Estimulación del nervio tibial para el tratamiento de la incontinencia fecal. Valoración de la respuesta motora anorrectal y determinación de los parámetros técnicos de estimulación que predicen mejor respuesta clínica

Abstract

INTRODUCCIÓN. La incontinencia fecal es un proceso con una relativa alta prevalencia, que oscila en estudios epidemiológicos entre el 11 y el 17%. Afecta de manera considerable la calidad de vida de las personas que la padecen. Obedece a una etiopatogenia multifactorial en donde se ven involucrados factores anatómicos y funcionales. La aplicación de las terapias de neuroestimulación en el campo de la patología pélvica se ha llevado a cabo de manera progresiva. La existencia de patologías funcionales como las alteraciones de la micción o la defecación, han llevado a la posibilidad de aplicar terapias de electroestimulación para mejorar o modular dichas disfunciones. En general la utilización de estos tratamientos se inició en el ámbito urológico y posteriormente se extendió al campo de la coloproctología, cuando se observó que la estimulación de las vías nerviosas del aparato urogenital también tenía efectos sobre el anorrectal, debido a que en su inervación comparten redes nerviosas. La estimulación de raíces sacras ha sido un tratamiento revolucionario en incontinencia fecal, debido a sus buenos resultados y su escasa agresividad desde el uso de la técnica percutánea. Sin embargo se trata de un tratamiento con un coste económico considerable. Tal vez por este motivo, la llegada de la reciente crisis económica haya influido en un declive de su utilización. Así, han tomado mayor relevancia otras terapias menos utilizadas hasta el momento en el tratamiento de la incontinencia fecal como la radiofrecuencia, la implantación de agentes expansores y la estimulación del nervio tibial posterior. El nervio tibial posterior es un nervio mixto que contiene fibras motoras y sensitivas que se origina en las raíces nerviosas L4-S3. La estimulación del nervio tibial posterior podría modular las señales aferentes y eferentes del plexo sacro (S2-S3) encargado también de la inervación de órganos pélvicos como el recto o la vejiga urinaria, así como de la musculatura del suelo de la pelvis. Tiene la ventaja con respecto a la neuromodulación de raíces sacras, el no precisar de intervención quirúrgica para su aplicación y el menor coste económico. Los estudios en la literatura que evalúan la estimulación tibial posterior en incontinencia fecal han demostrado buenos resultados con mejoría significativa de los escapes y la calidad de vida. Sin embargo, no se hace excesiva referencia a los parámetros técnicos de estimulación y su relación con los datos clínicos. Tal vez, una estimulación podría ser menos efectiva si no se consiguiera una respuesta concreta al estímulo o si se realizara lejos del nervio que se desea estimular. Al contrario, la estimulación podría ser más efectiva si estimulásemos cerca del nervio y obtuviéramos una adecuada respuesta durante la estimulación. Estos datos deben ser correctamente evaluados y descritos. En nuestra opinión, el desconocer si existen o no determinados parámetros óptimos de estimulación podría constituir un sesgo a la hora de evaluar los resultados de los diferentes estudios pues no nos permitiría diferenciar si un mal resultado funcional podría deberse a una técnica subóptima de estimulación más que al propio tratamiento per sé. La evaluación de los resultados es difícil en incontinencia fecal. Los síntomas son heterogéneos en el grado y características de los escapes y sobre todo, en la forma en que el paciente los vive o padece. Existe una clara subjetividad de la sintomatología que resulta muy difícil transformar en datos objetivos para poder correlacionarlos. Las escalas que se utilizan para medición de la incontinencia fecal (Jorge y Wexner, Sant Marks), las encuestas de calidad de vida (FIQL) y los diarios defecatorios, son instrumentos que nos permiten valorar el grado de afectación de un individuo con incontinencia fecal y evaluar cambios con los tratamientos. Un instrumento que puede ayudarnos a objetivar la respuesta a un tratamiento es la manometría anorrectal. Los estudios de estimulación tibial en incontinencia fecal han evaluado escasamente este tipo de respuesta funcional. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS. Hipótesis: 1) La estimulación del nervio tibial posterior puede mejorar la sintomatología y la calidad de vida en pacientes con incontinencia fecal. Esta mejoría clínica se relaciona con una mejoría de los parámetros de funcional anorrectal (manometría anal, latencia motora de nervios pudendos y test de sensibilidad rectal). 2) La estimulación del nervio tibial posterior puede tener mejores resultados si se consigue realizar con una mejor respuesta distal (parestesias en dedos y respuesta motora) y a menores intensidades (lo que indicaría una mayor cercanía al nervio tibial durante el procedimiento). 3) La respuesta al tratamiento puede ser buena independientemente de si existen defectos esfinterianos menores, de la posible etiología de la incontinencia o del tipo semiológico de la misma. Objetivos: Primario: 1) Valorar la respuesta funcional anorrectal tras el tratamiento de estimulación percutánea del nervio tibial posterior, obteniendo parámetros objetivos del funcionalismo anorrectal (manometría anal, latencia motora de nervios pudendos y test de sensibilidad rectal) Secundarios: 2) Valorar la respuesta clínica al tratamiento y su correlación con la respuesta funcional. 3) Valorar la calidad de vida en relación con la incontinencia fecal tras el tratamiento. 4) Valorar el mantenimiento a medio plazo (6 meses) de la respuesta clínica. 5) Correlacionar las características técnicas de la estimulación con la respuesta funcional y clínica 6) Determinar características de la incontinencia (defectos esfinterianos, etiología o tipo semiológico) relacionados con la respuesta funcional y clínica. MATERAL Y MÉTODO. Estudio prospectivo no randomizado en pacientes con incontinencia fecal sometidos a tratamiento mediante estimulación del nervio tibial posterior entre Mayo de 2014 y Noviembre de 2015. Se realiza una valoración clínica y funcional del paciente en tres momentos concretos: previo al tratamiento, a las 2-4 semanas del fin del tratamiento y a los 6 meses tras finalizar el mismo. Criterios de inclusión: 1. Pacientes con incontinencia fecal (de urgencia, pasiva o mixta), sin defectos esfinterianos o con defectos menores determinados mediante ecografía endoanal. Se definen como defectos menores: defectos de esfínter anal interno y/o externo menores de 30º. 2. Pacientes con defectos esfinterianos reparados quirúrgicamente, con comprobación ecográfica de la integridad de la reparación y que presentan incontinencia fecal residual. 3. Pacientes con incontinencia fecal secundaria a síndrome de resección anterior, sin defectos esfinterianos mayores de 30º de esfínter anal externo y/o interno, objetivado mediante ecografía endoanal. 4. Duración mayor de 6 meses de los síntomas de incontinencia fecal 5. No respuesta satisfactoria a tratamiento conservador (medidas dietéticas, agentes antidiarreicos, ejercicios de rehabilitación del suelo pélvico). Criterios de exclusión: 1. Pacientes con lesiones esfinterianas mayores: lesiones del esfínter anal interno y/o externo mayores de 30º. 2. Pacientes con incontinencia fecal secundaria a patología inflamatoria cólica o rectal activa (enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis, otras colitis). 3. Pacientes con neoplasias digestivas no resecadas. 4. Pacientes con patología del SNC ya sea a nivel cortical o medular que pudiera ser causa o tener relación con la incontinencia. 5. Pacientes con patología en miembros inferiores que contraindique la punción tibial: úlceras vasculares, insuficiencia venosa severa, edemas importantes, enfermedades cutáneas severas, etc… 6. Pacientes con lesiones nerviosas periféricas en extremidades inferiores. 7. Pacientes con distrofias musculares. Fases del estudio: A) VALORACIÓN INICIAL. En la valoración inicial del paciente se han evaluado los siguientes parámetros: - Anamnesis y exploración física. - Comprobación de los criterios de inclusión. - Valoración de la severidad de la incontinencia: Escala de Jorge y Wexner, diario defecatorio y cuestionario de calidad de vida FIQL. - Ecografía endoanal para valoración de lesiones esfinterianas. - Manometría anorrectal. - Estudio de sensibilidad rectal (en pacientes con sospecha de alteración de la sensibilidad rectal por datos clínicos). - Latencia motora terminal de nervios pudendos (en pacientes con sospecha de neuropatía pudenda por datos clínicos). B) TRATAMIENTO. Consistente en 1 sesión semanal de estimulación percutánea del nervio tibial posterior de 30 minutos cada una durante 8 semanas. Los pacientes mantienen el tratamiento médico instaurado inicialmente en cada caso (dieta, antidiarreicos y/o ejercicios de rehabilitación). Se registraron durante las sesiones de estimulación los siguientes parámetros técnicos: Intensidad de localización: Mínimo nivel de intensidad que conlleva una respuesta sensitiva en el paciente: parestesias en talón, planta o dedos. Se relaciona con la distancia de electrodo al nervio a estimular (a menor intensidad, menor distancia). Intensidad de inicio: Nivel de intensidad del inicio de cada sesión de estimulación y que corresponde a la intensidad que produce la máxima respuesta sensitiva y/o motora tolerable por el paciente. Intensidad de finalización: Nivel de intensidad registrado justo antes de finalizar la sesión de estimulación. Corresponde al nivel de intensidad alcanzado tras la realización de los incrementos necesarios durante la sesión para mantener la respuesta sensitiva y/o motora tras la acomodación fisiológica del paciente a la estimulación. Respuesta distal: Respuesta observada en el paciente durante la estimulación y que puede ser sensitiva (parestesias en planta, talón o dedos del pie) y/o motora (flexión de uno o varios dedos del pie). La respuesta sensitiva distal en dedos del pie se asocia a respuesta motora en todos los casos. Para el análisis estadístico se consideró como variable independiente la respuesta más frecuente obtenida en el total de sesiones de estimulación. Incremento de localización: Diferencia entre la intensidad de inicio y la intensidad de localización. Incremento de estimulación: Diferencia entre la intensidad de finalización y la de inicio. Tiene relación con el fenómeno de acomodación fisiológica del paciente, que determina la necesidad de incrementar la intensidad para mantener la respuesta a la estimulación. C) EVALUACIÓN TRAS LA FINALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO. Evaluación realizada a las 2-4 semanas tras la finalización del tratamiento. Se valoran los siguientes parámetros: - Valoración de la severidad de la incontinencia: Escala de Jorge y Wexner, diario defecatorio y cuestionario de calidad de vida FIQL. - Manometría anorrectal. - Estudio de sensibilidad rectal (en pacientes en los que se había realizado en la valoración inicial). - Latencia motora terminal de nervios pudendos (en pacientes en los que se había realizado en la valoración inicial). D) SEGUIMIENTO: A los 6 meses tras finalizar el tratamiento se realiza envío por correo postal de las encuestas para ser rellenadas y devueltas al investigador principal en sobre adjunto con franqueo pagado. Se evalúan los siguientes parámetros: - Valoración de la severidad de la incontinencia: Escala de Jorge y Wexner, diario defecatorio y cuestionario de calidad de vida FIQL. - RESULTADOS. Escala de Wexner. La puntuación media (±DE) en la escala Wexner descendió significativamente tras la finalización del tratamiento de 12,60 (±5,20) a 9,47 (±5,25) (p<0,005). 7 pacientes (21,9%) experimentaron una dismunución mayor del 50% en la escala Wexner y 14 pacientes (43,8%) mayor del 30%. Analizando según el grupo semiológico (incontinencia de urgencia, pasiva o mixta) o etilológico (por lesión esfinteriana, degenerativa o por hiperaflujo) de la incontinencia, se mantiene una mejoría significativa en la escala Wexner en todos los subgrupos exceptuando el de pacientes con incontinencia por hiperaflujo donde no se observó una mejoría significativa de las puntuaciones Wexner tras el tratamiento. En relación al tipo de respuesta distal a la estimulación, en el grupo de pacientes en los que la respuesta motora fue la más frecuente se produjo una mejoría significativa en la escala Wexner tras la finalización del tratamiento [12,12 (±5,39) a 7,71 (±4,57) p<0,005]. Sin embargo, en el grupo con respuesta sensitiva (en talón o en planta) y sin respuesta motora, no se evidenció una mejoría significativa tras finalizar la terapia [12,27 (±5,83) a 11,55 (±6,23) p=0,459]. El 35,3% del subgrupo de pacientes con respuesta motora presentó un descenso mayor del 50% en la escala de Wexner en comparación con el 9,1% de pacientes del subgrupo sin respuesta motora, aunque no se alcanzó significación estadísitca (p=0,191). Asímismo el 52,9% del subgrupo de pacientes con respuesta motora alcanzó una mejoría mayor del 30% en la escala de Wexner en comparación con el 27,3% del subgrupo sin respuesta motora, también sin significación estadística. La mejoría superior al 30% en la escala de Wexner tras la finalización del tratamiento se relacionó significativamente con un menor incremento de la intensidad durante la estimulación [0,35 (±0,34) vs 0,75 (±0,62) p=0,048]. Por otro lado se produjo una correlación significativa e inversa entre la intensidad media de finalización (r=-0,383, p=0,044) y el incremento medio de estimulación (r=-0,677 p<0,005) con el descenso en las puntuaciones en la escala de Wexner tras la finalización del tratamiento. Sin embargo no se evidenció una correlación significativa entre la intensidad media de localización (r=-0,180 p=0,349) con el descenso en las puntuaciones en la escala de Wexner. Diario Defecatorio. En el diario defecatorio el único parámetro que presentó una disminución significativa tras la finalización del tratamiento fue el número de días con ensuciamiento fecal [8,43 (±6,56) a 5,07 (±7,49) p=0,009]. Aunque sin significación estadística sí parece observarse una tendencia a la reducción de la frecuencia de episodios en los demás parámetros del diario defecatorio tras el tratamiento, exceptuando el uso de compresa. En relación al tipo etiológico de incontinencia fecal, no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en los parámetros del diario defecatorio tras la finalización de la terapia en los subgrupos de incontinencia secundaria a lesión esfinteriana o por hiperaflujo. Sin embargo, en el subgrupo de pacientes con incontinencia degenerativa se evidenció una disminución significativa del número de días con ensuciamiento fecal tras la finalización del tratamiento. En el grupo de pacientes en los que la respuesta motora fue la más frecuente en las sesiones de estimulación, se alcanzó una reducción significativa en el número de episodios de incontinencia pasiva [8,78 (±9,64) a 4,11 (±7,11) p=0,025], el número total de episodios de incontinencia [16,11 (±16,03) a 7,78 (±11,34) p=0,009], y el número de días con ensuciamiento fecal [6,89 (±5,53) a 2,56 (±4,13) p=0,002]. Esta reducción significativa no se observó en el grupo de pacientes en los que la respuesta más frecuente fue sensitiva y no motora. Se encontró una correlación significativa e inversa entre el incremento medio de estimulación y el descenso en el número de días con ensuciamiento fecal en el diario defecatorio (r=-0,650 p=0,022). Calidad de Vida. De las cuatro dimensiones del cuestionario FIQL, en sólo una (conducta) se evidenció un aumento significativo de la puntuación, correspondiente a una mejoría significativa en esta dimensión [1,54 (±0,58) a 1,85 (±0,63) (p=0,045)]. Manometría anorrectal. Tras el tratamiento se evidenció un aumento significativo de la longitud funcional en reposo del conducto anal [4.55 (±0,596) a 4,95 (±0,213) p=0,004]. En el resto de parámetros manométricos no se evidenciaron variaciones significativas tras el tratamiento. El decremento en las puntuaciones en la escala de Wexner tras el tratamiento se correlacionó significativamente con el incremento de presión en reposo a 5 cms tras la terapia (r=0,464 p=0,030). En este sentido, la mejoría de más del 30% en la escala de Wexner tras el tratamiento se relacionó con un mayor aumento de la presión en reposo a 5 cms que roza la significación estadística (p=0,054). En los pacientes en los que la respuesta más frecuente a la estimulación consistió en parestesias en los dedos y respuesta motora, se evidenció un aumento significativo de la longitud del conducto anal en reposo tras la terapia [4,44 (±0,63) a 4,94 (±0,25) p=0,006], que no se observó en los pacientes con respuesta sensitiva en planta o talón (n=5) [4,80 (±0,45) a 5 (±0) p=0,374]. Las intensidades media de localización, estimulación y finalización se correlacionaron significativamente con las variaciones tras la terapia de los siguientes parámetros manométricos: incremento entre la presión media en la zona de alta presión en reposo y en contracción y presión en contracción a 4 cms. Por otra parte, el incremento medio de estimulación se correlacionó significativamente de forma inversa con las las variaciones tras la terapia de la presión en reposo a 5 cms. (r=-0,481 p=0,027). Latencia motora terminal de nervios pudendos. No se evidenciaron diferencias significativas en las variaciones de la escala de Wexner tras el tratamiento según la existencia o no de neuropatía pudenda [3,78 (±5,43) vs 3,19 (±3,45) p=0,741]. Por otro lado, no se evicenciaron cambios significativos tras el tratamiento en los valores de las latencias motoras de los nervios pudendos derecho [2,13 ms (±0,25) a 2,04 ms (±0,26) p=0,285] ni izquierdo [2,31 ms (±0,40) a 2,19 ms (±0,45) p= 0,399]. Tampoco se evicenciaron cambios significativos tras el tratamiento en las amplitudes registradas en los nervios pudendos derecho [0,34 mV (±0,50) a 0,34 mV (±0,21) p=1] ni izquierdo [-0,29 mV (±0,36) a -0,36 mV (±0,31) p= 0,390]. Test de sensibilidad rectal. Aunque se evidenció un discreto aumento de vólumenes tras el tratamiento, las diferencias no fueron estadísticamente significativas en ninguno de los parámetos: umbral sensitivo [67,50ml (±30,12) a 73,75ml (±46,58) p=0,677], sensación de defecación permanente [119,29 ml (±54,04) a 144,29 ml (±58,27) p= 0,369] o máximo volumen tolerado [223,75 ml (±70,09) a 235 ml (±140,41) p=0,816]. Valoración a los 6 meses de finalizar el tratamiento. Se evidenció una mejoría significativa entre las puntuaciones en la escala de Wexner inicial y la obtenida a los 6 meses tras la finalización del tratamiento [13,00 (±5,33) a 10,47 (±3,64) p= 0,026]. Evolución de los pacientes. Del total de pacientes con seguimiento completo, 18 (66,6%) se encuentran actualmente en controles evolutivos sin haber requerido pasar a otra linea de tratamiento por estabilización de los síntomas, tras una media (DE) de seguimiento de 15 (±8) meses. En 5 de ellos se ha realizado otro ciclo de estimulación tibial posterior consistente en 6 nuevas sesiones por pérdida de beneficio clínico a los 6 meses. CONCLUSIONES. Siguiendo los objetivos que se propusieron para el desarrollo de la hipótesis de trabajo de este estudio, se han obtenido las siguientes conclusiones: Objetivo primario: 1) Valoración funcional anorrectal: a) La estimulación percutánea del nervio tibial posterior produce, según nuestro estudio, un aumento de la longitud funcional en reposo del conducto anal sin ocasionar cambios en el resto de parámetros manométricos. Por otro lado, la respuesta clínica observada mediante la escala de Wexner se correlaciona con los incrementos presivos en reposo a nivel de la unión anorrectal (5 cms). b) La terapia no altera el test de sensibilidad rectal ni las latencias motoras terminales del nervio pudendo. Sin embargo, el escaso número de pacientes a los que se les realizó estos dos estudios específicos podría condicionar la ausencia de diferencias estadísticamente significativas. Objetivos secundarios: 2) Valoración clínica tras el tratamiento. a) La estimulación percutánea del nervio tibial posterior produce una mejoría clínica en los pacientes con una disminución estadísticamente significativa de las puntuaciones en la escala de Wexner y del número de días con ensuciamiento fecal en el diario defecatorio. b) Hemos obtenido resultados clínicos similares a los publicados en otras series de la literatura utilizando un menor número de sesiones programadas. 3) Valoración de la calidad de vida. a) La estimulación percutánea del nervio tibial posterior produce una mejoría significativa en la subescala “conducta” del cuestionario específico de calidad de vida para incontinencia fecal FIQL. 4) Valoración clínica a medio plazo. a) La mejoría clínica experimentada se mantiene a los 6 meses tras finalizar el tratamiento, persistiendo un descenso significativo de las puntuaciones en la escala de Wexner en comparación con la valoración basal. b) El tratamiento es lo suficientemente efectivo para que dos tercios de los pacientes no precisen otras terapias más agresivas, al menos a medio plazo. 5) Características técnicas de la estimulación. a) La consecución de una respuesta motora distal durante la estimulación se relaciona con una mejor respuesta clínica. b) La aparición del fenómeno de acomodación con la consiguiente necesidad de incrementos de intensidad durante la estimulación condiciona peores resultados clínicos y manométricos. c) Los niveles de intensidad a los que se realiza la estimulación se correlacionan con incrementos de algunos parámetros manométricos de función fásica. d) La distancia del electrodo al nervio tibial posterior durante la estimulación no parece tener relación con los resultados clínicos, siempre que se