La artritis neumocócica es infrecuente en adultos, predomina en pacientes pediátricos. La neumonía

y la bacteriemia son las manifestaciones más frecuentes, la afectación articular según series recientes tiene

una prevalencia menor al 1% en sujetos menores de 50 años. Se presenta el caso de una paciente de 60 años con

LES (Lupus Eritematoso Sistémico) la cual presentó monoartritis séptica de rodilla derecha causada por Streptococcus

pneumoniaePneumococcal arthritis is uncommon in adults, predominantly in pediatric patients. Pneumonia

and bacteremia are the most common manifestations; joint involvement according to recent series has a lower

prevalence of 1% in subjects under 50 years. We report the case of a patient of 60 years with SLE (systemic lupus

erythematosus) which presented septic monoarthritis right knee caused by Streptococcus pneumoniae

Blas Dobón, J.A.

Bonet, B.

Gómez Balboa, P.

López, R.E.

Novoa, C.

Rodrigo Pérez, José Luis

Pneumococcal arthritis is uncommon in adults, predominantly in pediatric patients. Pneumonia
and bacteremia are the most common manifestations; joint involvement according to recent series has a lower
prevalence of 1% in subjects under 50 years. We report the case of a patient of 60 years with SLE (systemic lupus
erythematosus) which presented septic monoarthritis right knee caused by Streptococcus pneumoniae.La artritis neumocócica es infrecuente en adultos, predomina en pacientes pediátricos. La neumonía
y la bacteriemia son las manifestaciones más frecuentes, la afectación articular según series recientes tiene
una prevalencia menor al 1% en sujetos menores de 50 años. Se presenta el caso de una paciente de 60 años con
LES (Lupus Eritematoso Sistémico) la cual presentó monoartritis séptica de rodilla derecha causada por Streptococcus
pneumonia

Repositori d'Objectes Digitals per a l'Ensenyament la Recerca i la Cultura

218 /Revista Española de Cirugía Osteoarticular. Nº 264. Vol. 50. OCTUBRE-DICIEMBRE 2015Artritis séptica por Streptococcus pneumoniae: reporte de un caso.C.D. NOVOA 1, R.E. LÓPEZ 1, P GÓMEZ 1, J.A. BLAS 1, J.L. RODRIGO 1, B BONET 2.1 SERVICIO DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA  Y TRAUMATOLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO  DR. PESET, VALENCIA. 2 SERVICIO DE MICROBIOLOGÍA, HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PESET, VALENCIA.Resumen. La artritis neumocócica es infrecuente en adultos, predomina en pacientes pediátricos. La neumo-nía y la bacteriemia son las manifestaciones más frecuentes, la afectación articular según series recientes tiene una prevalencia menor al 1% en sujetos menores de 50 años. Se presenta el caso de una paciente de 60 años con LES (Lupus Eritematoso Sistémico) la cual presentó monoartritis séptica de rodilla derecha causada por Strep-tococcus pneumoniae.Summary. Pneumococcal arthritis is uncommon in adults, predominantly in pediatric patients. Pneumonia and bacteremia are the most common manifestations; joint involvement according to recent series has a lower prevalence of 1% in subjects under 50 years. We report the case of a patient of 60 years with SLE (systemic lupus erythematosus) which presented septic monoarthritis right knee caused by Streptococcus pneumoniae.Streptococcus pneumoniae septic arthritis: a case report.Correspondencia:Carlos Daniel Novoa Parra.Avda. Profesor López Piñero 12.  46022 Valencia. España.le_male2002@hotmail.comIntroducciónLa artritis séptica por neumococo es una manifes-tación poco común de la infección neumococica1. El primer caso fue publicado en 18882. Las series más recientes han descrito tasas del 6% entre todas las cau-sas de artritis séptica en todos los grupos etarios3. La articulación más comúnmente afectada es la rodilla, seguida del hombro, codo y la afectación poliarticu-lar2,4. La mayoría de los pacientes con artritis séptica por Streptococcus pneumoniae tienen uno o más en-fermedades articulares o extrarticulares subyacentes, así como factores predisponentes para el desarrollo de infección articular que incluyen: infecciones respira-torias, alcoholismo, traumatismos, diabetes, artritis reumatoide, corticoterapia crónica, mieloma múltiple, enfermedades cardiovasculares2-4. Hasta la fecha, la mayoría de los casos publicados son causados por mi-croorganismos sensibles a la penicilina. Nuestro objeti-vo es describir un caso de artritis séptica neumocócica en la rodilla secundaria a neumonía adquirida en la co-munidad, en una paciente con factores de riesgo para infección articular.Caso ClínicoPaciente mujer de 60 años con antecedentes de LES desde hace 15 años, en tratamiento con deflazacort e hidroxicloroquina, fumadora. Acude a urgencias del hospital por presentar edematización y dolor progresi-vo en rodilla derecha con impotencia funcional sin cla-ro antecedente traumático, además presenta sensación distérmica y sudoración. Asociado a esto, presenta tos con expectoración purulenta de 4 días de evolución. A la exploración presenta temperatura de 36.5ºC, TA Revista Española de Cirugía Osteoarticular. Nº 264. Vol. 50. OCTUBRE-DICIEMBRE 2015 /219C.D. NOVOA Y COLS. Artritis séptica por Streptococcus pneumoniae: reporte de un caso.98/50 mmHg, FC 88 l/min, satO2 92% y soplo tubárico en hemitórax derecho. Se objetivaron signos de artritis en rodilla derecha (Fig. 1), observándose edema mar-cado desde la rodilla al tobillo, además de zonas erite-matosas en cara lateral de muslo.En la analítica sanguínea se observó recuento leu-cocitario normal con linfopenia leve, hipoxemia e hipercapnia, PCR (proteína C reactiva) > 400 mg/L. La radiografía de tórax mostró consolidación alveolar a nivel de lóbulo superior derecho y un pequeño de-rrame pleural bilateral. Se realizaron test de detección rápida en orina para neumococo que resultó positivo y de Legionella que resultó negativo. Se tomaron hemo-cultivos que resultaron positivos para diplococos Gram positivos. Se realizó artrocentesis extrayendo 25 cc de líquido articular purulento en el cual se observaron di-plococos Gram positivos. Se realizó Angio-TC, ya que además de la clínica descrita el dímero D se encon-traba muy elevado, descartando una TVP (Trombosis Venosa Profunda). Ante los hallazgos se decide iniciar tratamiento antibiótico empírico con Meropenem y Daptomicina intravenosos asociados a artrotomía para sinovectomía y desbridamiento (Fig. 2), y se progra-maron nuevas limpiezas cada 48 horas, ya que el tejido celular subcutáneo y la fascia de la musculatura pre-tibial se encontraban con un aspecto que sugería que se encontraban infectados. Se tomaron muestras para cultivos las cuales fueron positivas para cocos Gram positivos en cadenas, especie  Streptococcus pneumo-niae, sensibles a penicilina. Se modificó el tratamiento antibiótico empírico al específico según antibiograma, administrando Cefditoreno 400 mg VO c 12h y Cipro-floxacino 500 mg IV cada 12 horas. La paciente evolu-cionó favorablemente, los cultivos se negativizarón al Figura 1. Se puede observar el edema periarticular, así como la zona eritematosa en la cara anteroexterna de tibia derecha.Figura 2.  imagen de atrotomía por vía anterior parapatelar medial, se puede observar la exposición amplia de la cavidad articular y de la zona proximal de la tibia ya que las partes blandas (tejido celular subcutáneo y fascia) se encontraban con un aspecto infiltrado.220 /Revista Española de Cirugía Osteoarticular. Nº 264. Vol. 50. OCTUBRE-DICIEMBRE 2015C.D. NOVOA Y COLS. Artritis séptica por Streptococcus pneumoniae: reporte de un caso.sexto día desde el inicio de las limpiezas quirúrgicas, tres en total hasta el cierre de la piel de la zona tibial anterior, siendo la paciente dada de alta y remitida a consultas externas para seguimiento.DiscusiónLa prevalencia de la artritis séptica causada por Strep-tococcus pneumoniae es del 6% del global según series recientes. Ross y cols3 en una serie de 190 casos de ar-tritis séptica encontraron que 13 fueron producidos por Streptococcus pneumoniae, así mismo informaron de 9 series con un total de 2.407 pacientes  con diagnóstico de artritis séptica en las cuales 156 (6%) fue aislado Streptococcus pneumoniae tomando en cuenta todos los grupos etarios, presentando una mortalidad del 19% en adultos y del 0% en niños. Los adultos de edad media y los ancianos parecen ser los más susceptibles a desarrollar artritis séptica neumocócica5. Además sue-len coexistir factores predisponentes, en nuestro caso LES en tratamiento con corticosteroides.La fisiopatología de la artritis neumocócica es de-bida a una diseminación hematógena6. El desarrollo de artritis neumocócica se ha relacionado con la pre-sencia de neumonía neumocócica en el 70-75% de los pacientes en series antiguas, y en el 29-36% en series recientes5. Otros posibles focos primarios incluyen meninges, endocardio y el espacio pleural o la com-binación de estos4,5. En nuestro caso fue precedida de una infección respiratoria baja de 4 días de evolución. La artritis suele manifestarse con fiebre, dolor e im-potencia funcional, aunque la ausencia de fiebre no es infrecuente, especialmente en los pacientes ancianos. Además suele tener afectación monoarticular con pre-dominio de rodilla y codo2,4. A nivel analítico existe elevación del recuento leucocitario con desviación a la izquierda, elevación de la VSG (>90 mm/h en más del 50% de los casos). La bacteriemia ocurre en el 70-90% de los casos a los que se toman hemocultivos7. Los procedimientos de imagen no son necesarios para el diagnóstico de artritis neumocócica, excepto en los que tienen gran afectación espinal o sospecha de un absceso epidural, en cuyo caso la resonancia magnéti-ca estaría justificada7. Si existe la sospecha de TVP se debe descartar mediante eco-doppler o angio-TC6. En el protocolo de diagnóstico microbiológico de nuestro hospital la muestra de líquido sinovial extraído me-diante artrocentesis se inocula en viales de hemocul-tivo BACTEC™ y además se cultivan directamente; en nuestro caso se aislaron diplococos Gram (+) que luego se identificaron con discos de optoquina (Biome-rrex, SA, Lyon) y se agruparon con partículas de latex (Slidex pneumoleit, biomerrex, SA, Lyon). El serotipo resultante, Streptococcus pneumoniae tipo 8, fue sen-sible a penicilina. El protocolo de tratamiento consistió en sinovectomía abierta y desbridamiento amplio aso-ciada a tratamiento antibiótico endovenoso, que ante la sospecha de Streptococcus pneumoniae debe ser eficaz contra este, Staphylococcus aureus y Haemophilus in-fluenzae. No hay consenso acerca de la duración del tratamiento (usualmente 3-4 semanas, y de 6-8 sema-nas para la infección espinal)5-7. No se recomienda la terapia antibiótica intrarticular3. Hay controversia acerca de cuál es el método de dre-naje que se debe emplear. Existen muy pocos estudios que comparen estos métodos de drenaje articular. Los resultados indican que la aspiración mediante aguja y lavado articular cerrado es preferible en las fases ini-ciales porque es una técnica sencilla, barata y útil. En ciertas circunstancias, es preferible utilizar la cirugía, como en infecciones originadas en articulaciones pro-fundas como caderas y hombros, nosotros decidimos realizar una artrotomía ya que consideramos que era la que nos ofrecía mayor garantía de erradicación de la infección articular, tomando en cuenta el estado clí-nico de la paciente. No hay evidencia definitiva para recomendar  artroscopia o artrotomía y la mayoría de los estudios se centran en una articulación específica8. Tampoco existe ningún estudio que delimite de forma concreta si el lavado articular cerrado es más útil que el lavado mediante artroscopia, aunque éste parece ser más ventajoso en casos que se precise un drenaje articular mayor y al mismo tiempo una revisión de la articulación, para la eliminación de bridas y abscesos9. A pesar de que la enfermedad tiene una rápida evolu-ción, el pronóstico suele ser bueno, siempre condicio-nado a la gravedad de los procesos crónicos subyacen-tes del paciente. Nuestra paciente tras el tratamiento médico-quirúrgico evolucionó favorablemente reci-biendo el alta a los 7 días del ingreso.ConclusionesAnte un paciente con factores de riesgo y clínica res-piratoria que presente signos de artritis séptica se debe descartar el Streptococcus pneumoniae como agente etiológico a pesar de su baja prevalencia.El tratamiento médico-quirúrgico sigue las mismas pautas que en cualquier otra artritis séptica, que impli-ca un tratamiento precoz con antibiótico empírico que se iniciará después de la toma de hemocultivos y mues-tra de líquido articular, para luego proceder a drenaje o artrotomía y lavado articular.La evolución suele ser favorable y está condicionada a las enfermedades de base del paciente.Revista Española de Cirugía Osteoarticular. Nº 264. Vol. 50. OCTUBRE-DICIEMBRE 2015 /221C.D. NOVOA Y COLS. Artritis séptica por Streptococcus pneumoniae: reporte de un caso.Bibliografía1. Smith J, Hasan M. Infectious arthritis. Mandell, Douglas and Bennett’s: principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingston, 2000: 1175–82.2. Torres J, Rathbun H, Greenough W. Pneumococcal arthritis: report of a case and review of the literature. Johns Hopkins Med J 1973; 132:234-41.3. Ross J, Saltzman C, Carling P, Shapiro D. Pneumococcal septic arthritis: review of 190 cases. Clin Infect Dis 2003; 36:319-27.4. Ispahani P, Weston V, Turner D, Donald F. Septic arthritis due to Streptococcus pneumoniae in Nottingham, United Kingdom, 1985-1998. Clin Infect Dis 1999; 29:1450-4.5. Baraboutis I, Skoutelis A. Streptococcus pneumoniae septic arthritis in adults. Clinical Microbiology and Infection 2004; 10:1037-9.6. Marchena P, Saavedra J, López J, Burillo J. Artritis séptica neumocócica de rodilla como causa de enfermedad tromboembólica venosa. SEMERGEN 2010; 36:412-3.7. Turner D, Weston V, Ispahani P. Streptococcus pneumoniae Spinal Infection in Nottingham, United Kingdom: Not a Rare Event. Clin Infect Dis 1999; 28:873-81.8. Sharff K, Richards E, Townes J. Clinical Management of Septic Arthritis. Curr Rheumatol Rep 2013; 15:332.9. Marras C, Rivas N, Castellón de Arce P. Artritis séptica. Rentabilidad diagnóstica y nuevos tratamientos. Reumatol Clin 2008; 4:24-8.

Artritis séptica por streptococcus pneumoniae: reporte de un caso

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