Jędrychowska-Jamborska, Justyna

Kubicka-Trząska, Agnieszka

Morawski, Krzysztof

Romanowska-Dixon, Bożena

Klinika Oczna

Polish

Jagiellonian Univeristy Repository

144 Klinika Oczna 2016, 118 (2) ISSN 0023-2157 Index 362646WstępPełnościenny otwór w plamce (Full Thickness Macular Hole – FTMH) występuje z częstością 33: 10000 osób powyżej 55. roku życia (1). Metody operacyjnego leczenia tego schorze-nia są znane od 1991 roku, odkąd Kelly i Wendel opublikowali wyniki swoich badań (2). Wykonali oni pars plana witrektomię z podaniem gazu do komory ciała szklistego, uzyskując zamknię-cie otworu i poprawę widzenia po zabiegu w 42% przypadków (2). Kolejną modyfikacją leczenia były pars plana witrektomia z tylnym usunięciem ciała szklistego, błony granicznej we-wnętrznej (Internal Limiting Membrane – ILM) i endotampona-dą gazem z pozycjonowaniem pooperacyjnym twarzą chorego w dół do 1. tygodnia od zabiegu. Ta technika operacyjna jest wysoce skuteczna i stosowana przez wielu chirurgów (3–8).Autologiczny przeszczep płatka błony granicznej wewnętrznej jako modyfikacja techniki odwróconego płatka w leczeniu otworów w plamce – opis przypadkuAutologous internal limiting membrane flap graft as a modification  of the inverted flap technique in the treatment of full thickness macular holes  – case reportKrzysztof Morawski, Justyna Jędrychowska-Jamborska, Agnieszka Kubicka-Trząska,  Bożena Romanowska-DixonKlinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Katedry Okulistyki Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w KrakowieKierownik: prof. dr hab. n. med. Bożena Romanowska-Dixon (25)Streszczenie: Celem pracy jest przedstawienie przypadku klinicznego zamknięcia otworu w plamce w wyniku przeszczepienia autologicznego płatka błony granicznej wewnętrznej jako modyfikacji metody odwróconego płatka błony granicznej wewnętrznej w chirurgicz-nym leczeniu pełnościennego otworu w plamce. Leczeniem i obserwacją objęto 50-letniego chorego przyjętego do kliniki z po-wodu pełnościennego otworu w plamce. U chorego wykonano witrektomię za pomocą aparatu Constelation w technice 23G. W okresie prowadzonej obserwacji stwierdzono istotną poprawę najlepiej skorygowanej ostrości wzroku z 0,05 do 0,5. Badanie optycznej koherentnej tomografii wykazało regenerację segmentów wewnętrznych i zewnętrznych fotoreceptorów siatkówki oraz odbudowę błony granicznej zewnętrznej. Autologiczny przeszczep płatka błony granicznej wewnętrznej może stanowić al-ternatywę postępowania w przypadkach wystąpienia powikłań i trudności z przeprowadzeniem klasycznego zabiegu z wykorzy-staniem uszypułowanego płatka błony granicznej wewnętrznej u chorych z pełnościennym otworem w plamce.Słowa kluczowe: pełnościenny otwór w plamce. technika odwróconego płatka błony granicznej wewnętrznej, autologiczny przeszczep płatka bło-ny granicznej wewnętrznej.Summary: The aim of this paper is to present the autologous internal limiting membrane flap graft as a modification of the inverted flap technique in the surgical management of the full thickness macular hole. The 50-year old male admitted as an inpatient due to the full thickness macular hole was treated with 23G vitrectomy (Constellation). During the follow-up period his best corrected visual acuity improved significantly from 0.05 to 0.5. The optical coherence tomography confirmed the regeneration of the inner and outer retinal segments as well as of the internal limiting membrane. Autologous internal limiting membrane flap graft may be an alternative for cases of complicated full thickness macular holes and those patients in whom the conventional inverted flap technique cannot be used for various reasons.Key words: full thickness macular hole, inverted flap technique, autologous internal limiting membrane flap graft.PRACE KAZUISTYCZNEMichalewska i wsp. przedstawili wyniki kliniczne nowej techniki operacyjnej, którą zastosowali w leczeniu 101 oczu z FTMH. Polegała ona na wypreparowaniu płatka ILM w plamce i pokryciu nim otworu (9).CelCelem pracy jest przedstawienie modyfikacji techniki opera-cyjnej odwróconego płatka ILM, którą zastosowano w naszym ośrodku.Opis przypadkuDo Poradni Leczenia Schorzeń Siatkówki Kliniki Okulistyki i Onkologii Okulistycznej w Krakowie zgłosił się 50-letni pacjent z powodu trwającego od 20 tygodni pogorszania się widze-145Klinika Oczna 2016, 118 (2)ISSN 0023-2157 Index 362646Krzysztof MorawsKi, Justyna JędrychowsKa-JaMborsKa, agnieszKa KubicKa-trząsKa, bożena roManowsKa-dixonnia okiem lewym (OL). Najlepsza skorygowana ostrość wzro-ku (Best Corrected Visual Acuity – BCVA) oka prawego (OP) wynosiła 1,0, OL – 0,05. W badaniu oftalmoskopii pośredniej z użyciem soczewki Volka zdiagnozowano FTMH w IV stadium rozwoju według klasyfikacji Gassa, diagnozę potwierdzono ba-daniem optycznej koherentnej tomografii (Optical Coherence Tomography – OCT). Wielkość otworu wynosiła 407 µm. Brzegi otworu w obrazie badania OCT były obłe (ryc. 1.). Wywiad ukie-runkowany na choroby okulistyczne i ogólnoustrojowe nie był istotny. Pacjent został zakwalifikowany do chirurgicznego lecze-nia otworu w plamce.U chorego zaplanowano zabieg łączony fakoemulsyfikacji z implantacją sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej, z 23G witrektomią, z usunięciem ILM i przeszczepem uszypułowane-go płatka ILM w plamce. Po fakoemulsyfikacji zaćmy i wszcze-pieniu zwijalnej soczewki wewnątrzgałkowej tylnokomorowej do torebki soczewki wykonano 23G witrektomię z 3 portów przeztwardówkowych założonych w odległości 3,5 mm od ro-gówki w miejscach typowych. Podano Diprophos do komory ciała szklistego i odłączono ciało szkliste. Uwidoczniono roz-warstwienie tylnego ciała szklistego, usunięto z powierzchni siatkówki warstwę nieodłączonego ciała szklistego. Następ-nie wykonano witrektomię na obwodzie 360 stopni na wgło-bieniu. W celu lepszego uwidocznienia ILM użyto barwnika 0,06% Trypan Blu firmy Dorc – czas wybarwiania 60 sekund. Następnie przeprowadzono usunięcie ILM, w trakcie wymiany płyn–powietrze doszło do niespodziewanego oderwania płatka ILM i jego wciągnięcia przez kaniulę aspiracyjną „soft tip”. Po-mimo użycia refluksu nie udało się odzyskać wypreparowanego płatka. Zdecydowano o wypreparowaniu kolejnego płatka ILM z okolicy łuków skroniowych, którym następnie pokryto otwór w plamce. Aby uzyskać przyleganie płatka ILM do otworu, a to jest najtrudniejszym elementem zabiegu, uchwycono płatek pę-setą i przeprowadzono wymianę płyn–powietrze. Pozostawio-no niewielką objętość płynu tuż nad otworem, to pozwoliło na umieszczenie płatka nad otworem. Następnie, przytrzymując płatek pęsetą, aspirowano spod niego płyn, uzyskując adhezję płatka do powierzchni siatkówki. Na koniec podano gaz 20% SF6 w celu stabilizacji odwróconego płatka ILM w dołeczku. Chory był pozycjonowany głową w dół przez okres 3 dni.Pacjenta kontrolowano po 1, 3, 6 i 12 miesiącach od za-biegu, wykonując ocenę BCVA, badanie dna oka oraz badanie OCT. Podczas pierwszej kontroli, po miesiącu od zabiegu, BCVA wynosiła 0,125, podczas kolejnych (po 3, 6 i 12 miesiącach od zabiegu) – 0,5. W obrazie badania OCT wykonanego podczas pierwszej kontroli stwierdziliśmy zamknięcie się otworu z wy-raźnie widocznym płatkiem ILM przylegającym do powierzchni siatkówki w plamce (ryc. 2.). Podczas kolejnych kontroli stwier-dzono regenerację warstw ELM oraz segmentów wewnętrznych i zewnętrznych fotoreceptorów siatkówki (Inner and Outer pho-toreceptors Segments of the retina – IS/OS), której towarzyszy-ła dalsza poprawa ostrości wzroku do wartości 20/40 wg Snel-lena (ryc. 3.). Chory pozostaje pod kontrolą w naszej klinice.OmówieniePrzez wiele lat otwór w plamce był uważany za schorzenie nieuleczalne. Pierwsze doniesienia o technikach chirurgicznego leczenia tego schorzenia ukazały się w latach 90. XX wieku. Od 2010 roku stosuje się nową technikę operacyjną z zasto-sowaniem odwróconego płatka ILM, po raz pierwszy opisali ją Michalewska i wsp. (9). Obecnie stosuje ją coraz więcej chi-rurgów witreoretinalnych – i to nie tylko w otworach plamki związanych z wiekiem, ale także wikłających oczy wysokokrót-kowroczne (10–12).Michalewska i wsp. zauważyli, że w przypadku dużych otworów > 400 mikrometrów sukces anatomiczny i funkcjonal-ny jest trudniejszy do osiągnięcia. Aż do 44% dużych otworów plamki pozostaje otwarte po pierwszym zabiegu. Do zamknię-cia otworów typu „flat open” po zabiegu dochodzi w 19–39% przypadków. Te natomiast zamknięcia otworów w plamce, które Ryc. 1. Optyczna koherentna tomografia oka lewego: widoczny pełno-ścienny otwór w plamce.Fig. 1. Optical coherence tomography of the left eye: a full thickness macular hole is present.Ryc. 2. Optyczna koherentna tomografia oka lewego: widoczny prze-szczepiony odwrócony płatek ILM na powierzchni siatkówki w plamce; zamknięcie otworu, odbudowa ELM.Fig. 2. Optical coherence tomography of the left eye: the inverted ILM flap graft is visible within the macula, the macular hole was closed and the ELM was restored.Ryc. 3. Optyczna koherentna tomografia oka lewego: widoczny prze-szczepiony odwrócony płatek ILM na powierzchni siatkówki w plamce; zamknięcie otworu, odbudowa ELM, połączeń seg-mentów wewnętrznych i zewnętrznych fotoreceptorów IS/OS, połączeń segmentów zewnętrznych fotoreceptorów i nabłonka barwnikowego siatkówki OS/RPE.Fig. 3. Optical coherence tomography of the left eye: the inverted ILM flap graft is visible within the macula, the macular hole was closed, the normal anatomical relationships of the following structures have been restored: the ELM, the IS/OS photore-ceptor junction and the OS/RPE interface.146 Klinika Oczna 2016, 118 (2) ISSN 0023-2157 Index 362646Autologiczny przeszczep płatka błony granicznej wewnętrznej jako modyfikacja techniki odwróconego płatka w leczeniu otworów w plamce…są płasko otwarte, rokują niewielką poprawą ostrości wzroku. Podejrzewa się, że płatek ILM stymuluje proliferację komórek glejowych i wytwarza odpowiednie środowisko dla zamknięcia otworu (9). Gass jako pierwszy zauważył, że proces gliozy jest czynnikiem reperującym otwór w plamce (13). W tym proce-sie mogą uczestniczyć komórki Müllera, które mają wydłużony kształt leja oraz wyższy współczynnik załamania światła niż otaczająca je tkanka. Badania wykazały, że te komórki przewo-dzą światło z powierzchni siatkówki do komórek fotorecepto-rowych. Komórki Müllera pośredniczą w przenoszeniu światła przez siatkówkę z minimalnymi zniekształceniami i niewielkimi stratami (14).W naszym ośrodku w przypadku otworów w plamce tech-nikę usunięcia ILM z przyłożeniem odwróconego płatka ILM sto-suje się od 2010 roku – wyniki anatomiczne i funkcjonalne są pozytywne.U naszego pacjenta po zabiegu wyniki – anatomiczny i czyn-nościowy – były dobre. Pełnościenny otwór w plamce został prawidłowo zamknięty, zregenerowały się zarówno warstwy siat-kówki obejmujące błonę graniczną wewnętrzną, jak i segmenty wewnętrzne i zewnętrzne fotoreceptorów siatkówki. Odnotowano poprawę ostrości wzroku o 7 rzędów wg Snellena, która pozo-stała stabilna przez cały okres obserwacji. Nie odnotowano ani wczesnych, ani odległych powikłań pooperacyjnych.Niektóre sytuacje zmuszają chirurgów do znajdowania no-wych rozwiązań i innowacji operacyjnych. W opisywanym przez nas przypadku został utracony odwrócony płatek ILM, zdecydowaliśmy się zatem na pobranie autologicznego płatka ILM, który umieściliśmy w dołeczku. Autologiczny płatek ILM udało się trwale umieścić na powierzchni siatkówki – potwier-dził to wynik badania OCT. Na skanach badania OCT wykona-nego podczas pierwszej kontroli płatek był widoczny, a komora ciała szklistego w całości wypełniona płynem. U naszego chore-go otwór został prawidłowo zamknięty, zaobserwowaliśmy re-generację istotnych funkcjonalnie warstw siatkówki oraz znacz-ną poprawę ostrości wzroku.WnioskiAutologiczny przeszczep płatka ILM w chirurgii plamki jest skuteczną metodą operacyjną przynoszącą duże korzyści anato-miczne i funkcjonalne dla chorego. Metoda przynosi te same ko-rzyści co przeszczepienie uszypułowanego płatka ILM. Jeśli nie ma możliwości wykonania uszypułowanego płatka, rekomendu-jemy zastosowanie autologicznego przeszczepu ILM.Pismiennictwo:1. Freeman WR, Azen SP, Kim JW, el-Haig W, Mishell DR 3rd, Ba-iley I: Vitrectomy for the treatment of full-thickness stage 3 or 4 macular holes. Results of a multicentered randomized clinical trial. The Vitrectomy for Treatment of Macular Hole Study Gro-up. Arch Ophthalmol. 1997 Jan; 115(1): 11–21.2. Kelly NE, Wendel RT: Vitreous surgery for idiopathic macular holes. Results of a pilot study. Arch Ophthalmol. 1991 May; 109(5): 654–659.3. Kwok AKH, Lai TYY, Man-Chan W, Woo DCF: Indocyanine green assisted retinal internal limiting membrane removal in stage 3 or 4 macular hole surgery. Br J Ophthalmol. Jan 2003; 87(1): 71–74.4. Li K, Wong D, Hiscott P, Stanga P, Groenewald C, McGalliard J: Trypan blue staining of internal limiting membrane and epireti-nal membrane during vitrectomy: visual results and histopatho-logical findings. Br J Ophthalmol. Feb 2003; 87(2): 216–219.5. Mester V, Kuhn F: Internal limiting membrane removal in the management of full-thickness macular holes. Am J Ophthalmol. 2000 Jun; 129(6): 769–77.6. Benson WE, Cruickshanks KC, Fong DS, Williams GA, Bloo-me MA, Frambach DA, et al.: Surgical management of macular holes: A report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2001; 108: 1328–1335.7. Kelly NE, Wendel RT: Vitreous surgery for idiopathic macular holes. Results of a pilot study. Arch Ophthalmol. 1991; 109: 654–659.8. Pel-Przybyszewska E, Szkudlarek E, Szkudlarek A, Nawrocki J: Ocena wyników operacyjnego leczenia otworów w plamce. Klin Oczna. 2004; 106(3): 321–324.9. Michalewska Z, Michalewski J, Adelman RA, Nawrocki J: In-verted internal limiting membrane flap technique for large ma-cular holes. Ophthalmology. 2010; 117: 2018–2025.10. Kuriyama S, Hayashi H, Jingami Y, Kuramoto N, Akita J, Mat-sumoto M: Efficacy of inverted internal limiting membrane flap technique for the treatment of macular hole in high myopia. Am J Ophthalmol. 2013; 156: 125–131.11. Prabhushanker Mahalingam and Kumar Sambhav: Surgical outco-mes of inverted internal limiting membrane flap technique for large macular hole. Indian J Ophthalmol. Oct 2013; 61(10): 601–603.12. Tognetto D, Grandin R, Sanguinetti G, Minutola D, Di Nicola M, Di Mascio R, et al.: Internal limiting membrane removal du-ring hole surgery: Results of a multicenter retrospective study. Opthalmology. 2006; 113: 1401–1410.13. Johnson RN, Gass JD: Idiopathic macular holes. Observations, stages of formation, and implications for surgical intervention. Ophthalmology. 1988 Jul; 95(7): 917–924.14. Franze K, Grosche J, Skatchkov SN, Schinkinger S, Foja Ch, Schild D, et al.: Müller cells are living optical fibers in the verte-brate retina. PNAS. 2007 May; 20: 8287–8292.Praca wpłynęła do Redakcji 24.03.2016 r. (KO-00064-2016) Zakwalifikowano do druku 13.06.2016 r.Adres do korespondencji (Reprint requests to): lek. Justyna Jędrychowska-Jamborska Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej UJ CM ul. Kopernika 38 31-501 Kraków e-mail: justynajedrychowska@gmail.com

Autologous internal limiting membrane flap graft as a modification of the inverted flap technique in the treatment of full thickness macular holes : case report

https://ruj.uj.edu.pl/xmlui/bitstream/handle/item/139872/morawski_jedrychowska-jamborska_kubicka-trzaska_romanowska-dixon_autologiczny_przeszczep_platka_blony_granicznej_2016.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Autologous internal limiting membrane flap graft as a modification of the inverted flap technique in the treatment of full thickness macular holes : case report

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Jagiellonian Univeristy Repository