Presentamos un caso de accidente laboral en un varón de 45 años, que 21 días después de sufrir un traumatismo torácico con fractura de 9º arco costal, desarrolla un homotórax tardío.A case of delayed hemothorax in blunt thoracic
trauma is presented. A man 45 years old with closed fractures
of the ninth rib developed a hemothorax 21 days after thora-
cic trauma

Carda Casalta, C.

A case of delayed hemothorax in blunt thoracic
trauma is presented. A man 45 years old with closed fractures
of the ninth rib developed a hemothorax 21 days after thora-
cic trauma.Presentamos un caso de accidente laboral en un varón de 45 años, que 21 días después de sufrir un traumatismo torácico con fractura de 9º arco costal, desarrolla un homotórax tardío

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198 Vol. 42 - Nº 228 octubre - diciembre 2006Casos ClínicosIntroducción. Las fracturas costales sonlas lesiones mas frecuentes en los trauma-tismos torácicos cerrados. Las costillas 4ªa 10ª son las que se lesionan mas frecuente-mente. En los graves traumatismos confracturas costales multiples son frecuenteslas complicaciones de contusión pulmonar,hemotórax, neumotorax y laceración degrandes vasos (1). Cuando son aisladas, lamayoría no presentan complicaciones pordaños de structuras torácicas subyacentes ysolo requiere un tratamiento sintomáticopara el alivio del dolor, aunque no estánexentas de complicaciones, especialmente elhemotórax, que puede presentarse aun enfracturas sin desplazamiento no visibles enel estudio radiográfico inicial.La complicación del hemotórax es siem-pre grave con una mortalidad aproximadadel 22% (2,3) y a veces es de presentacióntardía, en los siguientes días, casi siempredentro de las primeras 72 horas.Presentamos un caso excepcional defractura única de novena costilla con escasodesplazamiento que se complicó con un he-motórax 21 días después del traumatismo.Caso clínico. Varón de 45 años, mecáni-co de automóviles, que acude un lunes refi-riendo golpe en parrilla costal izquierda elviernes anterior. El paciente había resbaladocayendo encima de un elevador. No refiereantecedentes patológicos de interés y comohábitos, fumador de 30 cigarrillos al día.A la exploración presentaba dolor en pa-rrilla costal izquierda con equimosis locali-zada en la zona de la contusión. Dolor a lainspiración profunda, a la palpación y conla tos. Se realiza radiografía de parrilla cos-tal apreciándose  fractura de 9º arco costalposterior izquierdo (Fig. 1). Se le pauta tratamiento con analgésicos(Paracetamol  asociado a Codeína), mucolí-ticos  (N acetil cisteina) y el uso de una fajatorácica. Se tramita la baja laboral.Se revisa a la semana. El paciente refie-re mejoría. La auscultación pulmonar eranormal. Continua el tratamiento alternan-Resumen. Presentamos un caso de accidente laboral en unvarón de 45 años, que 21 días después de sufrir un traumatis-mo torácico con fractura de 9º arco costal, desarrolla unhemotórax tardío.Summary. A case of delayed hemothorax in blunt thoracictrauma is presented. A man 45 years old with closed fracturesof the ninth rib developed a hemothorax 21 days after thora-cic trauma.C. CARDA CASALTAINSTITUTO DE TRAUMATOLOGÍA DE UNIÓN DE MUTUASHemotórax tardío tras fractura costalDelayed hemotorax associated with ribfractureCorrespondencia:Carlos Carda CasaltaInstituto de TraumatologíaUnión de MutuasAvd. Virgen de Llidó, 69Castellóndo Paracetamol con Nolotil. El pacientepide el alta laboral ya que cree poder reali-zar su trabajo. Se le convence de continuarde baja.En la siguiente revisión a las dos sema-nas, refiere una gran mejoría y pocas mo-lestias. La auscultación pulmonar siguesiendo normal. El paciente insiste en pro-bar a trabajar. Se tramita el alta por mejoríay a petición del paciente. Se le instruye deque si aumenta el dolor acuda a consulta.Acude a consulta diez días más tarde (lu-nes). Refiere que ha estado bien toda la se-mana realizando su trabajo hasta el viernesen que aumentó el dolor (tres semanas deltraumatismo). El dolor había ido en aumen-to durante el fin de semana y era mayor queen los primeros días del traumatismo. No te-nía fiebre ni expectoración. Presentaba ligeradisnea y tos seca, palidez de piel y mucosas yuna tensión arterial de 110/80 mmHg. A laauscultación pulmonar presentaba  disminu-ción del murmullo vesicular en base del pul-món izquierdo. Se le practica radiografía PAde tórax, apreciándose una imagen  de de-rrame pleural en base del pulmón izquierdoque abarca  la mitad del pulmón (probablehemotórax) (Figs. 2 y 3).Ante esta situación se remite el paciente anuestro hospital de referencia. A su ingresose practica analítica sanguínea, destacando3.440.000 mmc de hematíes, hematocritode 35 %, hemoglobina de 11,8 g/dl, VSG 1ªhora de 97 mm, tiempo de protrombina  de11,5 seg. y tiempo parcial de trombina  de32,4 seg. La Sat.O2  era del 98 %. Se procede a una punción pleural eva-cuándose 480 cc de líquido serohemático.  Al día siguiente la tensión arterial era de115/80 mmHg y la Sat.O2  del 98 %. Elhematocrito era de 23 %, el número de he-matíes de 2.280.000 mmc y la hemoglobi-na de 7,8 g/dl.. La radiografía de tórax nomostraba cambios respecto a la del día an-terior. Se procede a  drenaje con tubo en-dotorácico.La evolución fue satisfactoria hacia lacuración (fig. 4)Discusión. El hemotórax es una compli-cación grave que aparece en le 30% de lostraumatismos torácicos cerrados (2,4) conuna mortalidad que puede alcanzar el 22%de los casos (2).La posibilidad de un hemotórax en lostraumatismos cerrados aumenta con el nume-ro de fracturas y su desplazamiento (5), peropuede aparecer en traumatismos sin fracturavisible, especialmente en los niños (2,3).Generalmente el hemotórax se presentaen la primera asistencia al traumatismo,pero a veces se nos presenta tardiamente enun 4 % de los casos (5). Algunas publica- Vol. 42 - Nº 228 octubre - diciembre 2006 199Figura 1. Rx parrilla costal izquierda: se aprecia fractura en 9º arco costal.Figura 2. Rx PA tórax: imagen de hemotórax.ciones recogen una incidencia mucho ma-yor, un 14 % en la casuística de  Gómez (4)y hasta 33% en algunas publicaciones (6).Si embargo estas ultimas revisiones clícicashacen refeencia a traumatismos graves conmultiples lesiones costales, donde la inci-dencia del hemotórax es mucho mayor. Enlos 12 casos de hemotórax tardío publiadospor Simon y cols (6), el 92 % de los casosse presentaron en fracturas costales multi-ples o muy desplazadas.El hemotórax tardío se presenta habi-tualmente en las siguientes horas al trau-matismo (7), excepcionalmente hay casosmuy tardíos, hasta 30 días después (5,7).Sharman y cols (2) en un estudio sobre167 casos casos de hemotórax en trauma-tismo torácico cerrado recoge 7 casos dehemotórax tardío y en el 85% de los casosse produjo en los primeros 4 días y solo uncaso a los 16 días. Quinn y cols (9) reco-gen un caso de hemotórax tardío 28 díasdespués de una contusión torácica que ha-bía ocasionado fratura de 7º, 8º y 9º arcoscostales, 7 días después de prescribirse tra-tamiento con Ticlopine (potente antiagre-gante plaquetario) y aspirina, después dela implantación de un stent coronario, ati-buyendo el hemotórax al tratamiento an-tiagregante plaquetario.El hemotórax en los traumatismos torá-cicos cerrados se produce por la rotura de laarteria intercostal (10) . La hemorragia pro-vocada por la rotura de la arteria intercostalunas veces da un hemotórax, si la pleuralparietal se rompe, o solo un hematoma ex-trapleural si esta ultima queda integra. Pos-teriormente la pleura parietal puede rom-perse y convertirse el hematoma extrapleu-ral en hemotórax (2). Esta sería la causaprincipal del hemotórax tardío.En nuestro caso no el paciente no pre-sentaba trastorno de coagulación, aunqueno se hizo estudio de fragilidad capilar. Po-siblemente, siendo gran fumador, algungolpe de tos debió ser la causa de que unhematoma extrapleural inicial se convirtie-se en un hemotórax.El hecho de que el hemotórax aparecie-se a los 21 días del traumatismo, supone uncaso excepcional.200 Vol. 42 - Nº 228 octubre - diciembre 2006   REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULARFigura 3. Rx tórax en posición de decúbito lateral izquierdo.Figura 4. Rx PA tórax. Control tres semanas después drenaje hemotórax.1. Cordice JW, Cabezón J. Chest trauma with pneumoto-rax and hemorhorax: review of experience with 502cases. J Thoc Cardiovasc Surg 1965; 50:316-382. Sharma SH, Michel FO. Prevalence of delayed hemotho-rax in blunt thoracic trauma. American Surg 2005; 71:481-63. Budy DW, milton DM. Delayed hemotórax alter blunttrauma without rib fracture. Mit Med 2003; 168:101-24. Gómez P, Bolaños F, Cepeda E. Hemotórax tardío  “Unaentidad poco considerada”. Neum Cir Tor 2003; 62:38  5. Sirmali M, Turut H, Topcu S at al. 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Hemotórax tardío tras fractura costal

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