Orengo Caus, Teresa

Rodríguez Rodríguez, María Emilia

Repositori d'Objectes Digitals per a l'Ensenyament la Recerca i la Cultura

199Revista EspañoladeDrogodependencias37 (2) 2012A propósito de un caso. Tratamiento con Buprenorfi na/Naloxona en paciente con Trastorno Límite de la PersonalidadMª Emilia Rodríguez Rodríguez* y Teresa Orengo Caus*** Hospital Clínico Universitario de Valencia** UCA Grao Departamento Clínico-MalvarrosaCorrespondencia a:Teresa OrengoUCA El GraoC/ Padre Porta, 10 (CC.EE. El Grao)46024 Valencia E-mail: area4_uca@gva.es  199-202. 2012Recibido: 07/06/2012·  Aceptado: 12/06/2012Caso ClínicoPaciente mujer de 20 años que en septiem-bre de 2008 acude a Unidad de Conductas Adictivas (UCA) por dependencia a heroína inhalada, alcohol y cocaína intranasal con gra-ves repercusiones en todas las áreas, deﬁ cits importantes de ajuste. Viene acompañada por su padre, quien es el apoyo fundamental de cara al tratamiento.SITUACIÓN SOCIOFAMILIARLa paciente es la mayor de 2 hermanos, tiene un hermano de 13 años estudiando 1º ESO. Sus padres son ambos ATS, trabajan en diferentes centros de salud y estaban en proceso de separación durante los primeros contactos de la paciente con nuestro centro. Los padres se habían marchado a vivir por separado. Las relaciones familiares son tensas, sobre todo en relación al consumo de tóxi-cos de la paciente. Sin embargo, cuenta una diﬁ cultad en la relación con su madre de larga evolución, y la percepción de su padre como ﬁ gura más protectora en contraposición a la madre “más autoritaria”.La paciente está pendiente de marcharse a vivir con su pareja años mayor que ella y ex consumidor de tóxicos.SITUACIÓN LABORAL, FORMATIVA Y ECONÓMICACursó estudios hasta 3º de la ESO, cuando repitió curso y abandonó los estudios. A los 17 años empieza a trabajar en una fábrica, donde permanece durante 3 años. Lo deja porque empieza a trabajar en un supermercado. Con-trato ﬁ jo. En el momento de la primera visita está de excedencia durante 6 meses.200 Revista EspañoladeDrogodependencias 37 (2) 2012A propósito de un caso. Tratamiento con Buprenorﬁ na/Naloxona en paciente con Trastorno Límite de la PersonalidadSITUACIÓN JUDICIALPendiente de un juicio por un accidente de tráﬁ co. Tiene que acudir a juzgados a ﬁ rmar entre los días 1-15 de cada mes.HISTORIA TOXICOLÓGICAInicio de consumo de alcohol con 14 años, junto con tabaco de forma lúdica los ﬁ nes de semana. A los 16 años (cuando repite 3º ESO) ya fumaba 4-5 cigarrillos/día, consume THC a diario, e inicia el consumo de anfetaminas y cocaína. En ese momento aparecen las primeras conductas disruptivas y conﬂ ictos familiares. Con 19 años el patrón de consumo de alcohol y cocaína pasa a ser diario. Desde los 20 años también consume heroína, siempre vía inhalada. Antecedente de tratamiento previo en otra UCA en 2007 por consumo de alcohol y co-caína, siendo dada de alta terapéutica en 2008. Inició el tratamiento tras terminar una relación sentimental con una pareja consumidora. Dice mantener abstinencia a cocaína y heroína desde hace 4 meses. Sin embargo, desestima realizar controles de tóxicos en orina.ANTECEDENTES SOMÁTICOSNo RAMc. No enfermedades somáticas de interés. No antecedentes quirúrgicos de interés.En tratamiento de un trastorno depresivo por psiquiatra privado, con Duloxetina 60 mg/día.Serologías: NEGATIVAS para VIH, VHC y VHB.EVOLUCIÓNDurante primer contacto la paciente ver-baliza problemáticas activas independientes del consumo de tóxicos, que persisten en periodos de abstinencia, sobre todo de tipo relacional y manejo de emociones. Problemas de tipo económico (por la excedencia de su trabajo habitual), y de lo que ella misma de-nomina “estilo de vida”. Se deﬁ ne como una persona muy conﬁ ada y vulnerable, pero que en momentos puntuales puede volverse muy agresiva. Tendencia al desbordamiento emo-cional con intentos autolíticos/autoagresivos desde la adolescencia. Ya en este primer con-tacto se explica a la paciente los rasgos típicos de Trastorno Límite de la Personalidad (TLP). Se ajusta tratamiento y se intenta reducción de daño en el consumo de alcohol.La paciente deja de acudir al centro durante 6 meses. Cuando vuelve, cuenta que lleva 2 meses viviendo con su novio. Había vuelto a trabajar, pero está de baja laboral hace 1 mes. Al parecer se ha visto desbordada por su mal funcionamiento social, con tendencia a mostrarse hiperfamiliar y conﬁ ada en exceso con las compañeras de trabajo, con lo cual se siente fácilmente defraudada. A lo largo de la entrevista reconoce consumo de heroína desde que está de baja laboral. Asimismo aporta documentos de amonestación escrita de su trabajo habitual en el que se mencionan “falta de consideración a los compañeros de trabajo” y “acudir a su puesto de trabajo en es-tado de evidente intoxicación”. Son los propios compañeros quienes alertan a su coordinador del consumo de tóxicos durante los descansos de la jornada laboral, continuando el trabajo 201Revista EspañoladeDrogodependencias37 (2) 2012Mª Emilia Rodríguez Rodríguez y Teresa Orengo Causen estado de intoxicación. Se remite a Salud Mental de zona para valoración, y se ajusta tratamiento con Duloxetina + Pregabalina.Finalmente reaparece 1 año más tarde, tras grave recaída de crack + heroína durante el úl-timo año, con el consiguiente deterioro a nivel físico, social y laboral. Aparición de conductas disruptivas graves, pérdida de su trabajo y problemas económicos. Acude motivada para abandonar el consumo de opiáceos ilegales, inicia primer tratamiento. Tiene el apoyo de su padre, quien está dispuesto a permitirle volver a casa e implicarse en el tratamiento. Se plantea tratamiento con Buprenorﬁ na con supervisión familiar con objetivo de tratamien-to a largo plazo.La evolución es buena, con mejoría de la conciencia de enfermedad, en ese momen-to mejora la adherencia y frecuencia de las citas aceptando un programa de prevencion de recaídas en centro de día. Sin embargo, a pesar de la asistencia e implicacion en las terapias siguen existiendo recaídas puntua-les que la paciente no logra controlar. Tras una recaída con importante componente autodestructivo, es la paciente misma la que solicita una intensiﬁ cación en la terapia en un medio controlado, que además le sirva para distanciarse del medio habitual de consumo. Su padre continúa siendo un apoyo estable, y se hace cargo de llevarle la medicación y per-mitirle volver al domicilio familiar en las salidas terapéuticas. Realiza programa en Unidad de Deshabituacion Residencial. La evolución durante el ingreso es buena, sobre todo en la toma de conciencia de la gravedad de su patología adictiva y sus repercusiones a todos los niveles. Durante el ingreso da por ﬁ nalizada la relación con su pareja, quien era también consumidor. Hay más diﬁ cultades para trabajar el consumo de THC y alcohol, aunque está en estadío de acción para la cocaína y la heroína.La adaptación al centro es buena, pero la paciente inicia una relación sentimental con otro residente, por lo que una vez logrados los objetivos fundamentales, se decide su alta terapéutica. Al continuar con el seguimiento a nivel ambulatorio, las intervenciones se centran en el mantenimiento de la abstinencia, reforzar cambios positivos en su conducta, incluir a la paciente en programas especíﬁ cos para TLP y combinar dichas intervenciones con el apoyo de un centro de día.JUICIO DIAGNÓSTICOI- Dependencia de opiáceos ilegales en remision con agonistas. Dependencia cocaína en remisión completa mantenida. Dependen-cia THC. Dependencia alcohol en remisión temprana.II- Trastorno de la Personalidad Límite.III- Ninguno de interés.IV- Falta de una red social de apoyo.DISCUSIÓNEsta paciente podría representar un caso tí-pico de policonsumo con consumo de opioides ilegales, de inicio reciente y por vía inhalada; además de los consumos de alcohol, cannabis y cocaína de aparición temprana que complican mucho la evolución de la paciente. Pero en el caso que nos ocupa, la paciente presenta un Trastorno Límite de la Personalidad que le diﬁ culta mantener una estabilidad no solo 202 Revista EspañoladeDrogodependencias 37 (2) 2012en el seguimiento, sino que va deteriorando cada vez más las posibilidades de recuperar un funcionamiento normalizado. La paciente se caracteriza por una marcada inestabilidad emocional con episodios de desbordamiento en los que incurre en conductas autoagresivas, bajo autocontrol y elevada impulsividad que le diﬁ cultan mantener la abstinencia, una baja autovaloración, baja tolerancia a la frustración e inestabilidad en las relaciones interpersonales. En este contexto, gracias al apoyo de forma estable de su padre, se logra mejorar progresi-vamente la conciencia de enfermedad adictiva. Es frecuente en estos casos los contactos puntuales con centros de tratamiento antes de lograr la adherencia terapéutica.Cuando se decide iniciar un tratamiento especíﬁ co para la adicción a opiáceos, se opta por Buprenorﬁ na como primer tratamiento, de elección en una paciente joven, cognitivamente conservada, que desea alejarse del ambiente de consumo y del estigma que conllevan otras modalidades de tratamiento. Sin embargo, el tratamiento solo tiene sentido si se logra complementar con terapias especíﬁ cas para los déﬁ cits pri-marios de la paciente (STEPPS, UDR, Centro de Día, intervenciones orientadoras a nivel educativo, cultural y laboral, etc.).A propósito de un caso. Tratamiento con Buprenorﬁ na/Naloxona en paciente con Trastorno Límite de la Personalidad

A propósito de un caso. Tratamiento con Buprenorfina/Naloxona en paciente con Trastorno Límite de la Personalidad

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