La importancia de la inestabilidad pélvica en el pronóstico vital del paciente politraumatizado

obliga a actuar con rapidez sobre estas lesiones. Presentamos nuestra casuística de

10 pacientes politraumatizados con fracturas inestables de pelvis tratados de urgencia mediante

fijación externa. Los buenos resultados obtenidos confirman la utilidad de este sistema como tratamiento

inicial en un servicio de urgencias, que en la gran mayoría de los casos será el tratamiento

definitivo.The importance of pelvis instability for life prognosis in multiple trauma patients

implies a rapid treatment action in these lesions. We report 10 patients with multiple trauma and

unstable pelvis fractures treated as emergency by external fixation. The good results obtained

confirm the utility of this method as both the initial and definitive treatment of pelvis fractures in

cases of emergency

Blasco Mollá, María Carmen

Fernández Gallart, J.

Gomar Sancho, Francisco

Sangüesa, M. J.

The importance of pelvis instability for life prognosis in multiple trauma patients
implies a rapid treatment action in these lesions. We report 10 patients with multiple trauma and
unstable pelvis fractures treated as emergency by external fixation. The good results obtained
confirm the utility of this method as both the initial and definitive treatment of pelvis fractures in
cases of emergency.La importancia de la inestabilidad pélvica en el pronóstico vital del paciente politraumatizado
obliga a actuar con rapidez sobre estas lesiones. Presentamos nuestra casuística de
10 pacientes politraumatizados con fracturas inestables de pelvis tratados de urgencia mediante
fijación externa. Los buenos resultados obtenidos confirman la utilidad de este sistema como tratamiento
inicial en un servicio de urgencias, que en la gran mayoría de los casos será el tratamiento
definitivo

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Rev Esp Cir Osteoart 1995; 30: 296-301 Utilización de fijadores externos como tratamiento de urgencias en las fracturas pélvicas del politraumatizado J. FERNÁNDEZ GALLART* M. J. SANGÜESA NEBOT**. C. BLASCO MOLLA* y F. GOMAR SANCHO* * Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Clínico Universitario. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Valencia. **Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia. Resumen.—La importancia de la inestabilidad pélvica en el pronóstico vital del paciente poli-traumatizado obliga a actuar con rapidez sobre estas lesiones. Presentamos nuestra casuística de 10 pacientes politraumatizados con fracturas inestables de pelvis tratados de urgencia mediante fijación externa. Los buenos resultados obtenidos confirman la utilidad de este sistema como tra-tamiento inicial en un servicio de urgencias, que en la gran mayoría de los casos será el trata-miento definitivo. THE USE OF EXTERNAL FIXATOR FOR EMERGENCY TREATMENT OF PELVIC FRACTURES IN PATIENTS WITH MULTIPLE TRAUMA Summary:—The importance of pelvis instability for life prognosis in multiple trauma patients implies a rapid treatment action in these lesions. We report 10 patients with multiple trauma and unstable pelvis fractures treated as emergency by external fixation. The good results obtained confirm the utility of this method as both the initial and definitive treatment of pelvis fractures in cases of emergency. INTRODUCCIÓN Todos los grupos de estudio y los trabajos de re-visión sobre el politraumatizado se orientan actual-mente al tratamiento integral del mismo: desde el momento de su atención en los servicios de urgen-cias hasta la resolución definitiva de sus problemas. Manteniendo siempre la coordinación entre los es-pecialistas que intervienen (1-5). El Comrnittee on Trauma del American College of Surgeons reconoce que el manejo inmediato del paciente con traumatismos múltiples variará de acuerdo con las facilidades disponibles y con la ex-periencia anterior del equipo médico tratante. Y el porcentaje de buenos resultados estará directamen-te relacionado con la rapidez con que sean diag-Correspondencia: Dra. MARÍA JOSÉ SANGÜESA NEBOT Maestro Esteban Catalá, 2, pta. 14 46010 Valencia nosticadas y tratadas las lesiones vitales estabili-zando las constantes vitales. La mortalidad por fracturas-aplastamientos pélvi-cos oscila entre el 10 y el 50% en función de las le-siones asociadas. No hay que olvidar que una gra-ve hemorragia intrapélvica puede ser consecuencia de la fractura pélvica dado que la laceración de los vasos pélvicos en lesiones inestables es a menudo la causa de dichas pérdidas (6-8). MATERIAL Y MÉTODOS Siguiendo estos criterios hemos realizado el trata-miento de urgencias de 10 casos de fracturas inestables de pelvis con fijador externo. Todos ellos fueron etiquetados en un momento ini-cial como politraumatizados siguiendo normas interna-cionales que consideran como tal a aquel enfermo que ve comprometida su situación vital por la afección de 3 ca-vidades, 2 cavidades y 1 extremidad y más de 3 extre-midades. VOLUMEN 30; N.° 180 NOVIEMBRE-DICIEMBRE, 1995 J. FERNÁNDEZ GALLART Y COLS.—UTILIZACIÓN DE FIJADORES EXTERNOS COMO TRATAMIENTO... 297 Tabla I. En cuanto a la etiología fueron 2 precipitados en accidentes laborales, 7 accidentes de tráfico (de ellos. 2 atropellos) y f accidente de tren. Dos eran mujeres y 8 varones. La edad estaba comprendida entre 5 y 68 años. con una edad media de 32,9 años y mayor incidencia en la tercera década (Tabla 1). Todos estos enfermos fueron tratados bajo las normas habituales de los servicios de rea-nimación en cuanto a la resucitación inicial. Siendo todos Figura 1. Varón, 18 años, accidente de tráfico. Paciente con diástasis púbica con repercusión en la inestabilidad hemodiná-mica del enfermo. ellos pacientes en situación de shock hipovolémico y con fracturas pélvicas inestables a las que se calcula una pér-dida sanguínea media de 2.500 cc, se decidió la estabi-lización inicial de la pelvis con el objetivo de remontar la situación de shock. En todos los casos se utilizaron fijadores externos mo-nolaterales tipo Orthofix con cabezales en T variando el tipo de cuerpo utilizado en función de las características del enfermo v el material disponible en un momento con-creto. Siempre se utilizaron tornillos autoperforantes de 6/5 mm. de diámetro. A lo largo del tiempo cambiamos de técnica quirúrgi-ca en cuanto a la localización elegida para la colocación de los tornillos: — En la primera etapa colocamos en la cresta ilíaca (casos 1-6) (Figs. 1 y 2). — En la segunda etapa, habiendo conocido y valo-rado los trabajos realizados por Penning (8) pasamos a colocar los tornillos en la región supraacetabular. Se lo-gra así un mayor control de las lesiones pélvicas anterio-res (Figs. 3, 4 v 5). Realizamos algunas modificaciones en la técnica sugerida por este autor y los pasos que se-guimos son: a) Trabajamos primero sobre la hemipelvis más ines-table. Con una aguja de Kirschner de 1,5 mm. localizamos bajo control radioscopia) la región directamente supraace-tabular (Fig. 6) colocando ahí el primer tornillo cuya lon-gitud habremos elegido previamente en función de las ca-racterísticas del enfermo. En algunos casos, fundamental-mente en pacientes obesos, puede ser razonable realizar VOLUMEN 30; N.° 180 NOVIEMBRE-DICIEMBRE, 1995 298 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR Figura 2. Reducción y estabilización de la lesión con la colo-cación de un fijador externo monolateral con anclaje de los tor-nillos a nivel de las crestas ilíacas. una incisión de unos 4 cm. para la colocación de los torni-llos controlando perfectamente las partes nobles vecinas, v sin que esto suponga convertir la técnica en abierta, ya que se actúa a distancia del foco de lesión. Comprobada me-diante escopia la correcta colocación del primer tornillo, se coloca el segundo en la posición 4-5 del cabezal (2 ancla-jes con suficiente apoyo para la manipulación posterior de la pelvis) (Fig. 7). Se coloca luego el cabezal en T. b) Se realizan después los mismos pasos en la he-mipelvis más estable. c) Se unen los 2 cabezales con el cuerpo del fijador -elegido previamente en función de las características del en-Figura 3. Varón, 58 años, accidente laboral con caída de altu-ra. El paciente a su ingreso en urgencias mostraba shock hipo-volémico y la radiología simple de la pelvis muestra esta lesión inestable. Figuira 4. Se colocó un fijador externo con anclaje de los torni-llos directamente en región supraacetabular, remitiendo el es-tado de shock y siendo intervenido de lesiones asociadas. ferino. Se manipula la fractura y en el momento en que la pelvis aparezca más reducida se fijan los cabezales. No se busca una reducción anatómica, difícil de conseguir funda-mentalmente en los casos de aplastamientos pélvicos; lo que se busca es una reducción lo más cercana a la normalidad posible que cierre espacios anatómicos dislacerados. RESULTADOS El tiempo de colocación del fijador osciló entre los 20 minutos cuando el anclaje de los tornillos lo realizábamos a nivel ilíaco; a 35 minutos cuando lo colocamos supraacetabular. El shock hipovolémico del enfermo empezó a remontarse, pudiendo disminuir la utilización de Figura 5. Resultado radiológico de la lesión ósea tras la retira-da del fijador. VOLUMEN 30; N.° 180 NOVIEMBRE-DICIEMBRE, 1995 J. FERNÁNDEZ GALLART Y COLS.-UTILIZACIÓN DE FIJADORES EXTERNOS COMO TRATAMIENTO. 299 Figura 6. Para la colocación de los tornillos supraacetabulares empezamos localizando con una aguja de Kirschner bajo con-trol radioscópico la región inmediatamente supraacetabular. Allí colocamos la primera guía. medidas de apoyo a los 3-5 minutos de bloqueado el fijador. Cinco de los 10 pacientes fueron sometidos a la-parotomía por lesiones abdominales en el mismo ac-to quirúrgico de urgencias (lesión esplénica en 1 ca-so, hepática en otro e intestinal y urológica en los otros 3). En ningún caso supuso dificultad el fija-dor colocado. Las lesiones asociadas que presentaban los en-fermos fueron seguidas posteriormente según nor-mas habituales. Ninguno de los casos presentados necesitó una actuación sobre la lesión pélvica posterior para completar su estabilidad. Los 3 casos que teórica-mente hubiesen sido subsidiarios de la misma al tratarse de lesiones con inestabilidad horizontal y vertical por sus problemas asociados permanecie-ron en la Unidad de Reanimación entre 59 y 80 días, desaconsejando su estado general en el momento adecuado su tratamiento quirúrgico, y hallándose ya estable la lesión cuando ésta fue valorada de nuevo. En los otros 7 casos la deambulación asisti-da pudo iniciarse tan pronto como se controlaron sus otras lesiones. Figura 7. Ya sin necesidad de control radioscópico, por encima del primer tornillo, utilizando como guía el cabezal del fijador en el espacio 3-4, colocamos el segundo tornillo. Haremos pos-teriormente lo mismo en la otra hemipelvis. No se observaron complicaciones inherentes a la utilización de fijadores externos. No se observó nin-gún caso de infección ni de aflojamiento de los tor-nillos. Los estrictos principios de asepsia y de téc-nica quirúrgica en el momento de la colocación del fijador contribuyen a este resultado. El fijador externo se mantuvo un tiempo medio de 107 días, oscilando entre 84 y 132 días. DISCUSIÓN El planteamiento inicial del tratamiento de las lesiones pélvicas inestables señala como objetivos básicos disminuir la hemorragia y aumentar el ín-dice de supervivencia (6, 7, 9). Para ello ante una fractura de pelvis debe deci-dirse: — A quién estabilizar de urgencias. — Cómo estabilizar. La decisión de «a quién estabilizar urgentemen-te una pelvis» depende del grado de inestabilidad. Son «inestables» aquellas fracturas que llevan a que la pelvis no pueda resistir fuerzas normales sin mo-VOLUMEN 30; N.° 180 NOVIEMBRE-DICIEMBRE, 1995 300 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR verse, y en función de que se halle afectada o no la posibilidad de transmisión de cargas desde las extre-midades a la pelvis o no se etiquetarán de inestabili-dad vertical las primeras y rotacional las segundas. La exploración clínica colocando la parte poste-rior de ambas manos sobre las crestas ilíacas y las espinas ilíacas anterosuperiores y provocando sobre ellas movimientos de cierre y apertura nos dará ya inicialmente la sensación de estabilidad/inestabili-dad de una supuesta fractura pélvica. Como método diagnóstico de apoyo utilizare-mos la radiología simple. La TAC no es necesaria para este diagnóstico inicial, pues si bien las esta-dísticas hablan de que luego podríamos encontrar un 7% de lesiones no previstas, su realización en este momento no variará la actitud quirúrgica y sí retrasará otras actuaciones más urgentes (8). El es-tudio radiológico completo incluiría 3 proyeccio-nes, una anteroposterior de pelvis y 2 oblicuas en 45° de inclinación caudal o craneal, pero habitual-mente se realiza sólo la primera. En las fracturas inestables rotacionalmente se observa la imagen «en libro abierto-cerrado» en la que las estructuras posteriores de la pelvis mantienen su relación pero la pierden las anteriores como señalaron Pennal y Bucholz (10, 11). El concepto de inestabilidad vertical radiológico ha sido debatido. Edeiken-Monroe et al. publicaron en 1989 un artículo (12) en el que completaron los signos descritos anteriormente por Bucholz y Tile (8, 11) hablando de inestabilidad pélvica si la he-mipelvis se desplaza en vertical más de 0,5 cm. o si hay una diastasis de la articulación sacroilíaca de más de 1 cm. y/o fractura con diastasis sacra o ilíaca mayor de 0,5 cm. De ese modo se tienen en cuenta tanto las lesiones ligamentosas como óseas. En base a estos criterios clinicorradiológicos no-sotros indicamos la estabilización inmediata en aquellas fracturas que siendo teóricamente inesta-bles se presentan en pacientes hemodinámicamen-te inestables. Actualmente parece existir unanimidad en cuanto a «como estabilizar»: los fijadores externos son el tratamiento de elección inicial en las fractu-ras pélvicas inestables. Se han descrito diferentes formas de aplicación y diferentes montajes (6, 7, 8, 14). recordando que en las lesiones inestables ver-ticalmente es difícil que este tratamiento aislado sea suficiente como tratamiento definitivo (8), aun-que sí inicial. La utilización de los fijadores externos monola-terales se basa en las ideas biomecánicas sobre la pelvis expuestas por Pauwels (13) en 1965, seña-lando que dicha pelvis está formada por las estruc-turas anteriores (ramas íleo e isquiopubianas y la sínfisis púbica) que actúan como banda de tensión v las estructuras posteriores (sacro y articulaciones sacroilíacas) a modo de fulcro. El fijador externo anterior intenta sustituir las estructuras anteriores lesionadas estabilizando así la lesión. En cuanto a la técnica quirúrgica cabe conside-rar que: — La localización de los tornillos en cresta ilíaca sigue siendo útil fundamentalmente cuando se em-pieza a utilizar la técnica por equipos poco habitu-dos a la cirugía en esta región, cuando se exige ma-yor rapidez de acción o cuando no se dispone de equipo de radioscopia. — La localización supraacetabular de los mis-mos nos permite un manejo más directo y por tan-to mejor de la lesión. La utilización de este tratamiento permite me-jorar el pronóstico de estos enfermos inmediata-mente al lograr estabilizar la situación de shock hi-povolémico y facilitar así el tratamiento de las le-siones asociadas; a medio y largo plazo al facilitar el manejo del paciente posibilitando cambios pos-turales, la rehabilitación precoz con o sin carga en función del tipo de la lesión inicial y lesiones aso-ciadas y el tratamiento de las lesiones restantes en un paciente más fácil de movilizar. Bibliografía 1. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ et al. The major trauma outcome study. Establishing norms for trauma care. J Trau-ma 1990; 30: 1356-65. 2. Bone LB, Johnson K, Weigelt J et al. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. J Bone Joint Surg 1989: 71A: 336-40. 3. Goris RJ, Gimbrere JS, Van Niekerk JL et al. Early osteosynthesis and prophylactic mechanical ventilation in the multiple trauma patient. J Trauma 1982; 22: 895-903. 4. Meek R, Vivoda E, Crichton A. A comparison of mortality in patients with multiple injuries according to method of fractu-re treatments. J Bone Joint Surg 1981; 63B: 456-63. VOLUMEN 30; N.° 180 NOVIEMBRE-DICIEMBRE, 1995 J. FERNANDEZ GALLART Y COLS .—UTILIZACIÓN DE FIJADORES EXTERNOS COMO TRATAMIENTO... 301 5. Riska EB, Mylliynen P. Fat embolism in patients with multiple injuries. J Trauma 1982; 22: 891-5. 6. Mears DC, Fu FH. Modern concepts of external fixation of the pelvis. Clin Orthop 1980: 151: 65-72. 7. Tile M. Pelvic ring fractures. Should they be fixed? J Bone Joint Surg 1988: 70B: 1-12. 8. Penning D, Klein W, Brug E. Pelvic ring disruption. 1989. 9. Slatis P, Huittinen VM. Double vertical fractures of the pelvis. Acta Chirurgica Scandinavica 1972; 138: 799-807. 10. Pennal CF, Tile M, Waddell JP, Gardise H. Pelvic disruption assessment and classification. Clin Orthop 1980; 151: 12-19. 11. Bucholz R. The pathological anatomy of malgaigne fracture-dislocations of the pelvis. J Bone Joint Surg 1981; 63A: 400-9. 12. Edeiken-Monroe MD, Browner BD, Jackson H. The role of standard roentgenograms in the evaluation or instability of pel-vic ring disruption. Clin Orthop 1989; 240: 63-76. 13. Pauwels F. Cesammelte Abhandlung zur funktionellen Anatomic des Bewegungsapparates. Berlin. Springer-Verlag. 1965. 14. Slatis P, Karaharju EO. External fixation of the pelvic girdle with a trapezoid compression frame. Injury 1975; 7: 53-9. 

Utilización de fijadores externos como tratamiento de urgencias en las fracturas pélvicas del politraumatizado

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