Se describe una ortesis para uso en la prevención de la subluxación y luxación

de rodilla en los casos de alargamientos femorales en los que se considera posible la presentación de este problemaWe present an orthesis to prevent dislocation of the knee during femoral lengtheing

when this problem can presumably occur

Blasco Mollá, María Carmen

Fernández Gallart, J.

Gomar Sancho, Francisco

Sangüesa, M. J.

Se describe una ortesis para uso en la prevención de la subluxación y luxación
de rodilla en los casos de alargamientos femorales en los que se considera posible la presentación de este problemaWe present an orthesis to prevent dislocation of the knee during femoral lengtheing
when this problem can presumably occur

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Rev Esp Cir Osteoart 1995; 30: 193-196 Ortesis para la prevención de la subluxación y luxación de rodilla en alargamientos femorales complejos J. FERNÁNDEZ GALLART*, M. J. SANGÜESA NEBOT**, C. BLASCO MOLLA* y F. GOMAR SANCHO* * Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Clínico Universitario. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Valencia. ** Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital «Arnau de Vilanova», Valencia. Resumen.—Se describe una ortesis para uso en la prevención de la subluxación y luxación de rodilla en los casos de alargamientos femorales en los que se considera posible la presenta-ción de este problema. AN ORTHESIS TO PREVENT KNEE DISLOCATION IN FEMORAL LENGTHENING Summary.—We present an orthesis to prevent dislocation of the knee during femoral lengt-heing when this problem can presumably occur. INTRODUCCIÓN El alargamiento de miembros ha sido y es uno de los campos de la Ortopedia que despiertan más interrogantes, problemas e intentos de solucionar los mismos. Las últimas décadas han visto avanzar conside-rablemente este apartado de la especialidad gracias a técnicas basadas en la mayoría de los casos en la utilización de fijadores externos, y liderados funda-mentalmente por las ideas de dos escuelas dirigidas por llizarov y De Bastiani (1-3). Las publicaciones revisadas recogen no sólo los métodos y técnicas utilizados, sino también los ha-llazgos encontrados a lo largo del desarrollo del alargamiento. Las técnicas que permiten un alar-gamiento gradual se han ido consolidando con los años gracias tanto a los resultados obtenidos como a la simplificación técnica de su aplicación. Y aun-que con las mejoras introducidas gracias a las téc-nicas quirúrgicas más depuradas y al empleo de Correspondencia: Dra. MARÍA-JOSÉ SANGÜESA NEBOT Maestro Esteban (Catalá, 2 pta. t4 46010 Valencia mejores instrumentaciones se han eliminado mu-chas de las complicaciones iniciales, continúan presentándose algunas que merecen aún nuestra atención y estudio. En su artículo sobre alargamientos publicado en 1972 Wagner hablaba de diferenciar entre «problemas causados por el alargamiento» y «com-plicaciones que aparecían durante el alargamiento» (4). Y así distinguía: PROBLEMAS Incluían aquellas situaciones que pueden y de-ben ser consideradas por el cirujano que se plantea un alargamiento. Entre otros menciona: la limita-ción funcional del movimiento de las articulaciones vecinas al segmento óseo que va a ser alargado, do-lor, irritación de la piel alrededor de los clavos, y el estrés que sufrirá el paciente (4). Otros autores aña-dirán después complicaciones óseas como: retardo o falta de consolidación del foco de osteotomía, frac-turas en el segmento alargado o infecciones (1). COMPLICACIONES Las definía como acontecimientos negativos imposibles de anticipar. VOLUMEN 30; N.° 178 JULIO-AGOSTO, 1995 194 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR En general tanto unos como otros podemos cla-sificarlos en: 1. Inmediatos. Que ocurren durante la inter-vención quirúrgica. 2. Precoces. Relacionados con el alargamiento y que ocurren durante el mismo. 3. Tardíos. Los que aparecen una vez se ha da-do por concluido el alargamiento propiamente di-cho. Se revisa aquí uno de los problemas menos fre-cuentes entre los alargamientos habituales, pero de más difícil solución: las complicaciones articulares de la rodilla que incluyen la subluxación y la luxa-ción. Que estos problemas se centren fundamental-mente en la rodilla es el resultado de que esta articulación no tiene estabilización ósea dejando toda su estabilidad a las estructuras músculo-liga-mentosas. La prevención se basará siempre en una ade-cuada valoración de la etiología y las característi-cas del paciente. Las luxaciones y subluxaciones de rodilla en alargamientos se han descrito siempre en casos de miembros con malformaciones del aparato ligamentoso de la rodilla o con inestabilidades pre-vias a dichos alargamientos. Deberá pues explorar-se sistemáticamente la estabilidad / inestabilidad de toda rodilla antes de iniciar un alargamiento de miembro inferior, sobre todo del fémur. Pero inclu-so en determinadas rodillas estables preoperatoria-mente el disbalance de fuerzas musculares por las variaciones biomecánicas durante el alargamiento pueden llevar a la subluxación de la articulación. La fuerza muscular del tríceps sural puede em-pujar la tibia hacia atrás sobre los cóndilos femora-les en flexión de la rodilla con mayor facilidad si existe inestabilidad ligamentosa, pero también en función del disbalance en rodillas estables. Si la ro-dilla está en extensión la fuerza se resiste axialmen-te sin desplazamiento de fémur sobre tibia. El problema definitivo de cálculo en estos pa-cientes estriba en que al tratarse de rodillas con malformaciones, diferente cada una de las demás, cualquier intento de aplicar teorías biomecánicas standard es de difícil realización. Cada caso debe ser individualizado. Tras enfrentarse con casos con este tipo de pro-blemas distintos autores reflexionaron sobre las so-luciones a adoptar. Wagner en su clásico artículo sobre alargamientos óseos señalaba que las inesta-bilidades no corregidas de la rodilla o funciones de la misma muy alteradas eran contraindicación pa-ra los alargamientos femorales (4). Cañadell y cols. en su libro sobre elongación ósea, cuando revisan los factores a tener en cuenta en la toma de decisio-nes en el momento de corregir una dismetría uno de los puntos que señalan debe tenerse en cuenta es «la situación de las articulaciones adyacentes al segmento elongado». Y concretamente siempre va-loran la estabilidad de la cadera y rodilla antes de realizar una elongación femoral; y de la rodilla y tobillo cuando la elongación vaya a realizarse en la tibia. En caso de que cualquiera de estas articula-ciones sea inestable eligen antes que la elongación cualquier otro método corrector, dado que con la elongación creen correr el riesgo de agravar la si-tuación de inestabilidad o incluso acabar provo-cando la luxación de la articulación en cuestión (5). Como ellos, otros autores prevenían contra la realización de alargamientos en casos de inestabili-dad en las articulaciones vecinas al segmento a elongar (6). Pero esto no impidió que otros grupos de auto-res intentasen superar la situación. Paley señala que adopta distintas soluciones: (1): — En los casos leves de subluxación, utiliza la rehabilitación para equilibrar las fuerzas muscula-res. — En otros casos utiliza la tracción colocando un yeso que une mediante barras con bisagras al alargador femoral de Ilizarov para ir trasladando progresivamente el despazamiento de la tibia sobre el fémur. — En los casos de subluxación grave o de luxa-ción franca, el aparato de alargamiento puede ne-cesitar cruzar la articulación de modo que primero la distraiga y luego reduzca la tibia sobre el fémur de forma gradual o brusca. Bost por su parte, cuando realizaba los alar-gamientos fijaba la rodilla a tensión constante, teóricamente para evitar la luxación evitando si-multáneamente disminuir la presión sobre el cartí-lago y evitando la necrosis del mismo por hiperpresión (7). La Escuela de Pamplona rese-ñando en otros momentos la importancia de la ve-locidad de alargamiento sobre las inestabilidades insistía en disminuir y vigilar estrechamente dicha velocidad (8). En nuestra sistemática de planteamiento de los alargamientos introducimos dos preguntas: VOLUMEN 30; N.° 178 JULIO-AGOSTO, 1995 J. FERNANDEZ GALLART Y COLS.—ORTESIS PARA LA PREVENCIÓN... 195 1. ¿Cuál es el grupo de riesgo en cuanto a la posibilidad de luxación de rodilla en los alargamientos de miembros inferiores? Consideramos la existencia de dos grandes gru-pos de riesgo: — Miembros inferiores en los que existe una inestabilidad previa por malformaciones congéni-tas; en este grupo se incluía la asociación frecuente en los fémures cortos congénitos de problemas liga-mentosos de rodilla así como de problemas en la potencia muscular (9). — Alargamientos de más del 15% de la longi-tud del fémur en los que las fuerzas musculares pueden conducir con mayor facilidad a la subluxa--ión de la articulación. 2. ¿Podemos prevenir la aparición de com-plicación? En cualquier caso un problema no debe solucio-narse creando otro. Así todas aquellas soluciones Figura 1. Esquema de las fuerzas que actúan sobre la rodilla en el momento de un alargamiento, buscamos evitar la sublu-xación-luxación de la misma actuando sobre ellas. que supongan disminuir la movilidad de la rodilla cuando ya éste es un problema que se presenta en los alargamientos, no las tenemos en cuenta. Nunca nos plantearíamos fijar la rodilla en extensión. Respondemos a esta pregunta presentando una ortesis diseñada por uno de nosotros (J.F.C.) desa-rrollada sobre la idea de ayudar de forma activa a las estructuras capsulo-ligamentosas y musculares ínte-gras a mantener la relación correcta de la tibia con el fémur aprovechando el movimiento de flexo-exten-sión de la articulación que en cualquier caso intenta-mos mantener. Individualizando siempre cada caso dadas las características biomecánicas particulares. En la figura 1 se muestra el esquema de la idea sugerida para la ortesis con la que mediante fuerzas externas intentamos superar el disbalance interno. Utilizamos habitualmente en nuestros alargamien-tos el alargador externo monolateral tipo Ortlhofix, y la ortesis se ha diseñado para adaptarse al mismo. Consiste esta ortesis en: — un componente que se ajusta al cabezal dis-tal del alargador; Figura 2. Ortesis utilizada. Se ajusta al fijador externo mono-lateral habitualmente utilizado en nuestro Servicio. VOLUMEN 30; N.º 178 JULIO-AGOSTO, 1995 196 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR Figura 3. Utilización de la ortesis en un alargamiento en un paciente con fémur corto congénito. — un sistema de apoyo sobre rótula, de cuero acolchado unido por una serie de correas a tensión regulables a los otros dos componentes; — una hamaca amplia que se apoya sobre los músculos de la pantorrilla (Fig. 2). Con el sistema a distintos grados de tensión se consigue que en el momento de realizar la flexión de la rodilla, en lugar de permitir el desplazamien-to posterior de la tibia sobre el fémur, lo que se consigue es arrastrar la tibia anteriormente sobre el fémur manteniendo así las relaciones anatómicas y evitando la subluxación y luxación. Insistimos en el trabajo sobre la ortesis para lograr una cuantifica-ción más exacta de la tensión a aplicar en cada ca-so en el juego de correas (Figs. 3 y 4). La ortesis descrita persigue evitar en los alarga-mientos femorales de riesgo la complicación que supone la subluxación / luxación de la rodilla, sin los inconvenientes de otros métodos descritos hasta ahora, pues con ella: — Mantenemos la amplitud de la movilidad de la rodilla e incluso se estimula su realización al ser precisamente este movimiento el que mantiene la relación entre la tibia y el fémur. — Es un sistema cómodo. No se utilizan yesos. Y las limitaciones para la vida habitual y las nor-mas y cuidados higiénicos son los propios de cual-quier otro alargamiento. Bibliografía 1. Paley D. Current techniques of limb lengthening. J Pediatr Orthop 1988; 8: 73-92. 2. De Bastiani G, Aldegheri R, Renzi-Brivio L, Trivella L. Limb lengthening by callus distraction (Callostasis). J Pediatr Ort-hop 1987; 7: 129-34. 3. llizarov CA, Deviatov AA. Operative lengthening of the leg. Ortrop Travmatol Protez 1971; 32: 20-5. 4. Wagner H. Operative lengthening of the femur. Clin Orthop 1978; 136: 125-42. 5. De Pablos J, Barrios C, Cañadell J. Consideraciones generales sobre las elongaciones óseas en las dismetrías de las extremida-des. En: De Pablos J, Cañadell J eds. Elongación ósea. Estado actual y controversia. Pamplona: Servicio de Publicaciones de la Universidad de Navarra S. A., 1990; 267-78. 6. Coleman SS. Simultaneous femoral and tibial lengthening for limb length discrepancies. Arch Orthop Trauma Surg 1985; 103: 359-66. 7. Bost FC. Operative lengthening of the bone of the lower extremity. En: American Academy of Orthopaedic Surgeons. Instructio-nal Course Lectures. Ann Arbor: J. W. Edwards. 1944. 8. Cañadell J, DePablos J: Métodos de elongación ósea y sus aplicaciones. 1.a edición. Servicio de publicaciones de la Universidad de Navarra, S. A. 1989. 9. Aiíken GT. Congenital lower limb deficiencies. En: American Academy of Orthopaedic Surgeons. Instructional Course Lectures, vol. 24. 1975. VOLUMEN 30; N.º 178 JULIO-AGOSTO, 1995 Figura 4. Se insta a movilizar la rodilla en flexión y extensión para la correcta aplicación de las fuerzas. Con ello se insta si-multáneamente al mantenimiento de la movilidad articular. 

Ortesis para la prevención de la subluxación y luxación de rodilla en alargamientos femorales complejos

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