Se presenta la utilización de fijadores externos para el tratamiento diferido de
fracturas en las extremidades en tres pacientes politraumatizados rescatados tras largas estancias
en los Servicios de Reanimación donde fueron tratados de sus lesiones sistémicas, infravalorando
sus lesiones asociadas en los miembros. La fijación externa es el método menos cruento
tanto para la reducción de las deformidades residuales como para la contención de las fracturas.The use of external fixation for delayed treatment of fractures at the extremities
in 3 patients with multiple trauma is reported. Patients' systemic lesions were first treated in
the Intensive Care Unit during a long period of time, leaving aside their associated lesions at
the extremities. External fixation seems to be the less aggresive method both for correction
of residual deformities and for fracture stabilization

Fernández Gallart, J.

Gomar Sancho, Francisco

Sangüesa, M. J.

The use of external fixation for delayed treatment of fractures at the extremities
in 3 patients with multiple trauma is reported. Patients' systemic lesions were first treated in
the Intensive Care Unit during a long period of time, leaving aside their associated lesions at
the extremities. External fixation seems to be the less aggresive method both for correction
of residual deformities and for fracture stabilization.Se presenta la utilización de fijadores externos para el tratamiento diferido de
fracturas en las extremidades en tres pacientes politraumatizados rescatados tras largas estancias
en los Servicios de Reanimación donde fueron tratados de sus lesiones sistémicas, infravalorando
sus lesiones asociadas en los miembros. La fijación externa es el método menos cruento
tanto para la reducción de las deformidades residuales como para la contención de las fracturas

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NOTAS CLÍNICAS Rev Esp Cir Osteoart 1993; 28: 277-281 Utilización de la fijación externa en el tratamiento diferido de fracturas de las extremidades en el politraumatízado resucitado J. FERNANDEZ GALLART, M. J. SANGÜESA NEBOT y F. GOMAR SANCHO Servicio de Traumatología y Ortopedia. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Valencia. Resumen.—Se presenta la utilización de fijadores externos para el tratamiento diferido de fracturas en las extremidades en tres pacientes politraumatizados rescatados tras largas estan-cias en los Servicios de Reanimación donde fueron tratados de sus lesiones sistémicas, infrava-lorando sus lesiones asociadas en los miembros. La fijación externa es el método menos cruento tanto para la reducción de las deformidades residuales como para la contención de las fracturas. USE OF EXTERNAL FIXATION FOR DELAYED TREATMENT OF FRACTURES AT THE EX-TREMITIES IN THE RESCUED POLYTRAUMATIZED Summary.—The use of external fixation for delayed treatment of fractures at the extremities in 3 patients with multiple trauma is reported. Patients' systemic lesions were first treated in the Intensive Care Unit during a long period of time, leaving aside their associated lesions at the extremities. External fixation seems to be the less aggresive method both for correction of residual deformities and for fracture stabilization. INTRODUCCIÓN Utilizamos el término de «politraumatizado resu-citado» para designar aquellos politraumatizados que en el momento de su primera asistencia en un Servi-cio de Urgencias presentan graves lesiones de carác-ter central y cavitario cuyo tratamiento concentra toda la atención. Tras las maniobras de reanimación, y en espera de su evolución, se tratan inicialmente las lesiones asociadas de los miembros mediante una sim-ple inmovilización con vendajes enyesados o traccio-nes, dado su compromiso vital. Tras estancias prolongadas en las salas de Reanimación durante las cuales se tratan cuidadosamente, y con evidente éxi-to, las lesiones centrales, dejando de lado, las lesio-nes de los miembros, los pacientes lenta pero decididamente rompen su etiqueta de «inviabilidad». Son remitidos a las salas de Traumatología, y requie-ren en ese momento, el tratamiento de lo que ya no son sino lesiones inveteradas de sus miembros. Pese a las normas actuales que orientan el trata-miento integral de los politraumatizados desde el pri-mer momento de su atención (1-6), los grandes Servicios de Traumatología siguen recogiendo oca-sionalmente este tipo de pacientes que requieren una atención particular. El papel de los fijadores externos en el tratamiento inicial de los politraumatizados ha sido objeto de es-pecial atención en los últimos años. En este trabajo presentamos la utilización de la fijación externa para el tratamiento secundario de las lesiones asociadas de las extremidades en los politraumatizados resu-citados. CASOS CLÍNICOS Correspondencia: Dra. D. MARIA-JOSE SANGÜESA NEBOT C/ Maestro Esteban Cátala, 2 pta. 14 46010 Valencia Caso 1 Varón de 36 años, que sufre accidente de tráfico (atro-pello). En el Servicio de Urgencias se le objetivan las siguientes lesiones: T.C.E. con dilatación del espacio su-VOLUMEN 28; N.° 167 SEPTIEMBRE-OCTUBRE, 1993 278 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR baracnoideo y cefalohematoma bilateral, fractura huesos propios, fractura apófisis transversas L1-L5, fractura ramas ileo e isquiopubianas derechas, fractura tercio medio hú-mero izquierdo, fractura sin desplazamiento tibia y pero-né izquierdos, fractura abierta grado III supracondílea fémur izquierdo, fractura tercio medio fémur derecho y fractura abierta grado I tibia y peroné derechos (Fig. 1). El paciente pasa a Unidad de Reanimación con tracción transesquelética e inmovilización enyesada de sus fractu-ras. Durante su estancia en Reanimación sufrió complica-ciones de su estado general: Edema pulmonar no cardiogénico y neumonía por pseudomonas. Permaneció 60 días bajo el control de esta Unidad. En el momento de su traslado a la Unidad de Trau-matología dos meses después del accidente, la situación de sus lesiones óseas era la siguiente: consolidación vi-ciosa de las fracturas de fémur derecho y tibia izquierda que no requieren tratamiento adicional; consolidación vi-ciosa de la fractura supracondílea de fémur izquierdo, plan-teándose la necesidad de una osteotomía de alineación; falta de consolidación de la fractura de tibia y peroné de-rechos cuyo foco aparecía con acortamiento, angulación y desrotación de los fragmentos. La secuela de la fractura de tibia derecha se trató me-diante colocación de fijador externo monolateral tipo Or-thofix (Fig. 2). Se realizó distracción progresiva del foco de fractura durante 23 días, tras los cuales se procedió a la manipulación del foco y reducción de la fractura man-teniendo el fijador externo como contención. Dos meses después de la reducción se intentó acelerar la consolida-ción mediante la técnica de Phemister con injerto interti-bioperoneo. Además se realizó alargamiento de Aquiles derecho para corregir el equino del pie. A los ocho me-ses de colocado se retiró el fijador externo. Dieciocho meses después del accidente fue dado de alta sin secuelas de interés en M.I.D. Caso 2 Mujer de 20 años, que sufre accidente de tráfico (caída de motocicleta donde iba como acompañante). Fueron se-ñaladas en el Servicio de Urgencias tras la exploración inicial las siguientes lesiones: T.C.E. con fractura de crá-neo y edema cerebral difuso, herida inciso-contusa peri-VOLUMEN 28; N.° 167 SEPTIEMBRE-OCTUBRE, 1993 Figura 1. Figura 2. J. FERNANDEZ GALLART Y COLS.-UTILIZACION DE LA... 279 Figura 3. cráneo, fractura de tibia y peroné izquierdos, lesión com-pleja de ligamentos de rodilla derecha. Tras la inmovilización enyesada de sus lesiones, y da-do su estado general, la paciente pasó a la Unidad de Rea-nimación. Recuperado su estado de conciencia presentaba episodios de agitación cuyo estudio desaconsejó tempo-ralmente la intervención de sus fracturas. En el momento de su traslado a la Unidad de Trauma-tología, veintitrés días después del accidente, el foco de frac-tura de tibia y peroné izquierdos se encontraba acortado, angulado y desrotado. Se trató esta secuela de fractura co-locando un fijador externo monolateral tipo Orthofix pro-cediéndose en los días siguientes a la distracción progresiva del foco de fractura para posteriormente manipular y re-ducir dicho foco de fractura. Se mantuvo el fijador externo como medio de contención de la fractura. A los 4 meses y dos semanas de su colocación, se retiró el fijador externo. Simultáneamente en el tiempo se trataron sus lesiones ligamentarias de rodilla derecha realizando durante el pe-riodo post-operatorio y de rehabilitación inicial de estas lesiones el apoyo durante la marcha asistida, sobre miem-bro inferior izquierdo. Nueve meses y medio después del accidente, fue da-da de alta con buen estado general y curación de sus le-siones sin secuelas clínico-funcionales. Caso 3 Mujer de 19 años, que sufre accidente de tráfico (co-lisión frontal coche-coche; ella ocupaba el asiento veci-no al del conductor). En el Servicio de Urgencias donde fue remitida desde otro Centro, se objetivaron las siguien-tes lesiones: T.C.E. con conmoción cerebral, traumatis-mo abdominal con desgarro esplénico y contusión vesical, hemoneumotórax derecho con contusión pulmo-nar, fractura ramas ileo e isquiopubianas izquierdas, frac-tura pala iliaca derecha con luxación sacro-iliaca derecha, fractura tercio medio fémur derecho, fractura tercio medio tibia y peroné derechos, fractura meseta tibial externa rodilla derecha, lesión compleja ligamen-tos rodilla izquierda con arrancamiento cabeza peroné y fractura marginal cóndilo femoral con parálisis ciáti-co poplíteo externo. Estabilizado su estado general y tras la inmovilización mediante tracciones transesqueléticas y contención enye-sada de sus fracturas, pasó a la Unidad de Reanimación. Durante su estancia en esta Unidad presentó como com-plicación un empiema pulmonar permaneciendo en esta Unidad durante 60 días. En el momento de su traslado a la Unidad de Trauma-tología, la situación de sus lesiones era: consolidación fi-brosa viciosa de la pelvis; rodilla izquierda completamente Figura 4. VOLUMEN 28; N.° 167 SEPTIEMBRE-OCTUBRE, 1993 280 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR inestable, que se decidió tratar como secuela; las fractu-ras de miembro inferior derecho acortadas (2 centíme-tros la tibia, y 5,5 centímetros el fémur), anguladas y desrotadas (Fig. 3). Las fracturas inveteradas de huesos largos de miem-bro inferior derecho se trataron colocando sendos fijado-res externos monolaterales; tipo Ex-Fi-Re en fémur derecho y tipo I.Q.L. en tibia derecha. Se realizó distracción pro-gresiva de los focos de fractura y finalmente manipula-ción y reducción de los mismos, manteniendo los fijadores externos como sistema de contención (Figs. 4, 5 y 6). Tras la consolidación de ambas fracturas tras dieciseis meses tras su colocación se retiró el fijador de tibia, haciéndose lo propio con el del fémur a los diecisiete meses de su colocación. Simultáneamente se han tratado sus lesiones ligamen-tarias de rodilla izquierda. En el momento actual, la paciente realiza una correc-ta rehabilitación muscular y articular. DISCUSIÓN En nuestro servicio de Traumatología recibimos a lo largo de los años 89-91 tres pacientes «politrau-matizados resucitados». Todos ellos reunían una se-rie de características similares. En el momento de su primera atención fueron etiquetados como politrauma-tizados muy graves, y presentaban todos ellos: lesio-nes del sistema nervioso central, lesiones de la cavidad abdominal o cavidad torácica tratadas quirúrgicamente al ingreso en dos de ellos, lesiones múltiples en sus extremidades, inicialmente tratadas mediante tracciones o simples contenciones enyesadas. Todos ellos tuvieron estancias prolongadas en la sala de Reanimación que superaron en el menor de los casos los veintitrés días. En el momento del ingreso del enfermo en la Uni-dad de Traumatología, el estado general del mismo, teniendo en cuenta su situación previa, no permitía pensar en métodos excesivamente cruentos de trata-miento de sus lesiones. La situación de las lesiones inveteradas de los miembros se podía resumir inva-riablemente en: • deformidad evidente del foco de fractura con acortamiento, angulación y desrotación de los extre-mos óseos; VOLUMEN 28; N.° 167 SEPTIEMBRE-OCTUBRE, 1993 Figura 5. Figura 6. J. FERNANDEZ GALLART Y COLS.-UTILIZACION DE LA... 281 • acortamiento y retracción manualmente irreduc-tible de las partes blandas vecinas al foco de fractura. No encontramos referencias bibliográficas direc-tas sobre este tipo de lesiones a no ser su tratamien-to como secuelas de fracturas. Nosotros, estamos por tratar estos casos mediante la fijación externa, ya que esta técnica ofrece una serie de ventajas tales como: la distensión mediante distracción progresiva de las partes blandas vecinas al foco de fractura; la posibi-lidad en algunos tipos de fijadores, que fueron los que nosotros utilizamos, de manipular los fragmen-tos óseos hasta conseguir la reducción de la fractu-ra; y, por último, la contención de la fractura una vez conseguida su reducción (7-9). En todos los casos realizamos el tratamiento de las lesiones óseas de las diálisis de los huesos largos de los miembros en los siguientes tiempos: 1) Colo-cación del fijador externo valorando al colocar los dis-tintos elementos, la situación de los fragmentos óseos para facilitar posteriormente la manipulación de los mismos. 2) Distracción progresiva de los fragmentos óseos y por tanto de las partes blandas periféricas hasta conseguir una distracción absoluta entre los dos extremos óseos del foco. 3) Manipulación de la frac-tura mediante los elementos del fijador externo, una vez distraídos los fragmentos y distendidas las partes blandas, hasta conseguir su reducción. 4) Contención de la fractura mediante el fijador externo utilizado en todos los puntos anteriores. Tras el seguimiento de los pacientes hemos podi-do constatar en nuestra corta experiencia, que en nin-gún caso fue necesario acudir a la manipulación abierta del foco ni a la fijación de los fragmentos me-diante osteosíntesis internas para conseguir la reduc-ción de la fractura, en contra de las advertencias al respecto que se nos habían realizado al iniciar los tratamientos. Pese al tiempo transcurrido desde el mo-mento de la lesión al tratamiento real de la misma, sólo en un caso fue necesario el aporte óseo comple-mentario, posibilidad que nosotros mismos habíamos apuntado a todos los pacientes. Todos los pacientes han visto curadas sus lesiones en los miembros sin secuelas clínicas con una alineación y longitud co-rrecta de la extremidad y movilidad completa de las articulaciones adyacentes. Este hecho se consiguió en periodos de tiempo relativamente cortos, habida cuenta de la gravedad inicial de las lesiones, y del tiempo transcurrido hasta el tratamiento inicial de las fracturas. Ninguno de los pacientes ha sufrido complicacio-nes generales en el tratamiento traumatológico. Las únicas complicaciones locorregionales, que cabe se-ñalar como propias de la fijación externa en la dis-tracción ósea, son las irritaciones observadas en las partes blandas alrededor de los tornillos durante el proceso de distracción ósea, pero que en ningún ca-so fueron más que meras lesiones inflamatorias por irritación. Una vez finalizado este periodo de distrac-ción, cedieron sin secuelas. No se observaron otras complicaciones descritas con la utilización de la fija-ción externa, tales como infección en el trayecto de los tornillos, fallos mecánicos de los sistemas de fija-ción externa, etc. Bibliografía 1. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ et al. The major trauma outcome study: Establishing norms for trauma care. J Trauma 1990; 30 : 1356-65. 2. Bone LB, Johnson K, Weigelt J et al. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. J Bone Joint Surg 1989: 71A: 336-40. 3. Goris RJ, Gimbrere JS, Van Niekerk JL et al. Early osteosynthesis and prophylactic mechanical ventilation in the multiple trauma patient. J Trauma 1982; 22 : 895-903 . 4. Meek R, Vivoda E, Crichton A. A comparison of mortality in patients with multiple injuries according to method of fracture treatments. J Bone Joint Surg 1981; 63 B: 456-63 . 5. Riska EB, Mylliynen P. Fat embolism in patients with multiple injuries. J Trauma 1982; 22 : 891-5. 6. Svenningsen S, Nesse O, Vinsen V, et al. Prevention of fat embolism syndrome in patients with femoral fractures-immediate or delayed operative fixation? Ann Chir Gynaecol 1987; 76 : 163-6. 7. De Bastiani G, Aldegheri R, Renzi Brivio L. Dynamic axial fixation. Int Orthop 1986; 10: 95-105. 8. De Bastiani G, Aldegheri R, Renzi-Brivio L. The treatment of fractures with a Dynamic axial fixation. J Bone Joint Surg 1984; 66-B: 538-45 . 9. Green SA. Complications of external fixation. Causes, prevention and treatment. Springfield, III. Charles C. Thomas, 1981 . VOLUMEN 28; N.° 167 SEPTIEMBRE-OCTUBRE, 1993 

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