Bertolín Guillén, José Manuel

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30 Revista EspañoladeDrogodependencias 40 (4) 2015Nosotaxia de las llamadas «adicciones conductuales»Nosotaxy of the so-called “behavioral addictions”José Manuel Bertolín GuillénPsiquiatra. Servicio de Psiquiatría y Salud Mental. Hospital de Llíria. Departamento de Salud Valencia-Arnau de Vilanova-Llíria. (Llíria, Valencia, España)Correspondencia a:Dr. José Manuel Bertolíne-mail: bertolin_jma@gva.esRecibido: 30/06/2015 · Aceptado: 04/12/2015B loque de interésLas denominadas popularmente y a veces en el ámbito legislativo como «adicciones conductuales» (a menudo se dice también «comportamentales», aunque es incorrec-to en español), «adicciones psicológicas» o «adicciones no mediadas por sustancias», siguen siendo objeto de controversia y de bastante especulación. La única salvedad es la «ludopatía», «juego patológico» o «ludo-manía», que tiene un estatus científico me-jor definido. Se suele precisar el concepto de «trastorno adictivo» de forma general en el plano normativo de España como «el patrón desadaptativo de comportamiento que provoca un trastorno psíquico, físico o de ambos tipos, por abuso de sustancias o conducta determinada, repercutiendo ne-gativamente en las esferas psicológica, físi-ca y social de la persona y su entorno». Así se recoge, por ejemplo, en la Ley 5/2001, de 17 de octubre, sobre Drogodependen-cias y Otras Adicciones, de la Comunidad Autónoma de La Rioja; Ley 5/2002 de 27 de junio, de la Comunidad de Madrid; Ley 15/2002, de 11 de julio, de la Comunidad Autónoma de Castilla-La Mancha; Decreto Legislativo 1/2003, de 1 de abril, del Con-sell de la Generalitat Valenciana, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley 3/1997 sobre Drogodependencias y Otros Trastornos Adictivos; y Ley 4/2005, de 29 de abril, de las Illes Balears.Se incluyen por el Legislador, como aca-bamos de ver, las adicciones conductuales entre los trastornos adictivos, siendo sufi-ciente para él con que se dé una «conduc-ta determinada». En particular, en el II Plan Autonómico sobre Drogodependencias y Otras Conductas Adictivas 2010-2016, de la Comunidad Autónoma de Aragón, se mencionan expresamente entre las adiccio-nes no mediadas por sustancias el consumo excesivo y la adicción a pantallas (móviles, Internet, televisión y otros), el juego pro-blemático (además de la ludopatía) y las relaciones eróticas de riesgo u otras situa-ciones que cursan como conductas adicti-vas. Pero la conducta considerada adictiva en potencia podría subsumir cualquiera que fuera excesiva-repetitiva con persistencia y perseveración, e incluir por tanto casi todo el espectro del trastorno obsesivo-compul-sivo. Como resultado, esa conducta sería asimilable así, de forma tan exagerada como acientífica, a un trastorno adictivo.40 (4) 3 -33. 31Revista EspañoladeDrogodependencias40 (4) 2015La «ludopatía» fue incluida como entidad clínica por primera vez por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) en su Ma-nual Diagnóstico y Estadístico de los Tras-tornos Mentales de 1980 (DSM-III), dentro del capítulo de los «trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados». Se agrupaba allí junto con el trastorno explosivo intermitente, clepto-manía, piromanía, tricotilomanía y trastorno del control de los impulsos no especificado. Así ha continuado hasta el actual DSM-5, de 2013, en donde ha salido del renombrado capítulo de los «trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta» para integrarse por primera vez en el de los «trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos» como el único trastor-no adictivo reconocido no relacionado con sustancias. Muchos lo consideran un gran avance, pero otros no. Eso ha sido así por-que en la ludopatía se manifiestan síntomas similares a los de los trastornos por consu-mo de sustancias (los antiguos «abuso» y «dependencia» hasta el DSM-IV-TR del año 2000), así como también similares curso clí-nico, tratamiento y características neurobio-lógicas y genéticas. El «trastorno por juego en Internet» queda pendiente de validar en la sección III del DSM-5 como nueva futuri-ble «adicción conductual». La ludopatía es, pues, de momento, la exclusiva «adicción conductual» propiamente dicha para la APA aunque, hay que decirlo de nuevo, en el mo-mento presente el concepto mismo de adic-ción conductual al margen de la ludopatía es más popular que académico.Con respecto al capítulo V de la clasifi-cación internacional de las enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la ICD-10 (o CIE-10 en español), de 1992, incluye la ludopatía dentro de los «trastornos de los hábitos y del control de los impulsos», subsumida en la familia de los «trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto». Actualmente se está desarrollando la CIE-11, cuya pu-blicación está prevista para 2017. La OMS ha hecho hincapié en que la CIE-11 debe prestar especial atención a las cuestiones de utilidad clínica, aplicabilidad global y validez científica. El «Grupo de trabajo de la CIE-11 en el trastorno obsesivo-compulsivo y tras-tornos relacionados» ha recomendado que se conserven los «trastornos del control de impulsos» en la CIE-11. Estos trastornos deben ser definidos por el incumplimiento reiterado en resistir los impulsos, conducir vehículos o urgencia para realizar actos que sean gratificantes para la persona (por lo menos a corto plazo), a pesar del probable daño a largo plazo para el individuo u otros. Por lo tanto, está previsto que los trastor-nos del control de los impulsos incluyan el juego patológico (en franco contraste con el DSM-5), trastorno explosivo intermiten-te, cleptomanía, piromanía y el trastorno de la conducta sexual compulsiva (Grant et al., 2014). Otros hipotéticos trastornos del control de los impulsos como las compras compulsivas y el uso problemático de Inter-net es de prever que no serán incluidos en la CIE-11 por falta de pruebas empíricas sufi-cientes de que constituyan trastornos men-tales y del comportamiento independientes en lugar de condiciones heterogéneas clíni-cas o incluso no clínicas.Así pues, mientras que para unos puede haber sido prematura la incorporación de la ludopatía por parte del DSM-5 como tras-torno adictivo (no relacionado con sustan-cias) —a la vista de las discrepancias con la CIE-11—, para otros es insuficiente porque deberían haberse incluido también más adic-ciones conductuales. Pero «adicción conduc-tual» (como trastorno) no es lo mismo que «conducta adictiva» (como síntoma), aunque aparezcan confundidas tal como introducía-mos al hablar de las diversas legislaciones del país al respecto. Desde el punto de vista psi-José Manuel Bertolín Guillén32 Revista EspañoladeDrogodependencias 40 (4) 2015copatológico hay que diferenciar, entre otros conceptos relacionados, las costumbres, há-bitos, conductas impulsivas y compulsivas, y delimitar qué es lo más característico de las conductas adictivas. Y dentro de estas últi-mas, si tales conductas son o no constitutivas de un trastorno mental y del comportamien-to propiamente dicho, es decir, si son verda-deras «adicciones conductuales».Tanto la compulsión como la impulsión son alteraciones de la voluntad de acción. La relación entre ambos constructos multi-facéticos es compleja, pero no son lo mis-mo (Leeman y Potenza, 2012; Grant y Kim, 2014). Las compulsiones (concepto particu-larmente heterogéneo) son definidas literal-mente en el DSM-5 como «conductas repe-titivas o actos mentales que un individuo se siente impulsado a realizar en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rígidamente». Se ejecutan como conductas reiterativas movidas por impulsos irrefrenables. Las impulsiones, por su parte, son la tendencia a actuar sin una deliberación previa, son el paso repentino a la acción sin adecuada planificación ni va-loración de sus consecuencias. Interesa en particular para las adicciones el subtipo con-ceptual de conducta de respuesta prematu-ra o anticipatoria conocido como waiting im-pulsivity y que se puede evaluar utilizando el 5-Choice Serial Reaction Time Task. (Robbins, 2002; Voon, 2014). Las impulsiones son he-dónicas, egosintónicas, subestiman el daño, gustan del riesgo y conllevan un locus de control externo, al contrario que las com-pulsiones (Tirapu, Landa y Lorea, 2004). La compulsión implica siempre cierto grado de impulsividad, lo que no sucede necesaria-mente al revés. Aunque se ha sugerido que tanto en los trastornos por consumo de sus-tancias como en el juego patológico puede tener lugar una evolución desde lo impulsivo a lo compulsivo (Brewer y Potenza, 2008), el déficit de autocontrol propio de las con-ductas adictivas en general y de las no rela-cionadas con sustancias en particular parece tan impulsivo o más que compulsivo. Hay datos contradictorios en la ludopatía, pero no se discute la importancia de la impulsivi-dad en ella (Sáez y Bertolín, 2008; Odlaug, Schreiber y Grant, 2013; Estévez, Herrero, Sarabia y Jáuregui, 2014). También puede darse un trastorno obsesivo-compulsivo —o trastorno relacionado— inducido por algunas sustancias, pero no se conoce que pueda ser inducido por la ludopatía u otra supuesta adicción conductual.Por otra parte, se podría plantear que la hiperfagia y bulimia (F50.2-F50.4) o el tras-torno por atracón (F50.8) fueran trastornos del control de los impulsos o trastornos por consumo de sustancias en lugar de «trastor-nos del comportamiento asociados a disfun-ciones fisiológicas y a factores somáticos», según son categorizados en la actual CIE-10 (o «trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos», en el DSM-5). En efecto, tanto esos trastornos de la conducta alimentaria como los debidos al consumo de sustancias comparten el ansia (craving) y la actitud compulsiva o impulsiva, pero se con-sidera actualmente que es más lo que se des-conoce del común denominador de ambos que lo que se sabe que comparten.Los «trastornos disruptivos, del con-trol de los impulsos y de la conducta» del DSM-5 conllevan necesariamente compor-tamientos que violan los derechos de los demás o propician conflictos importantes para con las normas de la sociedad o las fi-guras de autoridad. Sin embargo, esos com-portamientos no son necesarios en todos los «trastornos de los hábitos y del control de los impulsos» de la CIE-10, ni lo serán con toda probabilidad en la CIE-11. Feno-menológicamente y desde la perspectiva de la nosotaxia cabe plantearse, pues, que las adicciones futuribles no mediadas por sus-Nosotaxia de las llamadas «adicciones conductuales»33Revista EspañoladeDrogodependencias40 (4) 2015José Manuel Bertolín Guilléntancias sean subsumidas perfectamente en una visión amplia de los trastornos de los hábitos y del control de los impulsos como va a suceder con la ludopatía en la CIE-11 y como ya ocurrió con ésta en el DSM-III. Esto se alejaría de la tendencia del DSM-5. Para terminar, puede haber una base común de desregulación emocional y de la conduc-ta en la totalidad de trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos, así como en los trastornos del control de los impulsos, pero para las adicciones no me-diadas por sustancias (con la sola excepción de la ludopatía) faltan todavía tanto estudios clínicos de calidad como hallazgos neurobio-lógicos correspondientes que lo prueben.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASBrewer, J.A. y Potenza, M.N. (2008). The neurobiology and genetics of  impulse control disorders: relationships to drug addictions. Biochemical Pharmacology, 75, (1), 63-75.Estévez Gutiérrez, A.; Herrero Fernán-dez, D.; Sarabia Gonzalvo, I. y Jáuregui Bil-bao, P. (2014). El papel mediador de la regu-lación emocional entre el juego patológico, uso abusivo de Internet y videojuegos y la sintomatología disfuncional en jóvenes y adolescentes. Adicciones, 26, (4), 282-290.Grant, J.E.; Atmaca, M.; Fineberg, N.A.; Fontenelle, L.F.; Matsunaga, H.; Janardhan Reddy, Y.C.; Simpson, H.B.; Thomsen, P.H.; van den Heuvel, O.A.; Veale, D.; Woods, D.W. y Stein D.J. (2014). Impulse control disorders and “behavioural addictions” in the ICD-11. World Psychiatry, 13, (2), 125-127.Grant, J.E. y Kim, S.W. (2014). Brain cir-cuitry of  compulsivity and impulsivity. CNS Spectrums, 19, (1), 21-27.Leeman, R.F. y Potenza, M.N. (2012). Similarities and differences between patho-logical gambling and substance use disor-ders: a focus on impulsivity and compulsiv-ity. Psychopharmacology (Berlin), 219, (2), 469-490.Odlaug, B.L.; Schreiber, L.R. y Grant, J.E. (2013). Personality dimensions and disor-ders in pathological gambling. Current Opin-ion in Psychiatry, 26, (1), 107-112.Robbins, T.W. (2002). The 5-choice serial reaction time task: behavioural pharmacol-ogy and functional neurochemistry. 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