González Valls, Pablo

Ripoll Alandes, Carmen

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335Revista EspañoladeDrogodependencias37 (3) 2012A propósito de un caso de patología dualCarmen Ripoll Alandés* y Pablo González Valls***UCA Campanar** Hospital Universitari y Politècnic La FeCorrespondencia a:Carmen RipollUCA CampanarC/ Vicente Ríos Enrique s/n46015 Valencia.E-mail: cripoll@comv.es  335-339. 2012Recibido: 14/06/2012·  Aceptado: 28/07/2012Casos ClínicosANAMNESISMotivo de consultaMujer de 32 años, derivada a la Unidad de Conductas Adictivas (UCA) en 2005 desde la Unidad de Enfermedades Infecciosas para inicio, con carácter urgente, del Programa de Mantenimiento con Metadona (PMM). Tratamientos anterioresA los 29 años, acudió a la Unidad de Alco-hología a efectos de solicitar ingreso hospita-lario para desintoxicación de alcohol. Al alta, abandonó la Unidad. Antecedentes personalesA los 22 años se le diagnostica infección por virus de la inmunodeﬁ ciencia humana-VIH y seguidamente trastorno depresivo no clasi-ﬁ cado. Pancreatitis agudas a los 23 y 25 años y entre ambas una tuberculosis pulmonar. A los 26 años neumonía. A los 28 años fractura vertebral lumbar cerrada. A los 29 años se le diagnostica hepatopatía por virus de la hepatitis C. No crisis convulsivas. No alergias medica-mentosas conocidas. Dos intentos autolíticos con benzodiazepinas. Es la segunda de 3 hermanos. El padre tra-bajaba como agente comercial viajando con frecuencia y la madre ejercía como maestra. Estudió en colegio religioso hasta el nacimiento del hermano menor (10 años de diferencia), momento en que pasó a la escuela pública donde ﬁ nalizó el graduado escolar. A los 16 años empieza una relación sentimental con un amigo del hermano mayor, quien a los 18 años, en un vis a vis la deja embarazada y le transmite la infección de VIH, abortando a continuación. Es soltera, sin hijos y ha convivido siempre con parejas consumidoras de tóxicos. Desempleada, ha tenido trabajos eventuales 336 Revista EspañoladeDrogodependencias 37 (3) 2012A propósito de un caso de patología dualen hostelería hasta que le concedieron la pensión no contributiva en 2001. Los padres se separaron informalmente, hace 15 años quedando los 3 hijos a cargo del padre: “mi madre nos abandonó”. Actualmente, vive con el padre jubilado. Nivel económico medio-alto. No tiene causas judiciales pendientes. Antecedentes familiaresPadre: cardiopatía isquémica y diabetes mellitus. Hermano mayor: politoxicomanía, fallecido en 2007 por autolisis. Hermano menor: síndrome de fatiga crónica y ansiedad. Tío paterno fallecido por cirrosis alcohólica. Historia toxicológicaA los 13 años es iniciada en el consumo de tóxicos (tabaco, alcohol y cannabis) por el hermano mayor: “soy alcohólica desde los 15”. A los 16 años incorpora el consumo de anfe-taminas y alucinógenos que se autoabastecía mediante la venta. A los 18 años comienza el consumo de heroína y cocaína inhaladas duran-te el ﬁ n de semana y pronto pasa a consumir diariamente. Nunca ha utilizado la vía i.v. A los 28 años, en estado de intoxicación, sufre una caída accidental desde un primer piso causándole una fractura de columna lumbar, sin más consecuencias. En repetidas ocasiones intenta desintoxicarse por su cuenta, sin éxito, hasta solicitar ayuda profesional a los 29 años. EXPLORACIÓNFísica Constitución de tipo leptosomático o asténico-esquizotímico. Facies triste, adolorida, pálida y ojerosa, con aspecto preocupadizo y cansado. Normohidratada. Sin lesiones apa-rentes ni tatuajes. PA: 110/70. FC: 80 ppm. Peso: 44,5 kg. Altura: 1,70 m. Índice de masa corporal: 15,22 Kg/m2. Toxicológica Consumo activo diario de: heroína inhalada que alterna con metadona comprada en el mercado negro, cocaína fumada en base y 15 UBEs de alcohol. Fuma 6 “porros” y un paquete de tabaco al día. Psicopatológica La paciente, colaboradora y abordable, se muestra consciente y orientada en espacio, tiempo y persona. Presenta signos de intoxi-cación alcohólica y de síndrome de abstinencia opiácea. Hipotimia subjetiva con labilidad emocional. Astenia, apatía y anhedonia. Poco apetito. No se objetivan trastornos sensoper-ceptivos. Insomnio de conciliación con des-pertares frecuentes. No tiene ideación auto ni heteroagresiva. Personalidad tímida e introver-tida, de rasgos dependientes. Sentimientos de culpa y desesperanza. Baja autoestima, elevada autocrítica y miedo al rechazo. Preocupacio-nes sobrevaloradas que le producen crisis de anticipación ansiosa con fuerte cortejo vege-tativo ante estímulos sociales con conductas evitativas y de huida. Apenas sale de casa y ha asumido el rol de la madre: “parece que esté casada con mi padre”. Conciencia de enferme-dad. Motivación a tratamiento.337Revista EspañoladeDrogodependencias37 (3) 2012Carmen Ripoll Alandés y Pablo González VallsPRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica últimos 6 meses: índice lipémico 158; GPT 38 U/L; hematíes 3,5x106/μL; he-moglobina 11,6 g/dL; hematocrito 34,3%; VCM 99fL; HBGCM 33,3 pg; leucocitos 10,9x103/μL; linfocitos 4,2x103/μL; T tromboplastina parcial activ 25,0 seg. Serología VIH: CD4 1314; CV 19 UI ARN-VIH ml. Serología VHC: antiVHC y PCRcVHC positivos; CV 269684 UI ARN-VHC ml. Inmunizada de VHB. Sistemático de orinas: indicios de leucocitos. Test de emba-razo: negativo.La utilización de la MINI Entrevista Neu-ropsiquiátrica Internacional (Ferrando et al, 2000) corroboró la poliadicción a alcohol, can-nabis, nicotina, opiáceos y cocaína. La utilización de la Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos de la Personalidad del Eje II del DSM-IV (SCID II) (Gómez-Beneyto et al., 1994) mostró los siguientes: Trastorno de la persona-lidad por evitación y trastorno pasivo-agresivo de la personalidad. Puntúa alto (4:5) en trastor-no depresivo de la personalidad y trastorno de la personalidad por dependencia. Por último, la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) (American Psychiatric Association, 2003) conﬁ rma las graves alteraciones de la paciente en la actividad social y laboral. DIAGNÓSTICOSEJE I  - F10.2x Dependencia de alcohol [303.90] - F12.2x Dependencia de cannabis [304.30]  - F11.2x Dependencia de opiáceos [304.00]  - F14.2x Dependencia de cocaína [304.20]  - F17.2x Dependencia de nicotina [305.1] - F32.9 Trastorno depresivo no clasiﬁ cado [311] - F40.1. Fobia social [300.23] (trastorno de ansiedad social) EJE II - F60.6 Trastorno de la personalidad por evitación [301.82] - F60.8 Trastorno pasivo-agresivo de la personalidadEJE III - Virus de la inmunodeﬁ ciencia humana, tipo 2 [HIV-2] [0.79.53] - Hepatitis C crónica sin mención de coma hepático [070.54] - Tuberculosis pulmonar [011] - Neumonía [486]  - Candidiasis oral [112.0] - Pancreatitis aguda [577.0] - Aborto autoinducido [636] - Fractura vertebra, vertebral lumbar [805.4]Eje IV: Conﬂ icto con la madre. Sin relaciones sociales. EJE V: EEAG = 40 (inicial) y 45 (actual).TRATAMIENTOFarmacológicoInicialmente se estabilizó con 90 mg de metadona. Ha realizado Programa de Man-tenimiento con Metadona (PMM) durante 338 Revista EspañoladeDrogodependencias 37 (3) 2012los períodos de 2005-2009 y 2010-2012. Entre ambos, realizó Programa con Antago-nista Opiáceo de naltrexona 50 mg. Desde que inició tratamiento se le han prescrito diferentes antidepresivos como paroxetina 20-40 mg, citalopram 20 mg, mirtazapina 15-30 mg y trazodona 50 mg. Los ansiolíticos e hipnóticos siempre a bajas dosis: alprazolam 0.5-1 mg; bromazepam 4,5mg, diazepam 5-20 mg, lormetazepam 2 mg y zolpidem 10 mg. Puntualmente, se ha reforzado el tratamiento con algún antiepiléptico como la pregabalina 150-600 mg. Los interdictores del alcohol -disulﬁ ram y cianamida- los ha tomado direc-tamente observados en otros recursos de drogodependencias. Los antipsicóticos atípicos como risperidona 3 mg y olanzapina 5 mg, han sido mal tolerados. Tan sólo ha mantenido tiaprida 300 mg en las repetidas desintoxi-caciones ambulatorias alcohólicas realizadas, con clometiazol y el complejo de la vitamina B. Actualmente, toma los antirretrovirales: ritonavir 100 mg/día saquinavir 600 mg/día; emtricitabina 200mg/tenofovir 245 mg/día, además del tratamiento pautado en la UCA: escitalopram 20 mg/día y diazepam 10 mg/día.Otros recursos y abordajes utilizadosDesde que tomó contacto con nuestra Unidad ha seguido tratamiento ambulatorio, hospitalario (3) residencial (1), logrando estar algo más de 3 años sin consumir tras el ingreso en una Comunidad Terapéutica seguido de Centros de Día (4). Realizó, en diferentes recursos, varias tandas psicoterapia, grupal e individual, de corte cognitivo-conductual, psicoeducativo y de prevención de recaídas. También ha ﬁ nalizado, recientemente, un Taller de relajación. EVOLUCIÓNPara la paciente, el objetivo del tratamiento es “normalizar” su vida y alejarse de “todo lo relacionado con las drogas”. Esto signiﬁ ca que no acepta la medicación que considera de “yonki” ni tampoco la derivación a la Unidad de Salud Mental por resultarle estigmatizante. Su evolución ha sido irregular, alternando perio-dos de estabilidad con otros de recaída, por lo general asociados al consumo de alcohol y de cannabis que ella valora como “normalizados”. La dependencia a opiáceos y cocaína siguen en remisión total sostenida. Actualmente, mantiene la buena adherencia a la Unidad acudiendo de forma regular a las citas (médica y psicólogica) y a las de Infecciosas donde cumple el tratamiento antirretroviral. Sin embargo, persiste un alto grado de ma-lestar somático y emocional en relación con circunstancias familiares y recuerdos intrusivos de las vivencias de su pasado que expresa con intenso malestar y le ocasionan limitaciones importantes en su ajuste social. Desde febrero -que abandonó el PMM- presenta artromial-gias generalizadas lo cual ha disparado su hipo-condriasis y la anticipación ansiosa. Mantiene el consumo de cannabis y esporádicamente el de alcohol. No acude a ningún otro recurso de drogodependencias. DISCUSIÓN Se trata de un caso de patología múltiple en el que se asocian Trastornos de Personalidad A propósito de un caso de patología dual339Revista EspañoladeDrogodependencias37 (3) 2012y Patología Mental con el Trastorno por Uso de Sustancias. Pese a prolongados períodos de abstinencia, la paciente no ha mejorado ni en la escala EEAG ni en la reinserción social, ﬁ n último del tratamiento. Esto nos lleva a plantearnos el porqué:1) Nos encontramos ante un caso con una larga evolución del policonsumo (23 años), de la infección por VIH (21 años) y de los trastornos de personalidad, que inician su debut tempranamente, a los que, posteriormente, se añaden un trastorno de ansiedad social y del ánimo. 2) La ansiedad basal es un factor de riesgo para el uso continuado de alcohol en el que la hipótesis de la automedicación juega un papel relevante. 3) El consumo de sustancias en la adoles-cencia conlleva a déﬁ cits en la neuromadu-ración que retroalimenta el abuso de sus-tancias y éste a su vez, genera más déﬁ cit neurocognitivo (Clark et al., 2012) al que también contribuye la infección por VIH. 4) Pero además, el consumo de sustan-cias en la adolescencia favorece, en los consumidores vulnerables, la aparición de enfermedades mentales (Ramos-Quiroga, Rodríguez y Ferrer, 2011) debido al anor-mal funcionamiento serotoninérgico y dopaminérgico, lo que se traduce en una menor respuesta terapéutica y una mayor tasa de patología psiquiátrica comórbida. Todo lo cual podría explicar el progresivo incremento de la actitud evitativa-fóbica -como mecanismo de defensa- frente a la anticipación ansiosa del posible contacto social y que la ha llevado a un total aislamiento, teniendo como único sostén, el vínculo simbiótico con el padre. En esta relación, “quasi matrimonial” como ella misma verbaliza, ambos se encuen-tran cómodos y no hay cabida para una tercera persona, ya que nunca sale sola, ni se relaciona con nadie más. Cuando se le plantea la posible desaparición del padre, tiene claro su futuro: “cuando él muera, yo iré detrás”.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASAmerican Psychiatric Association (2003). Escala de evaluación de la actividad global (EEAG). En: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV-TR. Barcelona: Masson, p. 40. Clark, D. B.; Chung, T.; Thatcher, D. L.; Pajtek, S. y Long, E. C. (2012). Psychological dysregulation, white matter disorganization and substance use disorders in adolescence. Addiction, 107(1), 206–14.Ferrando, L.; Bobes, J.; Gibert, J.; Soto, M. y Soto, O. (2000). MINI International Neuropsy-chiatric Interview. (Spanish version). IAP, 2000 (http://es.scribd.com/doc/47735435/MINI-Entrevista-Neuropsiquiatrica-Internacional#)Gómez-Beneyto, M.; Villar, M.; Renovell, M.; Pérez, F.; Hernández, M.; Cuquerella, M. et al. (1994). The diagnosis of personality disorders with a modiﬁ ed version of the SCID-II in a Spanish clinical sample. J Pers Disord 8, 104-10.Ramos-Quiroga, J.A.; Rodríguez, M. y Ferrer, M. (2011). Abordaje de las adicciones en ado-lescentes. En: Bobes J, Casas M, Gutiérrez M, editores. Manual de trastornos adictivos. 2ª ed. Valladolid, p. 213-23.Carmen Ripoll Alandés y Pablo González Valls

A proposito de un caso de patología dual

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