヵ月で眼底所見から先天網膜分離症と診断された l例を報告する. c症例〕生後 1 ヵ月男児.母体は狭心症合併妊娠.心不全症状増悪のため妊娠 34 週に帝王切開術で出生された出生体重 167 g の週数不当軽量児であり，生後新生児一過性多呼吸および無呼吸発作に対して，酸素投与を行ったことから日齢 15 に未熟児網膜症スクリーニングのため眼底検査を実施.眼底周辺部には血管の蛇行・拡張や網膜剥離所見はなかったが，黄斑部に網膜分離を疑わせる車軸状所見がみられた全身的にも安定した日齢 32 の時点でも黄斑部所見に変化がみられなかったため，新生児科医師立会いの上，眼科外来で両眼の光干渉断層計検査を実施したところ黄斑部に嚢胞様変化が確認された日齢49 の退院時まで車軸状所見に変化はみられなかった.新生児集中治療室入院中に発見されたことから，両親への説明を含めて早い段階から対応可能であった. c結論〕本症は現時点で確実な治療法はなく，定期的な網膜剥離発症の有無の確認や弱視予防が重要であるが，生後早期に発見されたことから家族への説明もスムーズに行うことができた.生後早期から網膜分離所見を呈することを念頭に眼底検査を行う必要がある.17. 胆汁性曜吐，心筋炎を呈し，診断に難渋した好酸球増多症候群の 1 歳女子例(1卒後臨床研修センタペ 2小児科腎臓小児科)O 山村恭一1 • o 鏑木陽一郎2 .千葉幸英 2 • 鶴田敏久2 ・服部元史3 ・永田 智2ステロイド依存性ネフローゼ症候群に対し当院腎臓小児科で加療されていた 1 歳女子.胆汁性眠吐を契機に入

外科手術に至った高齢発症の憩室性大腸炎が疑われた1例

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