강호정

Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand

English

Yonsei University Medical Library Open Access Repository

대한수부외과 학회지 제4권 1호Vo l. 4 , No 1, J une 1999 .중수 수지 관절의 견열 골절에 대한 수술적 치료연세대학교 의과대학 정형외과학교실강호정ㆍ김상곤·신상진·한수봉·강응식=A bs trac t =Operat iv e T reatm ent of Metacarpophalan g ealJoint A v ul s ion F ractureHo- Jung Kang, M.D., Sang - Gon Kim, M.D., Sang - Jin Shin , M.D.,Soo- Bong Hahn , M.D. and Eung - Shick Kang , M.D.Departm ent of Orthopaedic s urgery, Y onsei Univers ity Colleg e of M edicine, S eoul, K oreaThe metacarpophalangeal avulsed fracture was rare and there was difficulty in diagnosing it.We evaluated 11 patients who had metacarpophalangeal avulsion fracture from May, 1996 toNovember, 1997. The mean age was 22.2 years and interval from initial trauma to operativetreatment was 6.7 days. The involved site was index finger in two cases, middle finger in sixcases and ring finger in three cases. The base of proximal phalanx was more frequently involvedthan head of metacarpal bone. And radial side was involved in seven cases. The shape of bonyfragment were round, triangular or rectangular. We performed operative treatment in all elevencases. We used K-wire fixation in eight cases and absorbable pin, small needle and pull outsuture in one case, respectively. Postoperative immobilization was done for fourteen days. Weremoved the K wires in 3.9 weeks after operation. There were some complications in five casessuch as limitation of motion, K wire extraction, displacement of extensor tendon and bonyresorption. The postoperative results were excellent in six cases and good in four cases and poorin one case.Key Words : Metacarpophalangeal joint , Avulsion fracture─────────────────※ 통신저자 : 강 호 정서울특별시 강남구 도곡동 146-92 연세대학교 의과대학 정형외과학교실 영동세브란스병원- 12 -서 론중수 수지 관절은 과관절로서 수부 관절 중 가장 큰 운동 범위를 나타내고 있다. 또한 중수 수지 관절의 안정성은 관절의 모양 뿐 아니라 주변측부인대와 수장판등에의해유지되고있다. 수부 손상시 중수 수지 관절의 골절은 흔히 발생하지만 주변 구조물 손상을 동반한 견열 골절은 발생 빈도가 낮은 것으로 되어있다. 제1 중수 수지관절의척측측부인대손상은비교적흔히볼수있는 손상으로 스키나 운동시 외력에 의한 요측전위에 의해 호발한다15). 그러나 제1 수지를 제외한 중수 수지 관절 골절은 임상 양상, 치료 및 예후 등에 관해 알려진 바가 없다. 특히 중수 수지관절 견열 골절 치료 후 관절 강직, 관절면 불일치, 동통 등이 발생하면 수부기능전체에 부정적결과를 초래하여 조기에 정확한 진단과 치료가관절 기능 회복에 필수적이다. 이에 제1 중수 수지관절손상을제외한중수수지관절견열골절로 본원을 내원한 11명의 환자를 대상으로 연령,성별, 손상 기전, 발생 부위, 골편의 모양, 관절면침범 여부 및 침범 양상, 치료 방법 각각에 따른술후 결과 등을 비교하였다.대상 및 방법1996년 5월부터 1997년 10월까지 연세대학교의과대학 영동 세브란스병원 정형외과에 내원하여 제1 수지를 제외한 중수 수지 관절의 견열 골절로 치료 받은 11명의 환자를 대상으로 최소 1년간추적관찰을 시행하였다(Table 1). 환자들의성별분포는 남자가 8예, 여자가 3예이며 수술 당시의 평균 연령은 22.2세(12세∼47세)였다. 연령별 분포는 11세에서 20세가 8예로 활동력이 왕성한 시기에호발하였다. 대상 환자는수부수상후동통 및 압통, 부종, 운동 제한등의 임상 소견과방사선 소견으로 중수 수지 관절의 견열 골절로진단하였다. 단순 방사선 사진은 수부 전후면과측면 사진외에 Brewerton view를 시행하여 진단에 이용하였다. Brewerton view는 손바닥을 위로 향한 뒤 중수지절 관절을 65도 굴곡 상태에서척측 30도 각도로 촬영하는 것인데 잠재된 골절의 발견에 유용하여 본원에서도 이를 이용하였다. 이상 진단된 11예의 모든 환자에서 수술적치료를 시행하였고 술후 평가는 최종 추시시 환자의주관적인만족도와 Bischoff 등에의한방사선학적 평가 방법을 이용하였다. 방사선학적 평가는 우수, 양호, 불량으로 나누었는데 완전 치유후골간격이나 관절면의 층짐이 없을 때를 우수,2mm 이하의 골간격이나 1mm 이하의 관절면의층형성이있으나 완전 치유가 된상태를 양호, 치유가되지 않았거나 치유과정이 지연되었을 경우를 불량으로 하였다1).T able 1. Summary of PatientsNo Sex/ Age Site Shape Involved hand T reatment Complication1 m/ 15 3rd phalanx radial round dominant K- w ire bony abs orption2 f/ 47 5th phalanx radial triangular nondominant K- w ire none3 m/ 17 2nd phalanx ulnar round dominant K- w ire none4 m/ 12 2nd metacarpal radial triangular nondominant 24 gauge needle none5 m/ 15 3rd metacarpal ulnar rectangular dominant K- w ire none6 f/ 14 5th metacarpal ulnar rectangular dominant K- w ire none7 m/ 17 5th phalanx radial round dominant pullout suture LOM＊8 m/ 30 3th phalanx ulnar triangular dominant absorbable pin LOM9 f/ 47 3th metacarpal radial rectangular nondominant K- w ire deformity10 m/ 16 3th phalanx radial rectangular dominant K- w ire none11 m/ 14 3th phalanx radial round dominant K- w ire pin extr actionLOM＊ : limitation of motion- 13 -결 과1. 임상 양상 및 방사선 소견손상 기전은 중수 수지 관절이 굴곡된 상태에서 외력에 의한 외반력 손상으로 견열 골절이 유발된 경우가 가장 많았다. 전 11예의 환자중 10예가 폐쇄성 골절, 1예가 개방성 골절이었고 동반 손상으로는 전완부 골절이 1예, 굴곡건및 신전건 손상이 각각 1예씩이었다. 11예의 환자 중 8예는 우성 수지에 골절이 발생하였다.손상 수지는 제2 수지가 2 예, 제3 수지가 6예,제 5 수지가 3예로 제 3 수지에 호발하였고 견열 골편은 4예가 중수골 두부에, 7예가 근위지골 기저부에 발생하여 근위 지골 관절면에 호발하였다. 견열 골절은 요측 7예, 척측 4예로 요측 부위에 호발하였다. 방사선 소견상 골절된골편의 모양은 원형 4예, 삼각형 3예, 사각형이4예였다. 견열 골절시 관절면을 침범한 경우는8예였으며 관절면의 20%에서 80%까지 침범한다양한 양상을 보였는데 30%가량 침범한 경우가 4예였다.2. 치료 결과 및 합병증11예 환자 모두 수술적 치료를 시행하였고 수상일로부터 수술적 치료를 받기까지 2일에서 13일로 평균 6.7일이 소요되었다. 11예중 9예에서관혈적 정복 후 내고정술을 시행하였고 나머지 2예에서는 도수 정복 후 내고정술을 시행하였다.관혈적 정복을 시행한 9예중 8예에서 후방 도달법에 의해 수술을 시행하였다. 11예중 8예는 K강선을 이용한 내고정을 시행하였으며 나머지각각 1예씩 흡수핀, 24 gauge 주사 바늘과 pull-outsuture 를 이용하였다. 이때 사용한 K 강선은0.025 inch 였다. 9예의 K 강선과 주사 바늘을 이용한 내고정술 시행시 2예는 1개의 K 강선을 이용했고 7예는 2개의 K 강선과 주사 바늘을 이용했으며 이중 6예는 동측에서 내고정을, 1예는 골절편이 너무 작고 고정 각도가 골절편의 수장부로치우쳐 있어서 Perio로 밀은 상태에서견열골절편의 서로 반대 방향에서 free hand technique으로 내고정을 시행하였다. 술후 고정기간은 평균 14일(1일∼3주)이었고 내고정물의 제거 시기는 술후 평균 3.9주였다. Bischoff 등의 평가기준에서 우수가 6예, 양호 4예, 불량이 1예로 나타나만족할 만한 결과를 얻었다. 연락 가능한 환자중최종 추시시 관절 운동 범위는 평균 굴곡 85도,신전 20도였고 일상 생활에 불편감 없는 만족감을 보였다. 1년 이상 최종 추시한 11명의 환자에서 동통이나 이환된 관절의 부종이나 불안정성은없었고 술후 합병증은 관절 운동 제한이 2예로중수 수지 관절의 굴곡시 운동 범위가 60도와 70도가 1예 씩이었고 ,내고정물 이탈, 변형, 술후 1년 경과 후 방사선 촬영상 골절편의 골흡수가 각1예로 총 5예에서 발생하였다. 내고정물 이탈과수지 부위의 변형에 대해선 보존적 치료를 시행하였고 골흡수 소견은 추시 기간 중 소실되는 양상 보였다.증례보고1. 증례 115세 남자 환자로 내원 2일 전 넘어지면서 발생한 우측 제3, 4 수지와 중수 수지 관절 부위의동통을 주소로 내원하였다. 방사선 소견상 우측제3 중수 수지 관절 견열 골절 및 제4 근위 지골관절외골절소견을보였다. 원형의골편은 180도회전한 상태로 25% 가량 관절면을 침범한 소견보였다(Fig. 1-A). 수상 4일째 후방도달법으로관혈적정복후 2개의 K 강선을이용한 고정술을시행하였다(Fig. 1-B). 술후 3주에 K 강선 제거후 4주간 능동적 관절 운동등의 물리 치료를 시행하였다. 술후 6주에 골절편이 치유되면서 부분적인 흡수 소견이 보이면서 골절편의 크기가 1/3가량 감소하였지만 1년 이상 추시 관찰 결과 중수 수지 관절의 운동은 건측과 비교해서 차이가- 14 -없었고 관절의 불안정성이나 그외 다른 합병증은없었다.2. 증례 214세 여자 환자로 몽둥이에 맞는 외상에 의한좌측 제 4 중수 수지 관절의 견열 골절로 내원하였다. 골절편은 관절면을 50%이상 침범한 상태였다(Fig. 2-A). 후방 도달법으로 2개의 K 강선을 이용한 금속내 고정술을 시행하였다. 각각의K 강선은 서로 다른 방향에서 골절편을 교차 고정하였고 술후 4일간 부목을 이용한 외고정을 시행하였다(Fig. 2-B). 술후 3주에내고정물을 모두제거후 4주간 능동적 그리고 수동적 관절 운동을시행하였다. 술후 1년후 최종 추시시 정상 관절운동 범위를 회복하였다.3. 증례 347세여자환자로목욕탕에서넘어지면서좌측제 3 중수 수지 관절 중수골 두부의 관절내 골절로 입원한 환자이다. 골절편은 관절면의 80%를침범한 상태로 중수골 두부의 골절과 이를 동반한 요골측 견열 골절 소견을 보여주고 있었다(Fig. 3-A). 수상 후 6일째 관혈적 정복후 흡수성핀 2개를 이용한 고정술 시행하였다(Fig. 3-B).이후 경도의 관절 운동 제한 소견 보여 2개월간물리 치료를 시행하였고 술후 1년 뒤 최종 추시결과 중수골 두부 골절과 측부의 견열 골절은 골유합 소견 보였지만 중수 수지 관절의 굴곡은 70Fig . 1. A. The round shaped bony fragmentwas avulsed from the base of 3rdproximal phalanx, which was involvedabout 25% of articular surface.B. The avulsed fragment was fixedwith two No. 1 Kirschner wires in thesmae direction.Fig . 2 . A. The bony fragment was involvedabout 50% of articular surface.B. The bony fragment was fixed withtwo Kirschner wires in the oppositedirection.Fig . 3 . A. On the initial film, there was meta-carpal head fracture with bony avul-sion fracture of 3rd finger. The arti-cular surface was involved about 80%.B. Open reduction was done withabsorbable pins.- 15 -도로 경도의 운동 장애 보였다.고 찰중수 수지 관절은 과관절로 굴곡, 신전, 내전,외전 및 제한된 범위의 회전이 가능하다. 중수수지 관절의 운동 범위는굴곡 90도, 신전 30도에서45도, 외전 20도, 내전 0도이고 이에 비해 제 1수지를 제외한 근위 지간 관절에서는 굴곡 100도,신전 0도를 보인다. 이처럼 중수 수지 관절은 근위지간관절보다운동범위가넓어손상의빈도도 높고 수상후 후유증으로 인한 운동 장애가 문제가 된다.중수골의원형의골두는근위지골의오목한기저부와 상호 관절 운동을 잘 이루는데 이러한 중수 수지 관절의 안정성은 측부 인대와 수장판에의해 유지된다4). 또한 각각의 수장판은 심부 횡중수인대에 의해 연결되어 있다. 중수 수지 관절은다른근위지간관절이나원위지간관절과달리 중수골 골두의 모양이 편심성을 이루어 Cam효과를 띠어신전시보다 굴곡시 측부인대에 긴장이 증가한다11). 중수수지 관절의 측부 인대는 골단에서 기시하여 골단에서 끝난다. 그러나 중수골과 근위지골의골단의 모양은 달라서 중수골이더욱 큰골단을 지니고 관절면으로부터 중수골의인대 부착점이 더욱 길다12). 따라서 견열 골절의상대적 빈도 또한 근위 지골에 더욱 호발하는데본 연구에서도 11예의 중수 수지 관절 견열 골절중 7예가 근위 지골에 발생하였다. 이는 기존의 연구 결과와 동일하였다5).사냥터 지기 무지(game keeper 's thumb)에서볼수있듯이측부인대의손상후중수수지관절의 부종, 압통, 불안정성등이 생기며 이는 주로요측 측부 인대에서 빈도가 높고 발생 기전은 중수 수지 관절이 과신전 혹은 굴곡 상태에서 척측방향으로 가해진외력에 의해 발생한다고보고하고있다11). 본원 내원한 11예의 환자에 있어서도분석 비교 결과 증상과 손상기전은 수부의 다른중수 수지 관절에서도 제1 중수 수지 관절과 유사했다. 그러나 그동안 제1 중수 수지 관절에 비해 나머지 부위의 중수 수지 관절의 견열 골절에대한 보고가 적었던 것은 이런 손상에 대한 인식부족과 견열 골절된 골편의 관측에 어려움이 있었던게 한 요인이었다. 따라서 지금까지 많은 환자들이 단순한 염좌나 좌상으로 진단된 경우가많았을 것으로 생각된다.중수골과 근위 지골의 골단은 모양이 다른데특히 중수골은 보다 큰 골단과 관절면에서 인대부착 부위까지의 거리가 길어 떨어져 나간 골편의 모양이 다양하다. 따라서 견열된 골편의 정확한모양과위치파악은치료및예후에중요한역할을한다고 할수 있다. 이의 정확한판단을 위해서 Ishizuki9) 는 중수 수지 관절의 관절조영술을권유하였고 Lane10) 은 Brewerton view2)의 유용성을 강조하였다. 본 연구에서도 7예에서 Bre-werton view를 시행하여 진단에 이용하였다.제1 수지 중수 수지 관절의 골절중 가장 흔한사냥터 지기 무지(game keeper 's thumb)의 수술적 적응증은 임상적으로 관절의 불안정, 2mm 이상의 골절편의 전위, 관절면의 침범이 많을 때,골절편의 회전등인데 반해 제1 수지 중수 수지를제외한 다른 중수 수지 관절에 대해선 다양한 의견을 보고하고 있다14). 몇몇 저자들은 대부분의견열 골절은 보존적 치료를 시행할 것을 제안했고 육안적으로 불안정 할 때와 진단이 늦은 경우에만 수술적 치료를 할 것을 주장하였다2 , 13). 이에 반해 Wolf 와 Cervino는 중수 수지 관절의 수술적 치료 후 좋은 결과를 보고하면서 보존적 치료보다는 관혈적 정복을 제안하였다16). 그리고Gee 와 Pho 도 견열 골절된 모든 경우에 있어서수술적 치료를 제안하였다7). Green 은 2∼3mm이상의 전위와 10% 이상 관절면을 침범했을 때수술해야 한다고 하였다6). 그러나 X-ray만으로골편의 정확한 크기를 측정한다는 것은 어렵고수술시에 실제 골편은 관절 연골 및 골막, 측부인대의 부착에 의해서 예상보다 더 큰 경우가 많- 16 -았다. 이에 대한 대안으로 Sakuma et al 등은 방사선학적으로 골편을 크게 3가지로 나누어 삼각형과 사각형의 골편은 예상보다 크기도 크고 관절면 침범의 확률도 높아 관절의 정상 기능 회복위해 관혈적 정복 후 내고정술을 시행할 것을 주장했다12). 그러나 골편이 원형일 경우 골절선이관절면을 침범하는 경우가 적어 보존적 치료나경피적 금속 고정술을 제안하였다. 또한 뒤늦게진단된 경우엔 골유합 얻기 위해 수술할 것을 주장하였다. 저자들은 중수 수지 관절 견열 골절시골편이 2mm∼3mm 이상의 전위가 있을 때 , 전위가 있으면서 25%이상의 관절면의 침범이 있을때를 수술적치료의 적응증으로 치료를 시행하였다.결 론11명의 중수 수지 관절의 견열 골절 환자를 대상으로 수술적 치료를 시행하였는데 이때수술적치료의 적응증은 2mm∼3mm 이상의 골편 전위가 있을 때, 전위가 있으면서 25%이상의 관절면침범이 동반되었을 경우였다. 이중 K 강선을 이용한 금속 내고정이 8예, 흡수핀과 주사 바늘 그리고 pull-out suture를 이용한 경우가 각각 1예씩이었다. 그리고 술후 평균 고정기간은 14일이었고 술후 평균 4주에 고정물을 제거하였다.이후 1년이상 추시 결과 환자의 주관적 만족도와 객관적 기준 및 방사선 소견상 만족스런결과를 얻었다.참고문헌1) Bischoff R : Clinical results of tension bandfixation of avulsion fractures of the hand. 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Operative Treatment of Metacarpophalangeal Joint Avulsion Fracture

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