Los autores han realizado un estudio con 36 casos intervenidos quirúrgicamente
en el Servicio de Neurocirugía del Hospital General de Especialidades
"Virgen de las Nieves" de Granada, tanto a corto como a largo plazo,
empleando la técnica quirúrgica de PAINE, basada en el instrumento por él
diseñado, el retinaculotomo.
Realizan un estudio de los resultados obtenidos, siendo totalmente satisfactorios
en el 74% de los casos.
Finalmente exponen las ventajas de esta técnica quirúrgica, así como, la
práctica ausencia de complicaciones.36 Patients with Carpal Tunnel Syndrome are colected. All of
them -were operated on by PAINE's Technique and Procedur e
(Retinaculotome).
The authors made a study of the results obtained, 74% of good
results.
Finally, they explain the advantage s of this surgical procedure,
as well as, absence of complications

Altuzarra Corral, A.

López Moratalla, M.

Moratalla Molina, J.

Pérez Aragón, A.

36 Patients with Carpal Tunnel Syndrome are colected. All of
them -were operated on by PAINE's Technique and Procedur e
(Retinaculotome).
The authors made a study of the results obtained, 74% of good
results.
Finally, they explain the advantage s of this surgical procedure,
as well as, absence of complications.Los autores han realizado un estudio con 36 casos intervenidos quirúrgicamente
en el Servicio de Neurocirugía del Hospital General de Especialidades
"Virgen de las Nieves" de Granada, tanto a corto como a largo plazo,
empleando la técnica quirúrgica de PAINE, basada en el instrumento por él
diseñado, el retinaculotomo.
Realizan un estudio de los resultados obtenidos, siendo totalmente satisfactorios
en el 74% de los casos.
Finalmente exponen las ventajas de esta técnica quirúrgica, así como, la
práctica ausencia de complicaciones

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Rev. Esp. de Cir. Ost. (125-132) 1990 HOSPITAL GENERAL DE ESPECIALIDADES "VIRGEN DE LAS N I E V E S " GRANADA. SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA. Tratamiento del Síndrome del Túnel Carpiano con la Técnica del Retinaculotomo de PAINE. A. PÉREZ ARAGÓN, A. ALTUZARRA CORRAL, M. LÓPEZ MORATALLA, J. MORATALLA MOLINA RESUMEN: Los autores han realizado un estudio con 36 casos intervenidos quirúr-gicamente en el Servicio de Neurocirugía del Hospital General de Especia-lidades "Virgen de las Nieves" de Granada, tanto a corto como a largo plazo, empleando la técnica quirúrgica de PAINE, basada en el instrumento por él diseñado, el retinaculotomo. Realizan un estudio de los resultados obtenidos, siendo totalmente satis-factorios en el 74% de los casos. Finalmente exponen las ventajas de esta técnica quirúrgica, así como, la práctica ausencia de complicaciones. RESUMEN: 36 Pat ients wi th Carpal Tunnel Syndrome are colected. All of them -were operated on by PAINE's Technique and Procedure (Retinaculotome). The authors made a study of the results obtained, 74% of good results . Finally, they explain the advantages of this surgical procedure , as wel l as, absence of complicat ions. Key words: Carpal Tunnel Syndrome. Paine's ret inaculotome. Surgical Treatment. 126 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR Introducción El Síndrome del Túnel Carpiano (STC) es una de las neuropatías por atrapamiento más frecuente. Se debe a una compresión segmentaria del nervio mediano a su paso, junto con los tendo-nes flexores, por un túnel osteofibroso, constituido por el ligamento transverso y los huesos del carpo. Múltiples facto-res pueden originar un conflicto de espa-cio dentro de estas estructuras inexten-sibles. Clínicamente se caracteriza por afec-tar principalmente a mujeres entre 30 y 40 años de edad. Se manifiesta frecuen-temente por una sintomatología que se puede considerar como atípica dentro de las neuropatías por compresión. La in-tensidad e intermitencia de los sínto-mas, frecuentemente bilaterales y de predominio nocturno, contrasta con la pobreza de signos deficitarios neurológi-cos. Ello ha sido el motivo de que el STC no fuese considerado como una entidad clínica bien definida has ta hace solo unos treinta años, como consecuencia, principalmente, de la aplicación de estu-dios EMG para su diagnóstico. Sin embargo, hoy destaca como la compre-sión nerviosa más frecuentemente diag-nosticada. Nosotros hemos fundamentado el diagnóstico de nuestros casos en el estu-dio clínico y EMG, y no hemos considera-do imprescindibles las pruebas, un tan-to sofisticadas, como el grado de atrofia. test de GILLIAT y WILSON, etc., ya que no influirían en el diagnóstico estableci-do. El procedimiento quirúrgico emplea-do por nosotros fue descrito en 1955 por K. W. E. PAINE, para el cual diseñó el retinaculotomo. Con ello pretendió sus-tituir la clásica técnica (incisión en S a nivel de la palma de la mano has ta la muñeca), siendo el objetivo el mismo: sección del ligamento anular del carpo. De esta forma se evitarían las complica-ciones de la herida quirúrgica, acortán-dose considerablemente el tiempo de duración de la intervención. En este estudio, aportamos una ca-suística propia, compuesta de 36 pacien-tes, en los cuales hemos empleado esta técnica, encontrando u n a s ventajas indudables sobre otras técnicas alterna-tivas. Material y Métodos Hemos estudiado 36 pacientes en el Ser-vicio de Neurocirugía de la Ciudad Sanitaria "Virgen de las Nieves" de Granada, desde 1979 has ta febrero de 1987. De los 36 pacientes 22 son mujeres y 14 hombres. El proceso fue bilateral en 14 casos. Las edades estaban comprendidas entre los l6 y los 65 años, siendo la media observa-da de 40 años. En 13 casos se encontraron en los antece-dentes personales factores de riesgo, siendo estos nulos en 23 casos. El tiempo de evolución del cuadro, desde que aparecieron los primeros síntomas has ta que fueron diagnosticados, osciló entre 2 meses y 7 años. El síntoma de comienzo más frecuente fue la parestesia, seguido de dolor y disminu-ción de fuerza. Estos pacientes desarrollaron los sínto-mas y signos clásicos de una afectación del A. PÉREZ Y OTROS.- TRATAMIENTO SÍNDROME TÚNEL CARPIANO... 127 nervio mediano: - hipoestesia, dolor y parestesias en los dedos - disminución de la fuerza del abductor del pulgar - atrofia de la eminencia temar y primer interóseo - cuadros tróficos cutáneos. Realizamos además una exploración neurológica minuciosa, prestando especial atención a la fuerza, reflejos, sensibilidad, presencia de atrofia y alteraciones vegetati-vas cutáneas, estudio electroneurofisiológi-co, así como estudio radiográfico de muñeca. El estudio EMG preoperatorio se realizó en todos los casos, siendo claramente positi-va la afectación del nervio mediano en todos ellos, tanto sensitiva como motora, estando en clara relación el grado de afectación con la intensidad de los síntomas clínicos. El criterio seguido por nosotros para valorar la indicación quirúrgica, fue una anamnesis detallada seguida de una explo-ración clínica minuciosa y nos apoyamos en el estudio EMG del nervio mediano y la radiología de la mano afecta. Todos los pacientes fueron intervenidos mediante la técnica quirúrgica de PAINE o retinaculotomía. El instrumento diseñado por PAINE, el retinaculotomo, consiste en una base plana de 57 mm. de largo y 6 mm. de ancho, con sus lados y ángulos romos. Sobre ella, va situada una pequeña cuchilla de filo cóncavo dirigida hacia delante y de 3 mm. de altura (Figura nº 1). El mango del instrumento, que nace de la parte posterior de la base, esta en el mismo plano de la cuchilla, con lo que se facilita mantener su orientación en la forma desea-da. La intervención precisa muy escaso ins-trumental, aparte del retinaculotomo: bistu-rí, pinzas de disección, tijera y material de sutura. Utilizamos siempre anestesia general e isquemia del miembro, aunque puede utili-zarse también anestesia locorregional. Se practica una pequeña incisión de 1-2 cm., transversal al eje del miembro, siguien-do uno de los pliegues cutáneos y centrada en los tendones palmares (Figura nº 2). Diseca-do el plano subcutáneo y localizado el tendón del palmar mayor, debajo de él se ve el nervio mediano. Distalmente puede verse cómo el tendón del palmar menor termina en el liga-mento anular. Se introduce el retinaculotomo de modo que su base resbale sobre el nervio mediano, protegiéndolo. La cuchilla, al avanzar el instrumento, secciona el ligamento anular de un solo corte. Se cierra entonces la herida en un solo plano y se aplica un vendaje suavemente 128 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR compresivo, retirándose entonces la isque-mia. El vendaje se ret ira a las 24 horas, dándose al enfermo el alta hospitalaria. Los puntos se ret iran a los 6-7 días. Al mes de la intervención realizamos la pr imera revisión ambulator ia y, t ras la minuciosa exploración clínica y repetido el estudio EMG, se procede al al ta médica. Pa ra realizar este trabajo hemos vuelto a revisar a los pacientes a los 6 y 12 meses de la intervención, repitiendo el estudio EMG sólo en aquellos casos en que persistía algún síntoma. Resul tados Los resultados de la intervención los hemos valorado de acuerdo con los si-guientes criterios: -Excelente. Desaparición total de los síntomas y signos con total funciona-lidad de la mano. - Bueno. Desaparición total de los sig-nos, con persistencia de algunos sín-tomas (parestesias, por ejemplo). - Regular. Persistencia de signos trófi-cos, con desaparición total de la sin-tomatología dolorosa. - Malo. Persistencia de signos y sínto-mas. - Ignorado. No tenemos datos postope-ratorios. Los resultados que hemos obtenido han sido los siguientes: En 26 casos (72. 22%) el resultado fue excelente; en 8 casos (22. 22%) fue bueno; en 1 caso (2. 77%) fue regular y en 3 casos (8. 33%) ignoramos el resultado de la interven-ción al carecer del correspondiente con-trol postoperatorio, por no haberse pre-sentado los enfermos a la cita ambulato-ria. En enero 1988 hemos intentados realizar un nuevo control ambulatorio de los pacientes (transcurrido desde la intervención un tiempo mínimo de 1 año y un tiempo máximo de 9 años). Para ello enviamos a cada uno de los pacientes una carta, citándolos a revisión, y un cuestionario para aquellos casos que, por algún motivo, no pudieron acudir a la consulta. De los 36 pacientes hemos podido revisar en consulta a 23. En 8 casos, hemos obtenido respuesta a través del A. PÉREZ Y OTROS.- TRATAMIENTO SÍNDROME TÚNEL CARPIANO... 129 cuestionario, y a pesar de encontrarse todos ellos asintomáticos hemos decidi-do no incluirlos en este estudio, ya que pensamos sería una valoración muy subjetiva. En los restantes 5 casos, no hemos obtenido ningún tipo de respues-ta. De los 23 casos revisados en consulta, 17 (74%) se encuentran totalmente asin-tomáticos 6 (26%), aunque han obtenido mejoría, siguen presentando alguna molestia y encontramos en cinco de ellos lesiones asociadas que podrían justifi-car la persistencia de esos síntomas: uno de ellos asociaba una artritis reumatoi-de, otro padecía una diabetes descom-pensada, otro estaba en tratamiento con tuberculostáticos y dos ellos habían sufrido traumatismos en la muñeca con posterioridad a la intervención quirúr-gica nuestra. Solo en un caso de persis-tencia de dolor nocturno y parestesias no encontramos ninguna otra causa que pudiera justificarla, por lo que valora-mos como mal resultado. Destacamos que solo hemos tenido 2 complicaciones (0.72%). Una de ellas se debió a una leve infección superficial de la herida que respondió bien al oportuno tratamiento antimicrobiano local, no interfiriendo esa infección con el resul-tado final que fue catalogado como exce-lente. El otro caso fue una lesión yatró-gena con desgarro del ligamento anular que condicionó una leve retracción pal-mar. Discus ión Con la descompresión quirúrgica del nervio mediano a nivel del canal del carpo, mediante el uso del retinaculoto-mo, los resultados obtenidos en nuestra serie son similares a los obtenidos por otros autores (PHALEN, 1972) (1). Como demostraron HONGEL y MATTSON (1972) (2), cualquiera que fuera el meca-nismo de compresión del nervio, t ras su liberación existe una mejoría inmediata clínica y neurofisiológica. Sin embargo, posteriormente existe una disociación entre el grado de recuperación clínica, rápido y frecuentemente completo, y la neurofisisológica, lento y a veces incom-pleto (SCHLAGENHAUFF, 1971) (3). No hemos encontrado correlación entre la intensidad de la alteración elec-tro-fisiológica antes de la intervención y la recuperación t ras la misma. A veces los nervios con alteraciones más severas han presentado una mejor recuperación. Estamos de acuerdo con otros auto-res (PAINE, 1983) (4) al señalar que los resultados de la intervención mediante el reticulotomo son, si cabe, mejores que con la técnica clásica. Valoramos muy positivamente que no es preciso realizar una incisión más amplia para liberar el nervio. Es esencial realizar la sección del retináculo flexor a la altura del borde medial del nervio, lo que normalmente coincide con el borde medial del palmar mayor. Es preciso mantener muy afila-da la cuchilla del instrumento, de forma que corte suavemente, ya que es posible que la tracción con una hoja roma pueda ser proclive a causar daño a cualquier rama motora de las que atraviesan el retináculo flexor. Otros autores defienden la técnica abierta que permite visualizar directa-mente el retináculo. LLUCH (1987) (5) observa que con la técnica cerrada, hay 130 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR mayor incidencia de fracasos por la in-completa sección del retináculo flexor. STAAL (1970) (6) afirma que, en su opinión, la descompresión mediante incisiones transversales está condena-da al fracaso. SEDDON, (1972) (7) esta-blece que no es suficiente practicar una pequeña incisión y seccionar el retiná-culo a ciegas, HUDSON (1982) (2), manifiesta que el fracaso o recidiva temprana, casi siempre indica una sec-ción incompleta del retináculo. Sin embargo, esto se ha advertido con mayor frecuencia por la presencia de cicatrices quirúrgicas inadecuadas. En nuestra experiencia no hemos tenido que reintervenir a ningún pa-ciente por cualquiera de las razones ci-tadas anteriormente. PAINE (4), con un grupo mucho de pacientes más amplio que el nuestro, tampoco señala reinter-venciones por insuficiente sección del retináculo flexor. Dado que cada día se valora más la estética, es de tener en cuenta la limpie-za de la intervención y la práctica ausen-cia de cicatriz. Otra ventaja que establecemos para esta técnica quirúrgica es la rapidez con la que puede ser realizada (4-6 minutos). Si aunamos los excelentes resultados obtenidos, la sencillez de la técnica y la ausencia de problemas estéticos hemos de reconocer la elección de esta técnica. Conclusiones 1. El síndrome del túnel carpiano (STC) es una enfermedad relativamente frecuente, que afecta, sobre todo, a mujeres de edades comprendidas entre los 35 y 40 años. 2. En los hombres, el STC suele presen-tarse unilateralmente y suele encon-trarse una causa etiológica que lo justifique, sea metabólica o t raumá-tica. 3. Cuando el STC tiene u n a causa metabólica, el resultado de la inter-vención quirúrgica es peor y la recu-peración, casi siempre, incompleta. 4. El diagnóstico del STC puede hacer-se generalmente con sólo el examen clínico, aunque consideramos que el estudio EMG es necesario. 5. Las parestesias en el territorio de inervación del mediano es el primer síntoma de aparición más frecuente, siendo el dolor el primero en desapa-recer tras la intervención quirúrgica. 6. La presencia ocasional de dolor irra-diado a cuello y hombro en el STC debe tenerse en cuenta para evitar errores diagnósticos. 7. No hemos encontrado correlación entre la intensidad de la afectación neurofisiológica preoperatoria y la recuperación clínica t ras la interven-ción. Ocasionalmente, los nervios con alteraciones más graves, han presen-tado una recuperación mejor. 8. En la mujer embarazada, la relación del STC con el estado de gestación, hacen desaconsejar el tratamiento quirúrgico. 9. El t ratamiento quirúrgico, en los casos clínicos establecidos, es el de elección, ya que supone la curación radical del proceso en la mayoría de los casos. A. PÉREZ Y OTROS.- TRATAMIENTO SÍNDROME TÚNEL CARPIANO... 131 10. Los r e s u l t a d o s ob ten idos en el p re -sen t e es tud io , son comparab le s , s i no mejores , a los obtenidos por otros au-to res m e d i a n t e técn icas qu i rú rg icas a l t e r n a t i v a s . 11. La r e t i n a c u l o t o m í a de P A I N E pre-s e n t a , a n u e s t r o juicio, v e n t a j a s in-d u d a b l e s sobre la técnica clásica: mí-n i m a incisión c u t á n e a , ausenc i a de cicatr iz p a l m a r y escaso t i empo de durac ión de la in te rvención . B i b l i o g r a f í a 1. PHALEN, G. S.: The carpal tunnel syndrome. Clinical evaluation of 598 hands. Clin. Orthop. 1972, 83: 29-40. 2. HONGELL, A.; MATTSON, M. S.: Neurographic studies before, after and during operation for medial nerve com-pression in the carpal tunnel. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1971, 5:103-105. 3. SCHLAGENHAUFF, R. W.; GLA-SAUER, F. E.: Pre and postoperative electromyographic evaluations in the carpal tunnel syndrome. J. Neurosurg. 1971, 35: 314-319. 4. PAINE, K. W.: Carpal tunnel syndro-me. Decompression using the PAINE retinaculotome. J.: Neurosurg. 1983,59: 1031-1036. 5. LLUCH, A.: Síndrome del túnel carpia-no. Ed. Mitre. Barcelona. 1987 6 STAAL, A.: The entrapment neuropa-thies. En VINKEN, P. J.; BRUYN, G. W. (eds): Diseases of nerves, psrt. 1 Handbood of Clinical Neurology 1970, 7: 285-325. Amsterdam. 7. SEDDON, H.: Surgical disorders of the peripheral nerves. Edinburg/London: Churchill Livingstone 1972: 120. 8. HUDSON, A.; BERRY, IL; MAYFIELD, F.: Chronic injuries of peripheral ner-ves by entrapment. En Neurological Surgery Youmans J. R. 2 edic. Phila-delphia: W. B. Saunders 1982, 4: 2430-2474. 

Tratamiento del Síndrome del Túnel Carpiano con la Técnica del Retinaculotomo de PAINE

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