Introducción
La fuga anastomótica (FA) sigue siendo la complicación más temida después de la resección colorrectal con una incidencia descrita del 2-16% y una tasa de mortalidad del 12-30%. El diagnóstico precoz es fundamental para disminuir sus consecuencias clínicas. Hasta ahora se han propuesto muchos biomarcadores y algunos de ellos se han implementado en protocolos clínicos. Sin embargo, su precisión y utilidad aún se debaten. El objetivo de este estudio es determinar la fiabilidad de la proteína C reactiva (PCR), procalcitonina y neutrófilos en la detección precoz de la FA después de la cirugía colorrectal.
Diseño estudio:
Estudio prospectivo, observacional y multicéntrico (34 centros). Se incluyeron de forma consecutiva (Septiembre 2015 – Diciembre 2017) todos los pacientes intervenidos de resección colorrectal con anastomosis sin estoma.
El protocolo de estudio fue aprobado por los comités éticos de los centros participantes y todos los pacientes firmaron un consentimiento informado. Todos los pacientes se trataron según los protocolos peri-operatorios propios de cada centro.
Se recogieron los valores al 4º día postoperatorio de PCR, PCT y neutrófilos y se valoró su fiabilidad en la detección precoz de FA.
El objetivo primario fue determinar la fiabilidad de la PCR, la procalcitonina y los neutrófilos para diagnosticar la FA en el cuarto día postoperatorio después de la resección colorrectal. Los objetivos secundarios fueron evaluar cuál de los biomarcadores era más preciso y determinar los puntos de corte y su sensibilidad / especificidad asociada. Los valores de PCR, procalcitonina y neutrófilos junto con el resultado postoperatorio (FA, morbilidad y mortalidad) se incluyeron prospectivamente en una base de datos anónima y en línea.
Análisis estadístico
El tamaño de la muestra se calculó considerando resultados previos: un área bajo la curva ROC (ABC) para procalcitonina igual a 0,86 ± 0,04 con una precisión de ± 0,03. Se realizó una simulación de Montecarlo con bootstrapping, dando por resultado un tamaño de muestra de 2000 pacientes.
La exactitud de los tres biomarcadores se determinó mediante el calculo del ABC. Sus valores de corte fueron determinados usando el índice de Youden y dando un valor mínimo de sensibilidad (90%). Un modelo de regresión logística se realizó para comprobar si la combinación de dos o tres de los biomarcadores podría mejorar la exactitud diagnóstica.
Resultados
Se incluyeron 2565 pacientes, excluyendo 60 por presencia de criterios de exclusión y 4 por falta de datos. 2501 casos fueron finalment incluidos en el análisis. La morbilidad y mortalidad global fue del 30,3 % y del 1,7 %, respectivamente. La tasa de FA fue de 8,6 %; de los cuales el 73,2 % fueron clasificados como FA mayor (Clavien Dindo III-IV).
El valor del ABC para detección de FA fue de 0,84; 0,75 y 0,70 para la PCR, PCT y neutrófilos, respectivamente. Observamos un aumento en la precisión diagnóstica tras cirugía laparoscópica en comparación con la resección abierta (ABC 0,86, 0,80 y 0,68 para PCR, PCT y neutrófilos, respectivamente).
El mejor punto de corte para la PCR al 4º día postoperatorio (DPO) fue de 119 mg/L con una sensibilidad (S) del 70% y una especificidad (E) del 80%. Para la PCT fue de 0,5 ng/mL con S del 60% y E del 80% y para los neutrófilos fue de 7065 unidades/mL con un 50% de S y un 82% de E. Cuando fijamos una sensibilidad del 90% los puntos de corte se sitúan en 60,5 mg/L, 0,105 ng/mL y 3285 unidades/mL, para PCR, PCT y neutrófilos, respectivamente.
La asociación de 2 o 3 biomarcadores no aumentó su precisión diagnóstico.
Discusión:
Este es el estudio prospectivo más grande realizado hasta ahora enfocado en biomarcadores para diagnosticar FA después de la resección colorrectal. En la era de la cirugía fast track y los programes de rehabilitación multimodal, es fundamental utilizar herramientas que puedan diagnosticar precozmente la FA. Algunos estudios anteriores han sugerido el uso de procalcitonina o neutrófilos como biomarcadores más precisos. El presente análisis muestra que la precisión de la PCR en el cuarto día postoperatorio es superior a la procalcitonina y los neutrófilos.
Conclusión
En el 4º día postoperatorio, la PCR es el marcador más fiable para descartar la FA.
Su alta precisión, especialmente después de la resección laparoscópica, permite el alta segura en el cuarto día postoperatorio.Background and Aims:
Anastomotic leak (AL) is still the most important complication after colorectal resection with a described incidence of 2-16% and a mortality rate of 12-30%. Early diagnosis is pivotal to decrease its clinical consequences. Many biomarkers have been proposed so far and some of them have been implemented in clinical protocols. However, their accuracy and usefulness are still debated.
The aim of this study is to determine the reliability of C-Reactive Protein (CRP), Procalcitonin, and neutrophil in the early detection of AL after colorectal surgery.
Study Design:
This is a multicentric (34 hospitals), prospective, national study. A consecutive series of patients that underwent colorectal resection with anastomosis without ostomy were included (9/2015-12/2017). The study protocol was approved by local ethical committees and all the patients signed an informed consent. All patients were treated according to the operative protocols of each center.
The primary end-point was to determine the accuracy of CRP, procalcitonin and neutrophil to diagnose AL on 4th post-operative day after colorectal resection. Secondary end-points were to assess which of the biomarkers was more accurate and to determine cut-off points and their associated sensitivity/specificity.
CRP, procalcitonin and neutrophils values along with postoperative outcome (anastomotic leak, morbidity and mortality) were prospectively included in an on-line, anonymous database.
Statistical analysis:
Sample size was calculated considering previous results: area under the ROC curve (AUC) for procalcitonin equal to 0.86 ± 0.04 with a precision ± 0.03. A Montecarlo simulation with bootstrapping was performed, resulting in a sample size of 2000 patients.
Accuracy for the three biomarkers was determined calculating the AUC. Cut-off values were determined using the Youden index and giving a minimum sensitivity value (90%). A logistic regression model was performed to verify if the combination of two or three of the biomarkers would improve accuracy.
Results:
2565 patients were included, excluding 60 due to the presence of exclusion criteria and 4 due to lack of data. 2501 cases were finally included in the analysis. Overall morbidity and mortality was 30.3% and 1.7%, respectively. Anastomotic leak rate was 8.6%, of which 73,2% were classified as major FA (Clavien Dindo III-IV)
The AUC values for detection of AL were 0.84, 0.75 and 0.70 for CPR, procalcitonin and neutrophils, respectively. We observed an increase in diagnostic precision after laparoscopic surgery compared to open resection (AUC 0.86, 0.80, and 0.68 for PCR, PCT, and neutrophils, respectively).
The best cutoff level for CRP on the 4th postoperative day (DPO) was 119 mg/l resulting in 70% sensitivity (S) and 80% specificity (E). For PCT was 0.5 ng/mL with 60% of S and 80% of E; and for neutrophils was 7065 units/mL with 50% of S and 82% of E. When we set a sensitivity of 90 % cut-off points are 60.5 mg/L, 0.105 ng/mL and 3285 units/mL, for PCR, PCT and neutrophils, respectively.
The association of 2 or 3 of these biomarkers did not increase their accuracy.
Discussion:
This is the largest prospective study performed so far focused on biomarkers for diagnose anastomotic leak after colorectal resection. In the fast-track era and multimodal rehabilitation programs, it is pivotal to use tools that can early diagnosis AL. Some previous papers had suggested the use of procalcitonin or neutrophils as more accurate biomarkers. The present analysis shows that accuracy of CRP on 4th post-operative day is superior to procalcitonin and neutrophils.
Conclusion:
On the 4th post-operative day, CPR is the most reliable marker for detecting AL.
Its high accuracy, especially after laparoscopic resection, allows safe discharge on forth post-operative day
