Artikli eesmärk on näidata, et hea tahtmise, järjekindluse ja koostööga ning tänu meditsiini arengule on enneaegsele surmale määratud patsientidel võimalusi rohkem, kui oskasime loota

Raukas, Marika

Zilmer, Kai

English

Utlib

557
hAIGUSJUhT
Eesti Arst 2018; 97(10):557–560
HIV-infektsiooni ravi arengust 
Eesti esimese patsiendi näitel
Marika Raukas1, Kai Zilmer1
Artikli eesmärk on näidata, et hea tahtmise, järjekindluse ja koostööga ning tänu 
meditsiini arengule on enneaegsele surmale määratud patsientidel võimalusi rohkem, 
kui oskasime loota. 
Eesti Arst 2018;
97(10):557–560
Saabunud toimetusse: 
15.10.2018
Avaldamiseks vastu võetud: 
25.10.2018
Avaldatud internetis: 
28.11.2018
1 Lääne-Tallinna Keskhaigla 
nakkuskliinik
Kirjavahetajaautor: 
Marika Raukas
marika.raukas@
keskhaigla.ee
Võtmesõnad: 
HIV, AIDS, ravi
1981. aastal ilmus esimest korda teave uue 
ebatavalise haiguse kohta Ameerika Ühend-
riikide ja Lääne-Euroopa homoseksuaalsetel 
meestel. Haigus avaldus Kaposi sarkoomi ja 
Pneumocystis jerovecii (tolleaegse nimega 
Pneumocystis carinii ) tekkese pneumoo-
niana. Kuigi a lgselt Nõukogude Li idus 
seda teemat välditi, hakati ka seal esimesi 
haigusjuhte avastama juba 1986.–1987. 
aastal. Eestis diagnoositi esimene inimese 
immuunpuudulikkuse viirust (HIV) kandev 
patsient 1988. aasta detsembris. 
Aastad 1988–1997
Patsient oli haiguse avastamise ajal 31 aasta 
vanune. Ta nakatus sugulisel teel umbes 
aasta varem endise Nõukogude Liidu terri-
tooriumil. Eestis tehti tol ajal vaid HIV anti-
kehade sõeltestimist, esimesed patsiendid 
saadeti Moskvasse diagnoosi kinnitamiseks 
ja täiendavateks immunoloogilisteks uurin-
guteks. Teiseks Moskvas viibimise põhjuseks 
oli, et 1987. aastal võeti kasutusele sidovu-
diini (ZDV) ehk Venemaal asidotümidiini 
(AZT ) nime al l tuntud rav im, mida oli 
võimalik saada ainult Moskva nakkushaiglas 
ning mis patsiendile sealt kaasa anti. Ravi 
toimus 1–3kuuliste tsüklitena. Nii alustatigi 
20.04.1993. aastal patsiendi AZT-ravi ning ta 
talus seda, samas kui mõnegi patsiendi ravi 
tuli kõrvaltoimete tõttu lõpetada. 
HIV-infektsiooni varasele staadiumile 
iseloomulikke terviseprobleeme patsiendil 
polnud. 1992. aasta augustis murdis ta 
trauma tagajärjel alalõualuu. 1993. aasta 
aprillis hakkas suurenema vasakul lõua 
all lümfisõlm. Diagnoositi aktinomükoosi, 
lümfisõlm eemaldati ning antibakteriaalse 
ravi järel patsient paranes. 
1993. maikuus haigestus patsient ägedalt 
esmasesse tsütomegaloviirusinfektsiooni. 
CD4-positiivsete T-lümfotsüütide (edaspidi 
CD4-rakud) arv ei olnud patsiendil sel ajal 
oluliselt vähenenud, aastatel 1992–1993 
kõikus see 319–655 rakuni mm3 kohta 
(CD4-rakkude normväärtus on 400–1800 
rakku mm3 kohta). 1993. aasta oktoobrist 
osales patsient Soluteini kliinilises uuringus, 
mis kestis kuni 1994. aasta maini. Tegemist 
oli süstitava preparaadiga, mis põhines 3 
maomürgi valkudel ning kujutas endast 
immunomodulaatorit. Uuringu üheks tingi-
museks oli sidovudiinravi katkestamine. 
Patsiendil tekkis ravimile väga intensiivne 
lokaalne reaktsioon süstekohtadel kogu 
uuringu vältel ning mõõdukas tahhükardia. 
Lümfisõlmedes mingit erinevust võrreldes 
uuringu algusega ei olnud. Kehakaal püsis 
stabiilsena, CD4-rakkude arv aga vähenes 
pärast esialgset ühekordset suurenemist 
186 rakuni mm3 kohta. Soluteini uuringu 
lõppedes jätkati uuesti ravi sidovudiiniga. 
1994. aasta lõpust algas immunoloogiliste 
näitajate järsk halvenemine, CD4-rakkude 
väärtus järgmise 20 aasta jooksul enam 
kuigi palju üle 200 raku mm3 kohta ei 
tõusnud.
1995. aastal saabus Eestisse välisabi 
korras uus ravim didanosiin. Samal ajal aval-
dati ka esimesed uuringud kahe ravimiga 
ravi eeliste kohta monoteraapia ees. Eestis 
kahjuks peale sidovudiini teisi ravimeid sel 
ajal patsiendile haigekassa ei kompensee-
rinud. Ravimeid saime peamiselt välisabina. 
Paraku tähendas see aeg-ajalt ühe või teise 
ravi lõppemist, asendamist ja siis jälle ravi 
taasalustamist. 
Kirjeldatavale patsiendile didanosiin 
ravimina ei sobinud. Tegemist oli umbes 
1,5 cm läbimõõduga tablettidega. Juhiste 
järgi oli vaja 2 tabletti 2 korda päevas klaasis 
vees lahustada. Seejuures aga lisaained vees 
558
hAIGUSJUhT
Eesti Arst 2018; 97(10):557–560
ei lahustunud, jättes teeklaasi põhja umbes 
4–5 cm paksuse kriiditaolise massi, mille 
ärajoomine lõppes patsiendil oksendamise 
ja kõhuvaluga. Ka tablettide katkinärimine 
ning veega joomine patsiendil ei õnnes-
tunud. Aastaid hiljem sai ta sama ravimit 
kapsli kujul vabalt võtta, seega polnud prob-
leem mitte toimeaines, vaid ravimvormis. 
1995. aastal ilmus maailmas ravimitu-
rule uue ravimrühma esindajana esimene 
proteaasi inhibiitor sakvinaviir, tuues sellega 
pöörde kogu HIV-infektsiooni ravisse. Kolme 
toimeainega kombineeritud ravi hakati 
nimetama HAART-raviks (highly active anti-
retroviral treatment). 1997. aasta maikuust 
hakkas meie patsient saama kahekompo-
nentset ravi sidovudiini ja sakvinaviiriga, 
kuna selleks ajaks oli saadud nõusolek, et 
riik rahastab 2 toimeaine kombinatsioon-
ravi, kuid ainult patsientidel, kelle CD4 
hulk oli alla 200 raku mm3 kohta. Patsiendi 
CD4-rakkude arv hakkas aegamööda suure-
nema ja jõudis 1997. aastaks 243 rakuni 
mm3 kohta. Tegemist oli aga ainult ajutise 
paranemisega. Patsiendi terviseprobleemid 
hakkasid sagenema, aasta jooksul kordusid 
bronhiidid, mädapõletikud, ilmnesid liige-
sevalud, mälu halvenemine ja ärrituvus.
1998–2007
1998. aastal saabusid välisabi korras Eestisse 
kolm uut ravimit: stavudiin, indinaviir ja 
lamivudiin. Samast aastast sai esimest korda 
võimalikuks meil ka HIV RNA kvantitatiivne 
määramine polümeraasi ahelreaktsiooni 
meetodil. 
01.06.1998. aastal patsiendilt võetud 
analüüsis oli HIV RNA hulk 148 000 koopia/ml, 
mis suuresti selgitas tema eelnenud seisundi 
halvenemist ja seda, et ravimi saamises oli 
olnud vahe. 1998. aasta oktoobrist lisandusid 
peavalud, nõrkus, vasakpoolne hemiparees, 
2 kuu jooksul esinesid 4 korda epileptilised 
hood. CD4-rakkude arv oli vähenenud 70-ni 
mm3 kohta. 02.11.1998 tehtud magnetreso-
nantstomograafilise uuringu leid kinnitas 
aju toksoplasmoosi diagnoosi. Patsient sai 
AIDSi diagnoosi, kuna peaaju toksoplasmoos 
on Haiguste Kontroll i ja Tõrje Keskuse 
(Centers for Disease Control and Prevention, 
CDC) 1993. aasta klassifikatsiooni järgi AIDSi 
defineeriv haigus. Fansidar-raviga seisund 
kiiresti paranes ning kõik nähud kadusid. 
Antiretrov i irusrav i uuest i a lustamine 
piirdus stavudiini ja lamivudiiniga (sakvi-
naviiri Eestis enam ei olnud). Tolleks ajaks 
kättesaadavaks muutunud uus proteaasi 
inhibiitor indinaviir kahjuks patsiendile 
ei sobinud, kuna põhjustas tugeva kõhu-
lahtisuse. 
1999. aasta septembriks HIV RNA vähenes 
alla 400 koopia/ml, mis oli tol ajal labora-
toorse määramise piiriks. Mõnda aega oli 
patsiendi tervis hea. 
2000. aasta oktoobris ilmus uus prob-
leem – ägenes tsütomegaloviirusinfekt-
sioon (CMV), seekord entsefaliidina, mis 
oli patsiendil juba teine AIDSiga seotud 
oportunistlik infektsioon. Patsient kaotas 
kehakaalus 6 kg. HIV oli endiselt kontrolli all 
(HIV RNA < 40 koopia/ml), CD4-rakkude arv 
151 rakku/mm3. Haiglas gantsikloviirraviga 
enesetunne paranes ja peavalud kadusid.
2000. aastal Eestis alanud HIV-epideemia 
süstivate narkomaanide seas tõi meile 
rahalise abi HIV-ennetamisele suunatud 
programmina (2003–2007), mida rahastas 
ülemaailmne AIDSi, Tuberkuloosi ja Malaa-
riaga Võitlemise Fond (Global Fund to Fight 
AIDS, Tuberculosis and Malaria). Seda raha 
saime kasutada muu hulgas ka ravimite 
ostuks. Võimalikuks sai kombineeritud 
ravi (HAART) kasutuselevõtt, kuigi ravi-
mite varieerimise võimalused olid endiselt 
piiratud.
2001. ja 2002. aastal ägenes patsiendil 
CMV-infektsioon korduvalt, seekord seede-
trakti nähtudega. HIV RNA hulk suurenes 
43 400 koopiani ml-s. Patsiendil ravimite 
võtmises vahesid ei olnud. Kahtlus jä i 
ravimiresistentsuse suhtes, kuid laboris 
resistentsuse määramine polnud Eestis 
siis veel võimalik. Ravi muudeti ja patsienti 
hakati rav ima stavudiini, efav irensi ja 
nelfinaviiriga. Nelja kuuga oli viirus taas 
kontrolli all (HIV RNA alla 25 koopia/ml). 
Praeguste teadmistega me taolist skeemi 
väldiksime, sest teada on ravimite koos- ja 
kõrvaltoimed. Tol ajal puudusid praegu 
kasutada olevad abivahendid rav imite 
kõrvaltoimete ja koostoimete hindamiseks. 
Neil aastatel haarati igast uuest ravimist 
nagu uppuja õlekõrrest.
Edasi järgnes võitlus ravimite kõrvaltoi-
metega. 2003. aasta novembriks suurenes 
patsiend i l  kolesterool i s i sa ldus veres 
8 mmol/ l ja t r ig lütser i id ide sisa ldus 
11,2 mmol/ l, veresuhkru väärtus oli 7,9. 
Olukorda halvendas kahtlemata ka see, et 
patsient oli ( ja on praegugi) ahelsuitsetaja 
(2 pakki päevas). Alustati statiinravi, mis 
jätkub. 
559
hAIGUSJUhT
Eesti Arst 2018; 97(10):557–560
2006. aasta jaanuaris pöördus patsient 
polüdipsia, polüuuria, janutunde ja põlve-
liigeste valu tõttu vastuvõtule. Analüü-
sides ol i kolesterool isisaldus normaal-
väärtuses, veresuhkur aga 24,63 mmol/l, 
samuti oli uriini suhkrusisaldus 56 mmol/l. 
Patsiendil oli välja kujunenud insuliinist 
sõltuv suhkurtõbi. Alustati insuliinravi. 
CD4-rakkude arv vähenes 101 rakuni mm3-s 
ja v i iruskoormuse näitajad suurenesid 
2006. aasta märtsiks 7540 koopiani. Taas 
oli vaja raviskeemi muuta. Uue skeemi abil, 
milleks oli lamivudiin, didanosiin ja lopi-
naviir-ritonaviir, saavutati kontroll viiruse 
üle, kuid kolesterooli ja triglütseriidide 
sisaldus aina suurenes – 2008. aastal oli 
kolesteroolisisaldus juba 9,95 mmol/ l ja 
triglütseriididel 10,41 mmol/ l ning seda 
vaatamata statiinravile. 
Kontroll viiruse üle oli saavutatud, alates 
2006. aastast polnud HIV-analüüsid enam 
kordagi labori määramispiiri ületanud. 
Immunoloogil ised näitajad olid stabil i-
seerunud või paranenud. Nüüd kerkisid 
esiplaanile teised probleemid: diabeet, 
hüpertooniatõbi, segatüüpi hüperkoleste-
roleemia ja südame-veresoonkonnahaiguste 
riski suurenemine. Need haigused vajasid 
vastavat ravi ja jälgimist kardioloogi ning 
endokrinoloogi juures. 
Aastad 2008–2018
Meie patsiendiga sarnased probleemid olid 
HIV-infektsiooni raviga ilmunud ka mujal 
maailmas, eriti majanduslikult parema 
olukorraga riikides, kus ravivõimalused 
on olnud paremad ning inimeste eluiga 
pikem. Õnneks oli selleks ajaks tänu teaduse 
arengule osutunud võimalikuks ravimite 
arendamisel edusamme teha. Suund oli pöör-
dunud võimalikult väheste kõrvaltoimetega 
ravimite arendamisele ja tablettide arvu 
vähendamisele raviskeemides eesmärgiga 
muuta elukestev ravi patsiendile võimali-
kult mugavaks ning ohutuks. Arusaamine 
HIV-infektsiooni olemusest oli paranenud ja 
suhtumine sellesse haigusse oli muutunud. 
Seega on HIV-infektsioonist kujunenud kroo-
niline haigus, mis adekvaatse ravi korral ei 
häiri patsientide igapäevast elu, ei sunni 
neid tööturult eemale jääma ning võimaldab 
elada niisama pika elu kui keskmisel HIV-
negatiivsel inimesel. 
2011. aasta juulikuust hakati patsienti 
ravima uue skeemi alusel: abakaviir-lami-
vudiin ja atasanaviir-ritonaviir. Eesmärk 
oli vähendada raviga kaasnevaid kõrval-
toimeid.
2013. aastal oli patsiendil esimene ajuin-
farkt. Mais ja septembris 2015. aastal ja 
jaanuaris 2016. aastal põdes ta kuseteede 
põletikku, mis tüsistus reaktiivse artridii-
diga. 22.10.2015. aastal oli patsiendil uus 
peaajuinfarkt ning selle jääknähuks oli 
düsfaagia. 
Alates 2016. aasta juunist on saanud 
patsient raviks abakaviiri-lamivudiini ja 
darunaviiri-kobistsitaadi kombinatsiooni. 
CD4-rakkude arv oli 2018. aasta maikuu 
seisuga 371 rakku/mm3. 
2018. aasta juunis pöördus patsient 
kogu parema kehapoole valuga erakorra-
lise meditsiini osakonda. Valu põhjuseks 
arvati olevat täpsustamata artriit. Lisaks 
teistele uuringutele tehti kopsude röntge-
niülesvõte ja avastati juhuleiuna parema 
kopsu ülasagaras ümarkol le n ing leid 
v iitas kasvaja võimalusele. Kompuuter-
tomograafilisel uuringul kinnitati kopsu 
perifeerse kartsinoomi diagnoos paremal 
ülasagaras, positronemissioontomograafia 
ja kompuutertomograafia integreeritud 
uuringu (PET-KT) alusel oli see T2aN0M0 IB 
staadiumis. Kirurgilist ravi peeti tüsistuste 
tekke võimaluse tõttu liiga riskantseks ja 
patsient hakkas saama kiiritusravi. 
KOKKUVÕT TEKS 
A r t i k l i  i l m u m i s e  a j a l  o n  p a t s i e n t 
61-aastane. 30 aastat kestnud võitlusse 
raske haigusega on mahtunud hulganisti 
probleeme, ebaõnnestumisi, paranemisi 
ja edusamme. Kuigi patsient pole veel 
jõudnud Eesti keskmise mehe elueani, on 
ta jõudnud selle lähedale. 
Praeguseks pole mei l õnneks enam 
piiranguid tõhusate rav imite kättesaa-
davuses, arstidel pole vaja teha raskeid 
otsuseid, keda ravima hakata ja keda mitte. 
Pärast 2015. aasta oktoobris avaldatud 
rahvusvahelise uuringu START tulemusi 
kuuluvad antiretroviirusravile kõik HIV-
positiivsed isikud kohe pärast infektsiooni 
diagnoosimist, olenemata immuunsei-
sundist. Viiruse kontroll i al la saamine 
on võimalik ka nendel patsientidel, kes 
on kunagi saanud ravi vaid ühe või kahe 
toimeainega ja kellel on resistentsus paljude 
viirusevastaste ravimite suhtes.
Raviskeemide lihtsus ja vähesed kõrval-
toimed ning koostoimed teiste ravimitega 
on nüüd kerkinud ravi otsustes esiplaanile. 
560
hAIGUSJUhT
Eesti Arst 2018; 97(10):557–560
Seoses haigete vananemisega on HIV-
infektsioon muutnud üha enam multi-
distsiplinaarseks ning seetõttu on vajalik 
mitmete erialade meedikute omavaheline 
tihe koostöö. 
TÄ NU 
Täname südamest patsienti, kes andis loa kirjutada tema haigusest 
ning 30 aastat kestnud võitlusest sellega. Samuti täname kõiki 
kolleege, kes on selles protsessis osalenud ning kes ei ole käega 
löönud keerulistes ning emotsionaalselt rasketes olukordades, 
kus tõrjumist või patsiendi aitamisest loobumist on põhjendatud 
pelgalt sellega, et patsient on HIV-positiivne.
1 Infectious Diseases 
Clinic, West Tallinn Central 
Hospital, Tallinn, Estonia
Correspondence to: 
Marika Raukas
marika.raukas@
keskhaigla.ee
Keywords: 
HIV, AIDS, treatment
SUMMArY
Development of antiretroviral 
treatment in Estonia through the 
case history of the first HIV positive 
patient
Marika Raukas1, Kai Zilmer1
The first HIV positive patient in Estonia 
was diagnosed in 1988. This article focuses 
on the three decades of his medical history 
and describes what has changed in HIV 
treatment during this period, covering 
its successes and drawbacks, and outlines 
expectations for future care.
LühIDALT
Kompuutertomograafiline 
angiograafia vähendab 
suremust stabiilse 
südame isheemiatõvega 
patsientidel 
Pat s iente ,  ke l le l  on süda me 
isheemiatõvele v iitav stabiilne 
r i nd ker e v a lu ,  s a ab  h i n n at a 
mitmete erinevate mitteinvasiiv-
sete testide ja uuringutega, mille 
hulka kuuluvad elektrokardio-
graafia, ehhokardiograafia, radio-
nukleotiidstsintigraafia ja magnet-
resonantstomograafia. Viimase 50 
aasta jooksul on need meetodid 
aidanud südame isheemiatõve 
diagnostikas ja prognosti l iste 
andmete saamisel. Kompuuterto-
mograafilist angiograafiat (KTA) 
kasutatakse stabiilse rindkereva-
luga patsientidel üha rohkem, sest 
see uuring on südame isheemia-
tõve suhtes suure sensitiivsuse 
ja spetsiif i l isusega. Siiani pole 
teada KTA-uuringu pikemaaja-
lised mõjud südame isheemiatõve 
patsientide käsitlusele ja elukva-
liteedile.
Sel lel eesmärgi l korraldati 
Šotimaal juhuslikustatud kontroll-
uuring, kuhu kaasati 4146 patsienti 
vanuses 18 kuni 75 aastat, kes 
suunati stabii lse rindkerevalu 
tõttu kardioloogi ambulatoorsele 
vastuvõtule. Patsiendid juhus-
likustati kahte rühma (tavapä-
rase käsitluse rühm ning lisaks 
need, kellel tehti KTA, mõlemas 
rühmas oli 2073 inimest) ning neid 
jälgiti 5 aasta jooksul. Uuringu 5 
aasta lõpptulemusnäitaja oli kas 
mitteletaalse südamelihasein-
farkti põdemine või surm südame 
isheemiatõve tõttu.
5 aasta möödudes ol i KTA-
rühma lõpptulem, et südame-
i n f a rk t i  t eke t  võ i  s u r m ag a 
lõppenud südame isheemiatõbe 
oli vähem kui tavapärase käsitluse 
rühmas (2,3% vs. 3,9%, suhteline 
risk 0,59). Erinevus oli peamiselt 
tingitud sellest, et KTA-rühmas 
esines vähem mitteletaa lseid 
südamelihaseinfarkti juhte. 
Kuigi uuringu esimestel kuudel 
olid koronarograafia ja koronaarse 
revaskulariseerimise esinemis-
sagedused KTA-rühmas suuremad, 
polnud 5 aasta möödudes kahe 
rühma vahel olulist erinevust: 
koron a rog r aa f i a  teht i  K TA-
rühmas 491 patsiendile (23,6%) 
ja 502-le (24,2%) tavapärase käsit-
luse rühmas ning koronaarne 
revaskulariseerimine vastavalt 
279-le (13,5%) ja 267 (12,9%) uuri-
tavale. KTA-rühmas rakendati 
rohkem ennetavaid (19,4% vs. 
14,7%) võtteid – näiteks aspiriini 
ja statiinraviga alustamine – ning 
stenokardiavastaseid meetmeid 
(13,2% vs. 10,7%). 
Uur ing ust se lg ub,  e t KTA 
kasutamine ja sellest tulenevalt 
patsiendi raviskeemi muutmine 
toovad kaasa oluliselt väiksema 
kardiaa lsete surmajuhtude ja 
mitteletaalsete südamelihase-
infarktide esinemissageduse, ilma 
et koronarograafia ja revaskula-
riseerimise hulk 5 aasta jooksul 
oluliselt suureneks. 
REFEREERITUD 
The SCOT-HEART Investigators. Coronary CT Angio-
graphy and 5-Year Risk of Myocardial Infarction. N 
Engl J Med 2018;379(10):924–33.


HIV-infektsiooni ravi arengust Eesti esimese patsiendi näitel

https://ojs.utlib.ee/index.php/EA/article/download/14563/9552

HIV-infektsiooni ravi arengust Eesti esimese patsiendi näitel

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Utlib