Beltran Salgado Joaquin Roberto

Repositorio Institucional de la Universidad Autónoma del Estado de México

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE        MEXICO Titulo: ABORTO Unidad de Aprendizaje: Obstetricia Programa Educativo: Medico Cirujano Espacio Académico: Facultad de Medicina Responsable de la Elaboración: M. en I.C. Joaquín Roberto Beltrán Salgado  Elaboración: Octubre del 2015 U.A. de Obstetricia ABORTO    M. En I.C. Joaquín Roberto Beltrán Salgado Concepto El aborto espontáneo es la terminación natural del embarazo antes de que el feto pueda vivir fuera del útero  Se considera que este periodo termina con la semana 20-22 de gestación, o cuando el peso fetal  llega a 500 gramos  Etiología • Alteraciones hormonales Alteraciones genéticas  • Trisomía autosómica 59,9% • Trisomía 16 (muy letal 35%) • Trisomía 22 y 21  • Monosomía X (45X, 18.9% ) • Tri y Tetraploidía (l5,5% y 5.6%)  Ultrasonido que muestra siameses unidos por el tórax: planteando la necesidad de practicar un aborto Factores de la Pareja • Pareja cromosómicamente normal        (aleatorio y esporádico) • Un miembro de la pareja con traslocación avanzada    (pérdida repetida)  Fisiopatología • Hemorragia en la decidua basal • Necrosis e inflamación en el área de implantación • El producto de la concepción se desprende parcial o totalmente  • Comportamiento de cuerpo extraño en el útero • Contracciones uterinas y dilatación cervical • Expulsión del producto de la concepción en casi todos los casos   Patología Al  abrir el saco • Observamos líquido  • Feto pequeño y macerado • Anembriónico Histología Degeneración hidropésica de las vellosidades placentarias a causa de la retención de líquido tisular  Ausencia de embrión (huevo anembriónico) Clasificación general • Aborto espontáneo  • Aborto provocado Clasificación Clínica •  Amenaza de Aborto  •  Aborto Inevitable •  Aborto Incompleto  •  Aborto Completo  •  Aborto Diferido •  Aborto Séptico  •  Aborto Recurrente Amenaza de Aborto • Hemorragia uterina  • Escasa y pardusca a rojo brillante  • Precede a dolor cólico o dorsalgia baja  • Goteo o hemorragia (20 a 25%) Exploración pélvica  • Cérvix formado y cerrado   • No hay pérdida de tejidos Diagnóstico diferencial  • Embarazo ectópico, ETG, erosión cervical, pólipos o carcinoma  Manejo y Pronóstico • Restringir la actividad física  • Relaciones sexuales • Observar  síntomas (hemorragia y cólico uterino) • Cérvix cerrado • USG • Cifras cuantitativas de la subunidad beta de HCG  • Crecimiento  uterino Aborto Inevitable e Incompleto Inevitable     Cuando la rotura de las membranas o hemorragia se acompaña de dolor y dilatación del orificio cervical interno Incompleto     Expulsión parcial de los productos de la concepción, asoman por el orificio cervical externo, ó en vagina, persistendo hemorragia y cólico  Diagnostico  •  Cuadro Clínico •  Tacto Vaginal  •  Embarazo  gemelar •  USG Aborto Completo • Se identifica por cese del dolor  • Cese de la hemorragia  • Expulsión de tejidos  • No se requiere tratamiento adicional si hay certeza en el diagnóstico • Practicar legrado por aspiración Aborto Diferido    Este término se aplica cuando fallece el producto de la concepción sin que ocurra su expulsión • Se desconoce la causa • Se ha demostrado que la amenaza de aborto puede convertirse en aborto diferido (progesterona)   Cuadro Clínico  • Síntomas del embarazo • Prueba de embarazo • Latido fetal ausente (Doppler) • Ultrasonido no revela actividad fetal  Imagen de ultrasonido que muestra un huevo muerto y retenido Aborto Séptico • Causa importante de mortalidad materna • Leyes de aborto  • Amenaza, inevitable e incompleto suelen complicarse con infecciones • Endometritis, parametritis o peritonitis Cuadro Clínico • Fiebre, dolor abdominal e hipersensibilidad uterina • Septicemia y choque séptico    La cavidad uterina puede infectarse como resultado de intentos criminales para provocar abortos, sobre todo cuando no se usan equipos debidamente esterilizados.    Útero y restos ovulares aborto séptico Evaluación y Tratamiento Iniciales del Aborto Séptico • Examen físico y palpación pélvica • Bh completa  • Grupo sanguíneo • Frotis cervical (tinción de Gram) • Cultivos del endocérvix, sangre y  producto de la concepción (anaerobios y aerobios)  • Sonda de Foley  • EGO y cultivo • Soluciónes catéter de gran calibre • Toxoide tetánico (0.5 ml) subcutánea en inmunizadas/ inmunoglobulina tetánica (250 U)  IM  • Rx de abdomen supina y vertical • Antibioticoterapia Tratamiento del Choque Séptico A. Tratar la infección causante  • Evacuación quirúrgica del útero • Administración de tres antibióticos B. Corregir la disfunción hemodinámica • Vigilancia fisiológica • Restauración de la volemia • Alivio de la vasoconstricción y mejoramiento de la contractilidad miocárdica • Preservar la integridad celular C. Sostén respiratorio • Oxigenación • Evitar la administración excesiva de líquidos • Uso de la ventilación mecánica en la fase inicial del tratamiento         Aborto Recurrente Concepto    El aborto recurrente o habitual se define actualmente como tres o más pérdidas gestacionales espontáneas y consecutivas en el primer trimestre  Generalidades  • Desnutrición, tiroidopatias, diabetes sacarina o incompatibilidad grupos ABO  • Infecciones listeria monocytogenes y Toxoplasma • En estudio Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum • Enfermedades médicas crónicas • Factores psicológicos probablemente son el resultado de esta experiencia frustrante, no su causa   Etiología • Defectos uterinos anatómicos • Factores endócrinos  • Anomalías cromosómicas • Anticuerpos antifosfolípidos • Idiopático • Incompetencia cervical  Auxiliares de Diagnóstico Ultrasonido  • Sensibilidad 95%  • 5a. semana - saco gestacional  • 7-8 semanas - actividad cardiaca • 8 y 12semanas - long. craneocaudal (edad gestacional) • 10 semanas - cavidad amniótica y sitio de la implantación placentaria  • Complementario - estudio de útero y anexos  Perfil Hormonal • H.G.C. actividad del trofoblasto • 8,000 y 12,000 UI /litro • Detectable a los 8 a 10 días del embarazo • Subunidad beta de gonadotropina coriónica • La sensibilidad de las técnicas (1,000 a 3,500 U.I.) Pregnosticón, Gravindex, 3-4 semanas  • La muerte del producto no coincide con la inactividad trofoblastica   Tratamiento Tx. Amenaza de Aborto • Exploración cérvico-vaginal con espejo • Reposo en cama y sedantes leves  • Coito y duchas vaginales • Informar de su estado, evolución, terapéutica y pronóstico Ante aborto inevitable o en evolución Hospitalización • Bh completa, grupo Rh y Q.S. • Cuantificación HGC • Ultrasonido Tx. Amenaza de Aborto • Pruebas cruzadas si persiste la hemorragia • Hemorragia moderada, contractilidad presente, embarazo de 20 sems. y feto vivo, tocolíticos • Dolor como síntoma cardinal, descartar ectópico, apendicitis etc. • Resolución quirúrgica Tx. Aborto Inevitable e Incompleto • Hospitalización • Examen con espejo vaginal • Fragmentos a histopatología • Bh, grupo y Rh,  • Pruebas cruzadas • Glucosada al 5% con 10 a 20 unidades de oxitocina • Dilatación cervical y LUI (< 12 semanas)   Un legrado es el raspado de la mucosa o membrana interior del útero (endometrio) con una legra. Es el procedimiento ginecológico más común y se realiza sobre todo para tratar o diagnosticar las causas de hemorragias uterinas anormales.      El aborto por succión se hace entre la 6ta y la 12va semana. Este método se lleva a cabo introduciendo un tubo a través de la cérvix, el cual está conectado a un potente aspirador que destroza el cuerpo del bebé mientras lo extrae.    Tx. Aborto inevitable e incompleto Entre12 y 20 semanas • Inducto-conducción  • Ocitocina o prostaglandinas vaginales • Síndrome de Asherman • Extracción del huevo por fragmentación • Valorar  histerotomía • Histerectomía abdominal en bloque  • Rh negativa - gammaglobulina anti-D • El pronóstico obstétrico es bueno  Tx. del Aborto Completo Independientemente de la posibilidad y ante la duda, realizar dilatación cervical y legrado, ya que en caso contrario, se expone a la paciente a graves riesgos con una conducta conservadora  Tx. del Aborto Diferido Las manifestaciones clínicas son inespecíficas  • Establecer el diagnóstico • Ultrasonido  • La conducta se efectúa en base a la edad gestacional  Tx. del Aborto Séptico Síndrome febril Hipersensibilidad suprapúbica    Dolor abdomino-pélvico Signos de peritonitis  Secreción fétida a través del cérvix      Movilización cervicouterina  Ataque al estado general     Choque endotóxico (hipotermia)    Reinterrogar maniobras abortivas  Identificar lesiones por aborto ilegal V a l o r a r Tx Aborto Séptico • Estudios de laboratorio completo mas cultivos • Radiografias de tórax y abdomen • USG • Antibioticoterapia: PSC 3 mill IV cada 4 hrs mas Gentamicina 80 mg /8hrs IM o IV • LUI a las 6 hrs. de impregnación • Hidrocortizona 3 gr IV y 1 gr c/8hrs • PVC, Foley, Balance, gasometrías • Valorar HTA   BIBLIOGRAFIA • González Merlo J.  Obstetricia Ed. Masson- Salvat • Williams Obstetricia   .Ed. Salvat. • Ahued R., Fernández de Castillo  Ginecología y Obstetricia Aplicadas. 2ª Ed. El Manual Moderno. • DeCherney  P.. Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobstétricos. 7ª Ed. El Manual Moderno. •  Enciclopedie  Medico – Chirurgicale. Ginecología y Obstetricia • COMEGO Ginecología y Obstetricia    

ABORTO

1  1   OCTUBRE DE  2015  GUION EXPLICATIVO DEL TEMA “ABORTO” VISION PROYECTABLE EN POWER POINT CONSISTENTE EN 52 DIAPOSITIVAS. EL OBJETIVO ES EL DE PODER SER  UTILIZADAS POR LOS ALUMNOS DEL 9º. Y 10º SEMESTRES DE LA CARRERA DE MEDICO CIRUJANO COMO ESTUDIO INDIVIDUAL DEL TEMA DE LA  UNIDAD DE APREDIZAJE DE “OBSTETRICIA” Y/O APOYO AL PROFESOR Y ALUMNOS, EN DICHA UNIDAD DE APRENDIZAJE.   Diapositiva 1.- Muestra el título del tema, tipo de programa educativo, así como el responsable de la elaboración. Diapositiva 2.- Subtitulo de la unidad de aprendizaje asi como el nombre del responsable. Diapositiva 3.- Concepto de Aborto, su definición de acuerdo a la organización mundial de la salud. Diapositiva 4.- Causas etiológicas del aborto; las más relevantes, haciendo énfasis en las alteraciones genéticas. Diapositiva5.- Imagen ultrasonográfica de malformación fetal (siameses toracopagos) como su nombre lo indica unidos por el tórax, ultrasonido tomado a las 8 a 9 semanas de gestación, podría plantarse la necesidad de practicar una interrupción del embarazo. Diapositivas 6.- Factores etiológicos posible o causales del aborto en la pareja.  Diapositiva 7.- Fisiopatología del aborto, marcando los pasos desde el inicio de una amenaza, hasta la expulsión del producto. Diapositiva 8.- Observacion al microscopio de Ia magen histopatológica del aborto Diapositiva 9.- Iltrasonido a las 6 semanas, imagen de un embarazo con saco anembrionico (ausencia de embrión o también denominado huevo anembrionico.  Diapositivas 10.- Clasificación general del aborto Diapositiva11.- Clasificación de los pasos evolutivos del aborto y sus diferentes modalidades clínicas. Diapositiva 12.- Amenaza de aborto conceptualización , signos u síntomas, asi como aspectos de la exploración ginecológica. Diapositiva 13.- Imagen de una amenaza de aborto del Dr. Netter, mostrando salida de sangre proveniente del utero y la uasencia de modificaciones cervicales. Diapositiva 14.- Manejo medico asi como el  pronostico de la amenaza de aborto Diapositiva 15.- Aborto inevitable y aborto incompleto características clínicas  asi como apreciación de la expulsión de los productos de la concepción, llevados muchas de las veces por la paciente para que lo constate el medico. Diapositiva 16.- Diagnostico del Aborto inevitable su cuadro clínico, y el posible encuentro de encontrar ocupada la cavidad vaginal. El diagnóstico certero será a través del ultrasonido. Diapositiva 17.- Imagen del Dr. Netter que nos muestras la presencia de sangrado asi como la diltacion cervical, características de un aborto inevitable. Diapositiva 18.- Aborto completo, signos relevantes, en ocasiones debemos practicar un legrado por aspiración para limpiar la cavidad. 2  2  Diapositiva 19.- Aborto completo imagen del Dr. Netter, ausencia intrauterina del embrión y la presencia del desprendimiento placentario. Diapositiva 20.- Imagen del Dr. Netter restos expulsados de un aborto completo Diapositiva 21.- Aborto diferido conceptualizado también como huevo muerto y retenido. Diapositiva 22.- Aborto diferido: manifestaciones clínicas en las que desaparecen los sintomas clásicos del embarazo y el ultrasonido nos muestra la muerte fetal.  Diapositiva 23.- Imagen de ultrasonido que muestra un huevo muerto y retenido, asusencia de latido cardiaco. Diapositiva 24.- Imagen de aborto retenido o huevo muerto, del Dr. Netter Diapositiva 25.- Aborto séptico, que puede llevar a la madre a la muerte, causado principalmente por maniobras abortivas bajo condiciones asépticas sobre todo en legrados clandestinos. Diapositiva 26.- Imagen y características del aborto séptico.  Diapositiva 27.- Imagen de perforación uterina, precursora de aborto séptico, en manos inexpertas y en condiciones asépticas. Diapositiva 28.- Útero y restos ovulares de un aborto séptico, pieza quirúrgica de una histerectomía practicada para salvar a la paciente de la  sepsis y la muerte. Diapositiva 29.- Evaluación y pasos importantísimos para llevar a cabo ante la presencia de un aborto séptico. Diapositiva 30.- Tratamiento del choque séptico, en casos de que nuestra paciente llegue a este extremo Diapositiva 31.- Subtitulo del aborto recurrente Diapositiva 32.- Aborto recurrente: concepto o definición. Diapositiva 33.- Generalidades del aborto recurrente, y causas etiológicas asi como factores de riesgo que pueden llevar a la sepsis a una paciente Diapositiva 34.- Se enumeran causas etiológicas que nos pueden llevar a la presencia de un aborto recurrente o perdida repetida de la gestación, término actual con el que se conoce.  Diapositiva 35.- Estudio de gabinete de apoyo, llamado: Histerosalpingografía que muestra un  útero septado en una paciente con antecedentes de dos abortos previos. Diapositiva 36.- Pieza quirúrgica de un Útero miomatoso causante del aborto, se muestra producto, placenta aun adherida al interior de la cavidad uterina. (espécimen) Diapositiva 37.-  Imagen microscópica en un aborto espontaneo mostrando además la presencia de oxiurios, muy posible causa del aborto. Diapositiva 38.- Auxiliares de diagnóstico en aborto, listado de lo que puede mostrar un ultrasonido en las diferentes semanas de una gestación temprana, asi como la altísima sensibilidad de dicho estudio. Diapositiva 39.- Perfil hormonal para detección de muerte del producto  Diapositiva 40.- Tratamiento, subtitulo Diapositiva 41.- Tratamiento de la amenaza de aborto y del aborto inevitable, exploración y hospitalización así como los estudios necesarios iniciales. Diapositiva 42.- Tratamiento de la amenaza de aborto así como el del aborto inevitable, eventos desde la observación hasta la resolución quirúrgica. 3  3  Diapositiva 43.- Tratamiento de aborto inevitable e incompleto, en el cual después de practicar los estudios de laboratorio  y tener  sangre en reserva, se practica dilatación y legrado. Diapositiva 44.- Imagen que muestra del tratamiento del aborto por medio de legrado uterino instrumental. Diapositiva 45.- Fotografía de restos de producto en un aborto por succión, procedimiento que puede llevarse a cabo hasta  la semana 12 (incluso aceptado como interrupción legal del embarazo en el D.F.) Diapositiva 46.- Tratamiento del aborto inevitable o incompleto aproximadamente a las 12 semanas de gestación y hasta las 20 semanas. Diapositiva 47.- Tratamiento del aborto completo; a pesar de denominarse completo, debemos practicar un legrado para asegurar una cavidad uterina limpia y evitar complicaciones futuras. Diapositiva 48.- Tratamiento en el aborto diferido o Huevo muerto y retenido, en el cual una vez hecho el diagnóstico y normar la conducta, generalmente terminará en legrado uterino. Diapositiva 49.- Tratamiento del aborto séptico, valorar el cuadro clínico acuciosamente, asi como determinar las posibles maniobras abortivas ilegales, impregnar con antibiótico, manejo con oxitócicos y llevar a cabo un legrado uterino cuidadosos y en manos expertas. Diapositiva 50.- Tratamiento del aborto séptico pasos complementarios, hasta le necesidad de llegar a practicar una histerectomía total abdominal. Diapositiva 51.- Bibliografía Diapositiva 52.- Agradecimiento            M. EN I.C.  JOAQUÍN ROBERTO BELTRÁN SALGADO PROFESOR DE TIEMPO COMPLETO FACULTAD DE MEDICINA UAEM    

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