Starkopf, Joel

English

Utlib

370
JUhTKIrI
Eesti Arst 2019; 98(7):370–371
Ravijuhendid ja personaalmeditsiin
Joel Starkopf – TÜ kliinilise meditsiini instituut, TÜ Kliinikum
Joel Starkopf
Praegustes ter v ishoiua lastes meedia­
kajastustes ja ühiskondlikes aruteludes 
võib eristada kahte suunda. Ühelt poolt on 
sotsiaalmeedias leviva info kontrollimatus 
tekitanud olukorra, kus järjest enam võib 
leida soov itusi imelise paranemise või 
haiguste leevendamise kohta. Sageli ei ole 
need kuidagi vastavuses tõenduspõhise 
meditsiini seisukohtadega. Teisalt leiab üha 
suuremat vastukaja, muu hulgas ka riiklikku 
toetust geneetilisel informatsioonil põhinev 
haigusriskide hindamine ja selle võimalik 
kasutamine individuaalsete raviotsuste 
tegemiseks. Kas kl i ini l istel uuringutel 
ja suurtel patsiendirühmadel põhinevad 
ravijuhendid, tõenduspõhise meditsiini 
üks senistest alustaladest, muutuvad selles 
kontekstis väärtusetuks? 
Sissejuhatuseks tahaksin tähelepanu 
juhtida sellele, et eelnevas lauselõigus – 
geneetilisel informatsioonil põhinev haigus­
riskide hindamine ja selle võimalik kasuta­
mine individuaalsete raviotsuste tegemiseks – 
on mõningane vastuolu. Kui saaksime 
geneetilise info põhjal (senisest täpsemini) 
ennustada ühe või teise haiguse tekkimise 
tõenäosust, si is põhi l ised soov itused, 
mida me anda saaksime, oleksid tegevused 
haiguse tekke vältimiseks või selle edasilük­
kamiseks, s.t profülaktika. Geneetilise info 
(hüpoteetiline) mõju ravisoovitustele jääb 
tegelikult tagasihoidlikuks. Lihtsustatud 
näitena võib tuua selle, kui haigel on keskmi­
sest suurem risk arteriaalse hüpertensiooni 
tekkeks, siis peaks ta eriti hoolikalt jälgima 
toitumis­ ja liikumissoovitusi. Kui haigel on 
aga hüpertooniatõbi juba välja kujunenud, 
siis ravime teda ikka tuntud antihüperten­
siivsete preparaatidega, mida annustame, 
lähtudes patsiendi soost, vanusest, keha­
kaalust, neeru­ ja maksafunktsioonist ning 
kaasuvatest haigustest. 
On võimalik, et kunagi leiame argu­
mente, kuidas ravimite valikul või annus­
tamisel l isaks eelneva le ar vestada ka 
genotüübi iseärasusi (farmakogenoomika). 
Siiski peame ühiskonnas teadvustama, et 
geneetilise info olemasolu ei ole võluvits, 
mis lahendaks kõik tervishoiuprobleemid, 
ennekõike raviks terveks kõik kroonilised 
haiged. Sel l ist äärmuseni l ihtsustatud 
arusaama võib kahjuks aeg­ajalt kohata. 
See võib arstideni tuua patsiendid, kellel on 
ebareaalsed ootused meditsiinisüsteemile: 
„Käisin ju geenidoonoriks, miks te mind 
terveks ei ravi?“ Hoolimata geenidest on 
suitsetamine ja alkohol, toitumine, kehakaal 
ja liikumine ikka need peamised tegurid, mis 
määravad haigestumuse ja mille mõjutamine 
on ennekõike patsiendi kätes. 
Kuidas siiski jõuda individualiseeritud 
tõenduspõhiste raviotsusteni? Juunikuus 
toimus Tallinnas Maailma Terviseorganisat­
siooni Eesti esinduse korraldatud vastava­
sisuline sümpoosion, kus vaatluse all olid 
ravijuhendite koostamise põhimõtted ja 
rahvusvahelised arengusuundumused selles 
valdkonnas ning samuti tulevikuväljavaated 
ja hetkeseis Eestis. Plenaarettekande pidas 
prof Holger Schünemann Kanadast McMas­
teri ülikoolist, mida peetakse tõenduspõhise 
meditsiini sünnikoduks. Muu hulgas rõhutas 
Schünemann, et arstidel tuleb ravivalikute 
tegemisel lähtuda sellest, kuidas üht või 
teist raviviisi kasutades teha maksimaalset 
kasu, aga samavõrra oluline on, et mitte 
teha kahju. Nende kahe valiku vahel tasa­
kaalu leidmine on sageli keeruline. Kõike 
olemasolevat teaduslikku infot detailideni 
teada ei ole võimalik. 
Siin ongi võtmesõnaks ravijuhendid, 
mis koondavad kliinilistest uuringutest 
saadud tulemused usaldusväärse metoodika 
alusel üldistatud soovitusteks. Alates 2000. 
aastast on rahvusvaheliselt juurutatud 
ja laia aktsepteerimist leidnud GRADE 
(Grading of Recommendations Assessment, 
Development and Evaluation) metoodika (1). 
GRADE­metoodikal põhinev arvutiprog­
ramm ja veebiplatvorm on peamine tööriist 
paljude rahvusvaheliste organisatsioonide, 
sealhulgas ka Eesti ravijuhendite koostami­
seks (2). Nende koostamisel ja kasutamisel 
jõuame kiiresti tõdemuseni, et tugevaid 
soovitusi tugeva tõenduspõhisusega on 
üldjuhul vähe. Enamasti on rav isoov i­
371
JUhTKIrI
Eesti Arst 2019; 98(7):370–371
tused „pigem teha“ või „pigem mitte teha“. 
Tõenduspõhisuse määr võib seejuures olla 
kõrge, s.t et vaatluse all olevas küsimuses 
on küll usaldusväärseid kvaliteetseid juhus­
likustatud kliinilisi uuringuid, kuid nende 
tulemused on mingites aspektides üksteisele 
vasturääkivad. Kuidas selles olukorras leida 
parim valik konkreetsele patsiendile? 
Prof Schünemanni töörühm on GRADE­
metoodika infotehnoloogilisele platvormile 
(GR ADEpro keskkonda (3)) arendanud 
patsiendi vaate, mis võimaldab kaaluda 
ravijuhendis soovitatud ravitegevuse kasu 
ja kahju konkreetsele patsiendile. Võttes 
arvesse ühelt poolt kliiniliste uuringute 
tulemusi ja teiselt poolt patsiendi iseära­
susi, saame sel moel kasu ja kahju kaalud 
konkreetsele patsiendile. Nende kaalude 
põhjal saab arst koostöös patsiendiga teha 
raviotsuse, mis on individuaalne ja tõen­
duspõhine. 
Ravijuhendid Eestis 
Praegu koordineerib ravijuhendite koosta­
mist Tartu Ülikool ja rahastab Eesti Haige­
kassa (4). 2010. aastal töötati välja Eesti 
ravijuhendite koostamise põhimõtted ja 
2018. aasta juuniks oli valminud 16 raviju­
hendit. Et muuta ravijuhendite koostamine 
efektiivsemaks ja tõenduspõhisus paremini 
dokumenteeritavaks, moodustati Tartu 
Ülikooli arstiteaduskonna juurde raviju­
hendite püsisekretariaat. Viimase koordi­
neerimisel valmib 2019. aasta lõpuks veel 9 
juhendit, mis on kõik koostatud GRADEpro 
metoodika toel. 
Ravijuhendite koostamisel osaleb kokku 
142 meedikut. Klinitsistide suurearvuline 
osalemine ravijuhendite koostamisel on 
rõõmustav – ühelt poolt tagab see täna­
päevaste seisukohtade jõudmise kliinilisse 
praktikasse, teisalt on see suurepärane täien­
duskoolitus, milles iga arst võiks osaleda. 
Tulevikuvaade 
Kliiniliste teaduslike uuringute süstemati­
seeritud analüüs ja üldistamine on oluline 
vundament, millel põhineb nüüdisaegne 
ravitegevus praegu ja kindlasti ka tulevikus. 
Üha suurema, kasvava infokoguse valguses 
on ravijuhenditel seejuures järjest olulisem 
roll. Nüüdsed infotehnoloogilised lahendused 
pakuvad juba võimalusi individuaalsete 
raviotsuste kaalumiseks, arvestades ravi­
juhendite soovitusi. Digilahendused raviju­
hendite koostamiseks ja individualiseeritud, 
patsiendipõhiseks kasutamiseks võiks olla 
üks arengutee, kuidas jõuda personaalme­
ditsiini rakendamiseni Eestis. 
KIRJANDUS 
1.  Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging 
consensus on rating quality of evidence and strength of 
recommendations. BMJ 2008;336:924.
2.  Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamat 2017. https://
meditsiiniteadused.ut.ee/sites/default /f iles/w w w_ut /
rj_kasiraamat_tooversioon_2017.pdf
3.  https://gradepro.org/
4.  https://www.ravijuhend.ee/


Ravijuhendid ja personaalmeditsiin

https://ojs.utlib.ee/index.php/EA/article/download/15410/10386

Ravijuhendid ja personaalmeditsiin

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Utlib