Se presenta un caso infrecuent e de osteomielitis tuberculosa aislada tibial
sin evidencia de focos tuberculosos en otras localizaciones óseas o extraóseas. Con
éste motivo, se revisa la bibliografía y se destaca el valor diagnóstico de la biopsia así
como la importancia de asociar el curetaje al tratamiento tuberculostátic o y el bue n
pronóstico a distancia de estas lesiones.An infrequent cas e of tuberculous isolated tibial osteomyelitis, without
any evidenc e of tuberculous focus in eithe r bone or extrabone locations is presented.
With this motive the bibliography is reviewed and the diagnostic value of the biopsy is
enhance d as well as the importanc e of associating the curettage to he specific treatment
and the good prediction in the long run of these lesions

Cardona Vernet, J.M.

Fernández Martínez, J.J.

García Maesso, R.

Gómez Ribelles, A.

Palliso Folch, F.

An infrequent cas e of tuberculous isolated tibial osteomyelitis, without
any evidenc e of tuberculous focus in eithe r bone or extrabone locations is presented.
With this motive the bibliography is reviewed and the diagnostic value of the biopsy is
enhance d as well as the importanc e of associating the curettage to he specific treatment
and the good prediction in the long run of these lesions.Se presenta un caso infrecuent e de osteomielitis tuberculosa aislada tibial
sin evidencia de focos tuberculosos en otras localizaciones óseas o extraóseas. Con
éste motivo, se revisa la bibliografía y se destaca el valor diagnóstico de la biopsia así
como la importancia de asociar el curetaje al tratamiento tuberculostátic o y el bue n
pronóstico a distancia de estas lesiones

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Rev Esp Cir Osteoart 1992; 27: 349-352 Osteomielitis tuberculosa tibial aislada. A propósito de un caso J.M. CARDONA VERNET, F. PALLISO FOLCH, R. GARCIA MAESSO, A. GOMEZ RIBELLES y J.J. FERNANDEZ MARTINEZ Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Arnau de Vilanova. Lérida. Resumen.—Se presenta un caso in frecuente de os teomie l i t i s tubercu losa a i s lada ti-bial s in ev idencia de focos tuberculosos en otras local izaciones óseas o extraóseas . Con éste motivo, se revisa la bibliografía y se destaca el valor d iagnóst ico de la biopsia así c o m o la importanc ia de asoc iar el curetaje al t ra tamiento t u b e r c u l o s t á t i c o y el b u e n pronóstico a distancia de estas lesiones. Palabras clave: Tuberculosis ósea. Tibia. Osteomielitis . TUBERULOUS ISOLATED TIBIAL OSTEOMYELITIS. CASE REPORT Summary.—An infrequent case of tuberculous i so lated t ibial os teomyel i t i s , w i t h o u t any ev idence of tubercu lous focus in e i ther bone or extrabone locat ions i s presented . With this motive the bibl iography is rev iewed and the diagnost ic value of the biopsy is e n h a n c e d as we l l as the impor tance of a s soc ia t ing the cure t tage to he spec i f ic treat-ment and the good predict ion in the long run of these lesions. Key Words: Bone Tuberculosis . Tibia. Osteomyelit is . INTRODUCCIÓN La localización ósea de la tuberculosis pre-senta una incidencia del 1 por 100 (1) del total de pacientes hospitalizados por dicha enferme-dad. La forma de presentación más habitual es la afectación articular, aunque puede localizarse de manera directa en el tejido óseo. En una se-rie reciente publicada por Lafond (2) el 84% de los casos de tuberculosis osteoarticular se locali-zaba en las articulaciones y sólo el 16% en los huesos directamente. La primoinfección, origen de la diseminación h e m a t ó g e n a , solo pudo se r d e m o s t r a d o por Correspondencia: Dr.D. J.M. CARDONA VERNET Alcalde Rovira Roure, 158 25006 Lérida. Davison y cols. (3) en el 50% de los casos, con tuberculosis osteoarticular. La finalidad de nuestro trabajo es la presen-tación de un caso de osteomielitis tibial aislada sin afectación pu lmonar previa , ref ir iendo el tratamiento realizado. CASO CLÍNICO Pacien te varón, de 27 años de edad, que acude por p r imera vez a la consul ta debido a que, desde hace un año, presenta una tumoración en la cara in-terna de la pierna izquierda sin signos inflamatorios; dolor a la presión, no impotencia funcional y movili-dad activa de rodilla y tobillo normales. En la anamnesis no existen antecedentes patológi-cos familiares así como tampoco hábitos tóxicos per-sonales. La exploración de órganos y aparatos es nor-mal. En la palpación de la pierna izquierda se apre-cia una tumoración redondeada y lisa, de consisten-VOLUMEN 27; Nº 162 NOVIEMBRE-DICIEMBRE, 1992 3 5 0 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR cia elást ica, de un t amaño aproximado de 10 x 10 cm, dolorosa a la presión y s i tuada en cara in te rna tercio medio tibia izquierda. Exámenes complementarios: en la analítica apare-ce un aumento de la velocidad de sedimentación glo-bular así como de las fosfatasas alcalinas y la lacto-deshidrogenasa. En el estudio radiográfico de tórax no se encuent ran hallazgos patológicos. En la t ibia izquierda (Fig. 1) se aprecia un aumento de volumen de las partes blandas, predominantemente, de la ca-ra in t e rna , con u n a imagen lí t ica excéntrica en la diáfisis, cerca de la metáfisis proximal, que ocasiona cierta reacción perióstica. P a r a llegar al diagnóstico se decide el abordaje quirúrgico encont rándose en el acto operat i ro una masa quística con plano de clivaje bien individualiza-do, l legando en su l iberación h a s t a plano óseo. Se procede al legrado de la cavidad ósea y del canal me-dular dejándose la herida expuesta, hasta los 30 días en que se comprueba la ausencia de trasudados y se efectúa, sucesivamente, una cubierta muscular y una cubierta libre cutáneo. Macroscópicamente se recogen diez fragmentos irregulares; uno mayor de 2x2x2.5 cm, muest ra a la sección una cavidad inter ior i r regular que alberga material de aspecto caseiforme. El resto de fragmen-tos son menores, con componente óseo. En el exámen microscópico, se observan trabécu-las óseas destruidas y fragmentadas con presencia de un infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos, histiocitos y células gigantes tipo Langhans , dispo-niéndose en empalizada alrededor de amplias zonas de necrosis caseosa. La tinción de Riehl-Nielsen para demostrar micobacterias resultó positiva en los frag-mentos correspondientes a par tes blandas (Fig. 2 y 3). Con todo ello se llegó al diagnóstico de tuberculo-sis ósea. Una vez conocido el diagnóstico se instauró t ra ta-miento tubercu los tá t ico a base de: Isoniacida 300 mgs/días durante 9 meses, Rifampicina 600 mgs/día durante 9 meses y Etambutol 1.600 mgs/día durante 2 meses. Después de dieciocho meses de realizado el t rata-miento quirúrgico, el paciente se encuentra clínica-mente asintomático con función completa de rodilla y tobillo. Radiográficamente se observa una regenera-ción ósea del foco inicial tuberculoso con secuelas del legrado y limpieza del canal medular (Fig. 4). DISCUSIÓN Tras u n a e t a p a de regres ión en la década de los 60-70, la infección tuberculosa ha reto-mado su impor tancia debido, sobre todo, a la epidemia de AIDS. Las cifras epidemiológicas Figura 1. Radiografía lateral de la tibia en el momento del diagnóstico, donde se aprecia un aumento de volumen en partes blandas y una lesión lítica excéntrica en región diafi-saria. tomadas del estudio de Koch (4) son bien elo-cuentes : de u n a incidencia de 23.5 casos por cada 100.000 habi tantes en 1983 se ha pasado a 60 casos por cada 100.000 h a b i t a n t e s en 1989, falleciendo en ese año 2.9 mi l lones de personas en todo el mundo debido a la tuber-culosis. Es te aumento de la frecuencia de la infec-ción general comportará, sin lugar a dudas, una mayor incidencia de localizaciones extraarticula-res , en t re ellas la ósea, por lo que es ta remos obligados a saber diagnosticar y t r a t a r ésta pa-tología. A pesar de que radiológicamente los hallaz-gos son similares a la osteomielitis piógena, ex-VOLUMEN 27; Nº 162 NOVIEMBRE-DICIEMBRE, 1992 J.M. CARDONA Y OTROS.-OSTEOMIELITIS TUBERCULOSA TIBIAL AISLADA. A PROPOSITO DE UN CASO 351 F i g u r a 2. Zona de necrosis caseosa con células gigantes multinucleadas tipo Langhans (HE 40x). Figura 3. Detalle de una célula gigante tipo Langhans (HE 400x). F i g u r a 4. Radiografía anteroposter ior de la t ibia, a los dieciocho meses del t ra tamiento quirúrgico, donde se ob-serva la zona de curetaje con regeneración ósea de la le-sión inicial. ceptuando la mayor osteoporosis con menor re-acción perióstica, las osteomielitis tuberculosas de los huesos diafisarios largos nos most rarán una radiopacidad aumentada , debido al tejido óseo esclerótico, más evidente cuando engloba una zona de secuestro. En los huesos tubulares cortos, la lesión es expansiva con destrucción t rabecular pero sin engrasamiento de la cortical ni reacción periós-tica. Es la "espina ventosa tuberculosa" (2). Cabe subrayar , la dificultad de efectuar un diagnóstico preciso únicamente con la imagen radiológica, debido a la inespecificidad de la misma. Siempre deberemos ayudarnos del estu-dio anatomopatológico, precisando la asociación del curetaje de la lesión al tratamiento específi-co para acelerar la evolución y prevenir dolores óseos residuales. La evolución del t r a t amien to en las osteo-mie l i t i s óseas ha demos t r ado la eficacia del uso de I soniac ida , Ri fampic ina y E t a m b u t o l (5), comprobándose la ext raordinar ia penetra-ción en el hueso de la Rifampicina, con niveles en hueso esponjoso de 4 ugr por gramo de teji-do, siendo la concentración inhibitoria mínima p a r a el Mycobac t e r ium Tube rcu los i s de 0.2 (ugr/ml (6,7). Con el tratamiento antituberculoso específico (8), las indicaciones de la cirugía se reservan únicamente al drenaje de abcesos, a la tubercu-VOLUMEN 27; Nº 162 NOVIEMBRE-DICIEMBRE, 1992 352 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR losis vertebral causante de paraplejía, a la falta de r e spues ta a la quimioterapia , o bien, pa ra efectuar un diagnóstico inicial y tomar muestra para cultivo. Justificamos la presentación de ésta caso por la r a r e z a de la localización sin p resenc ia de Bibliografía 1. American Thoracic Society . Subcommit tee on surgery and the commit tee on therapy. The present s ta tus of skeletal tuberculosis. Am Rev Resp Dis 1963; 88: 272-6. 2. Lafond EM. An analysis of adult skeletal tuberculosis. J Bone Joint Surg 1988; 40A: 346-51. 3. Davison PT, Horowitz I. Skeletal tuberculosis, a review with patient presentation an dicussion. Am J Med 1970; 48: 77-88. 4. Kochi A. Governement intervention programs in HIV/tuberculous infection. Outline of guidelines for national tuberculo-sis central programs in view of the HIV epidemic. Bull Int Union Tuberc Lung Dis 1991; 66: 33-6. 5. Manzanella JP, Vanvoris LP, Hruska JF. Isolated calcaneal tuberculous osteomyelitis. J Bone Joint Surg 1979; 61A: 946-52. 6. Sens i P, Maggi N, Füresz S, Maffi G. Chemical modifications and biological properties of Rifampycine. Antimicrob Agents and Chemoter 1977; 41: 699-714. 7. Tuli SM, Kumar K, Sen PC. Penetrat ion of antituberculous drugs in clinical osteoarticular tubercular lesions. Acta Orthop Scand 1977; 48: 362-8. 8. Konstam PG, Blesovsky A. The ambulant treatment of spinal tuberculosis. J Bone Joint Surg 1962; 50B: 26-35. 9. Chow SP, Yau A. Tuberculosis of the knee; a long term follow-up. Int Orthop 1980; 4: 87-91. 10. Messner R P . Arthrit is due to Mycobacteria and Fungi. En: Mc Carthy (Eds): Arthrit is . Philadelphia. Lea & Febiger, 1985: 1686-90. VOLUMEN 27; N°- 162 NOVIEMBRE-DICIEMBRE, 1992 otros focos tuberculosos óseos o extraóseos. Para el diagnóstico es fundamental efectuar una biopsia, precisando la asociación del cureta-je de la lesión al t r a t a m i e n t o específico p a r a acelerar la evolución y prevenir dolores óseos residuales (9,10). 

Osteomielitis tuberculosa tibial aislada: a propósito de un caso

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