W drugiej części krótkiego kompendium zajmiemy się przykładami EKG prezentującymi pracę rozrusznika zaprogramowanego do pracy w trybie DDD.Jest to obecnie najczęściej stosowany tryb stymulacj

Baranowski, Rafał

Polish

Via Medica Journals

333www.chsin.viamedica.plCopyright © 2012 Via Medica, ISSN 1733–2346E K G   W   P R A K T Y C EChoroby Serca i Naczyń 2012, tom 9, nr 6, 333–336Adres do korespondencji:dr hab. n. med. Rafał BaranowskiKlinika i Zakład Rehabilitacji Kardiologicznej  i Elektrokardiologii NieinwazyjnejInstytut Kardiologiiul. Alpejska 42, 04–628 Warszawatel.: 22 815 40 14, faks: 22 343 45 02e-mail: rbaranowski@ikard.plRedaktor działu: dr hab. n. med. Rafał BaranowskiDo lekarza rodzinnego przychodzi pacjent  z wszczepionym rozrusznikiem...  Krótkie kompendium postępowania, część 2A patient with implanted pacemaker comes to see a family physician...  A compendium of patient-management guidelines. Part 2Rafał BaranowskiKlinika i Zakład Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej Instytutu Kardiologii w Warszawie AninieW drugiej części krótkiego kompendium zaj-miemy się przykładami EKG prezentującymi pracę rozrusznika zaprogramowanego do pracy w trybie DDD — najczęściej stosowanym trybie stymulacji. Dla przypomnienia: taki stymulator czuwa w przedsion-ku i komorze oraz może stymulować w przedsionku i w komorze. Czuwać musi permanentnie, ale stymu-luje tylko zgodnie z programem. W trybie stymulacji DDD w zapisie EKG możemy obserwować:• tylko własne ewolucje (szybsze od częstości pod-stawowej stymulacji) — mogą to być ewolucje rytmu własnego lub arytmie nadkomorowe, lub komorowe;• stymulację komory po załamkach P rytmu własne-go — najczęściej zatokowego;• stymulację przedsionka, a po niej własny zespół QRS — impuls stymulacji zostaje przewiedziony do komór drogami fizjologicznymi;• tak zwaną stymulację sekwencyjną przedsionka i komory.Stymulator DDD jest znacznie bardziej skompli-kowanym niż stymulatory AAI i VVI, dlatego ustawia się w nim znacznie większą liczbę parametrów. Ze względu na opis EKG powinniśmy wiedzieć:• jaka jest częstość podstawowa stymulacji, czyli przy jakiej częstości rytmu własnego włączy się stymulacja przedsionka lub stymulacja sekwencyjna przedsionka i komory. Na wydrukach parametr ten najczęściej nazywa się basic rate;• jaki jest czas opóźnienia przedsionkowo-komorowe-go, tak zwanego AV delay, czyli ile czasu upływa od impulsu stymulacji w przedsionku lub od początku własnego załamka P do uruchomienia stymulacji komory. Na przykład, jeżeli wynosi on 200 ms, to — jeśli w krótszym czasie rozpocznie się własny zespół QRS — stymulacja komory nie zostanie uruchomiona. W przypadku, gdy po 200 ms nie będzie własnego QRS, zobaczymy stymulację komory;• jaka jest maksymalna częstość stymulacji tak zwanej max rate. Dotyczy to stymulacji komory. Stymulacja ta jest uruchamiana po stymulacji przedsionka (stymula-cja sekwencyjna) lub po własnym załamku P (stymula-cja komory sterowana przedsionkiem), ale trzeba wy-znaczyć granice tej synchronicznej stymulacji komory po własnych załamkach P. Nie muszą to być przecież załamki rytmu zatokowego — może to być na przy-kład arytmia przedsionkowa. Nie jest korzystne, aby stymulacja komory była prowadzona ze zbyt szybką częstotliwością i dlatego jej górną granicę zwykle usta-wia się, zależnie od wieku pacjenta, na 100–140/min;• czy w stymulatorze nie uruchmiono tak zwanej funk-cji „R” (mówimy wtedy o stymulacji DDDR). Jest to funkcja dopasowująca częstotliwość stymulacji do natężenia aktywności fizycznej pacjenta. Funkcja ta jest ważna u pacjentów, u których rytm własny nie ulega przyspieszeniu podczas wysiłku.Celem wielu rozwiązań stosowanych obecnie w sty-mulatorach jest zmniejszenie do minimum konieczności 334Choroby Serca i Naczyń 2012, tom 9, nr 6www.chsin.viamedica.plstymulacji komory. Elektrody do stymulacji komorowej są najczęściej umiejscawiane w prawej komorze, a pod-sumowanie różnych obserwacji klinicznych wskazuje, że stymulacja prawokomorowa nie zawsze jest korzystna dla pacjenta. Stąd też obecna koncepcja, aby jej unikać (ograniczać do minimum).Pora na przykłady EKG z praktyki przychodni me-dycyny rodzinnej.Na pierwszym zapisie EKG (stymulator DDD, min. częstość stymulacji 70/min, AV 180 ms, maks. częstość stymulacji 110/min; ryc. 1) widzimy dość typowy obraz dla stymymulacji DDD u pacjenta tak zwanego stymula-torozależnego. Widać tylko ewolucje wystymulowane — stymulacja sekwencyjna przedsionka i komory. Impulsy stymulacji są lepiej widoczne dla stymulacji przedsionko-wej (jest to stymulacja tzw. unipolarna), mniej widoczne są impulsy stymulacji komorowej (stymulacja bipolarna) — najlepiej w odprowadzeniu I. Przy takim układzie trud-no szukać cech rytmu własnego, trzeba natomiast ocenić pracę rozrusznika. O ile nie mamy wątpliwości co do sku-teczności stymulacji w komorze, to nie zapominajmy o ko-nieczności sprawdzenia skuteczności stymulacji w przed-sionku. W odprowadzeniach V1 i V2 widać wychylenie ujemne po impulsach stymulacji przedsionkowej. Mo-żemy opisać to następująco: stymulacja sekwencyjna przedsionka i komory 70/min. Stymulacja skuteczna. Nie możemy zaś podać w opisie, że czuwanie stymulatora jest prawidłowe — nie ma ewolucji własnych, co pozwoliłoby na weryfikację tej części pracy rozrusznika.Drugi zapis (ryc. 2) wykonano u pacjenta ze stymu-latorem DDD o minimalnej częstości stymulacji 60/min, AV 200 ms i maksymalnej częstości stymulacji 100/min. Co trzeba zauważyć na tym „niemiarowym” zapisie? Szukamy załamków P — najlepiej je widać w odprowa-dzeniu V1: przed drugim, trzecim, szóstym i siódmym zespołem QRS. Najprawdopodobniej są to załamki rytmu zatokowego. Przed piątym zespołem QRS widoczna jest stymulacja przedsionka. Zespoły QRS 1, 2, 3, 5, 6 i 7 są wystymulowane. Czwarty zespół QRS to przedwczesne pobudzenie komorowe. Jak powinien brzmieć pełny opis? Rytm zatokowy 64/min. Stymulacja komory sterowana przedsionkiem, jedna ewolucja stymulacji sekwencyjnej przedsionka i komory. Jedno przedwczesne pobudzenie komorowe. Skuteczna stymulacja przedsionka i komo-ry, prawidłowe sterowanie w przedsionku i komorze. To ostatnie zdanie możemy napisać, ponieważ widzimy prawidłową reakcję rozrusznika na obecność własnych załamków P (nie stymuluje w przedsionku, stymuluje w komorze po odliczeniu AV). Stymulator „wyczuł” też prawidłowo obecność pobudzenia komorowego, rozpo-czynając stymulację po odliczeniu interwału stymulacji podstawowej (w tym przypadku 1000 ms).Trzeci zapis 3 (ryc. 3) wykonano u pacjenta ze sty-mulatorem DDD o minimalnej częstości stymulacji 60/min, AV 200 ms i maksymalnej częstości stymula-cji 110/min. Trzeba zauważyć niemiarowość zespołów QRS, ale w odróżnieniu od poprzedniego zapisu mają one zawsze tą samą morfologię. Widzimy również, że wszystkie zespoły QRS są wystymulowane. W począt-kowej i końcowej części zapisu stymulacja sekwencyjna przedsionka i komory. Dlaczego piąty wystymulowany Rycina 1.Rycina 2.335Rafał Baranowski, Pacjent z wszczepionym rozrusznikiem… część 2www.chsin.viamedica.plRycina 3.QRS jest przedwczesny? Popatrzmy uważnie na odpro-wadzenia V4 i V5. Przed wystymulowanym zespołem QRS zauważymy ujemny załamek P — stymulator „do-strzegł” przedwczesne pobudzenie przedsionkowe i po odliczeniu odstępu AV uruchomił stymulację komory (tzw. pobudzenie przedwczesne przedsionkowe prze-wiedzione przez stymulator).Kolejny zapis (ryc. 4) jest nieco trudniejszy, ale proszę pamiętać, że wykonano go w przychodni me-dycyny rodzinnej u pacjentki ze stymulatorem DDD o minimalnej częstości stymulacji 50/min, AV 180 ms i maksymalnej częstości stymulacji 110/min. Widoczne są załamki P o częstotliwości około 60/min; trzeba też zwrócić uwagę na ich różną morfologię na początku i końcu zapisu. W części początkowej rytm jest pozaza-tokowy, w końcowej można go określić jako zatokowy. Wszystkie zespoły QRS są wystymulowane, choć mają nieco inną morfologię na poczatku i na końcu zapisu. Warto zwrócić uwagę na czas trwania zespołów QRS — dłuższy w końcowych trzech QRS. Należy sądzić, że pierwsze siedem zespołów QRS to tak zwane ewolucje zsumowane (czyli będące wynikiem zarówno stymulacji komory, jak i pobudzenia komory drogą fizjologiczną), z kolei końcowe trzy to ewolucje wystymulowane całko-wicie przez stymulator. Z czego jednak wynika przed-wczesność ósmego zespołu QRS? Popatrzmy uważnie na odprowadzenie V1. Zauważymy przedwczesny załamek P — to z tego powodu została uruchomiona stymulacja komory. Uważny obserwator zauważy rów-nież załamek P po wystymulowanym QRS — taki sam jak przed QRS. Była to para przedwczesnych pobudzeń przedsionkowych. Dlaczego po drugim załamku P nie została uruchomiona stymulacja komory? Odstęp mię-dzy tymi załamkami P wynosi 440 ms, czyli około 137/ /min. Maksymalna częstość stymulacji wynosi 110/min, z tego powodu stymulator nie zareaguje na drugi zała-mek z tej pary przedwczesnych pobudzeń.Na koniec zapis EKG, który prezentuje, jak istotna jest, po pierwsze, znajomość parametrów stymulatora, a, po drugie, możliwość porównania z poprzednimi zapisami (ryc. 5). Nie znamy parametrów stymulatora, nie mamy zapisu EKG do porównania. Co widzimy? Nie widzimy załamków P. Zespoły QRS są wystymulowane; przed dwoma z nich widoczna jest stymulacja przedsionka. Odstęp AV wynosi około 160 ms. Trudno jednoznacznie stwierdzić, czy stymulacja przedsionka jest skuteczna. Dlaczego w innych ewolucjach nie ma stymulacji przed-sionka? Czy rytmem serca jest migotanie przedsionków? Ten zapis nie pozwala na jednoznaczne odpowiedzi na te pytania. Można tylko pośrednio wnioskować, że pacjent 336Choroby Serca i Naczyń 2012, tom 9, nr 6www.chsin.viamedica.plna pewno nie miał utrwalonego migotania przedsionków w momencie wszczepiania rozrusznika — nie wszcze-piono by rozrusznika dwujamowego. Możemy rozważać dwie możliwości:• nie widzimy załamków P, ale wyczuwa je stymula - tor i wówczas stymuluje komorę, a gdy nie ma załam - ków P, widoczna jest stymulacja sekwencyjna;Rycina 4.Rycina 5.• pacjent ma migotanie przedsionków i gdy stymu-lator wyczuwa falę migotania, stymuluje komorę, zaś gdy nie wyczuwa, stymuluje przedsionek i ko-morę. Pracowałby wówczas w trybie DDI.Nie wyjaśnimy do końca naszych wątpliwości bez do-datkowych informacji w zakresie programu stymulatora i danych klinicznych, w tym wcześniejszych zapisów EKG.

Do Lekarza Rodzinnego przychodzi pacjent z wszczepionym rozrusznikiem.... Krótkie kompendium postępowania- cz II

https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczyn/article/download/20209/15939

Do Lekarza Rodzinnego przychodzi pacjent z wszczepionym rozrusznikiem.... Krótkie kompendium postępowania- cz II

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals