Aportamos el caso de un paciente de 23 años de edad, que presentó una adenopatía

inguinal producida por partículas metálicas, de una prótesis de rodilla implantada

tras la resección de un osteosarcoma de fémur izquierdo. Importantes cantidades de

partículas metálicas pueden liberarse desde un implante masivo. El uso de megaprótesis

en el tratamiento de tumores óseos malignos es cada vez más frecuente y el cirujano debe

pensar en los problemas que ello conlleva.We report the case of a 23-year-old patient with inguinal lymphadenopathy

caused by metallic debris from a knee prosthesis inserted after femoral tumor resection.

Large amounts of wear debris may be released from such massive replacements, and surgeon

should be aware of the range of possible adverse effects

Albareda Albareda, Jorge Cruz

Castiella Muruzabal, Tomás

Palanca Martín, Daniel

Seral García, Belén

Seral Iñigo, Fernando

Aportamos el caso de un paciente de 23 años de edad, que presentó una adenopatía
inguinal producida por partículas metálicas, de una prótesis de rodilla implantada
tras la resección de un osteosarcoma de fémur izquierdo. Importantes cantidades de
partículas metálicas pueden liberarse desde un implante masivo. El uso de megaprótesis
en el tratamiento de tumores óseos malignos es cada vez más frecuente y el cirujano debe
pensar en los problemas que ello conlleva.We report the case of a 23-year-old patient with inguinal lymphadenopathy
caused by metallic debris from a knee prosthesis inserted after femoral tumor resection.
Large amounts of wear debris may be released from such massive replacements, and surgeon
should be aware of the range of possible adverse effects

Repositori d'Objectes Digitals per a l'Ensenyament la Recerca i la Cultura

NOTAS CLÍNICAS Rev Esp Cir Osteoart 1997;32:215-219 Debris metálicos en adenopatía inguinal después de artroplastia tumoral de rodilla B. SERAL GARCÍA, J. ALBAREDA, D. PALANCA, T. CASTIELLA y F. SERAL ÍÑIGO Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina de Zaragoza. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. Resumen.—Aportamos el caso de un paciente de 23 años de edad, que presentó una ade-nopatía inguinal producida por partículas metálicas, de una prótesis de rodilla implan-tada tras la resección de un osteosarcoma de fémur izquierdo. Importantes cantidades de partículas metálicas pueden liberarse desde un implante masivo. El uso de megaprótesis en el tratamiento de tumores óseos malignos es cada vez más frecuente y el cirujano debe pensar en los problemas que ello conlleva. METAL DEBRIS IN INGUINAL LYMPHADENOPATHY AFTER TUMORAL KNEE ARTHROPLASTY Summary.—We report the case of a 23-year-old patient with inguinal lymphadenopathy caused by metallic debris from a knee prosthesis inserted after femoral tumor resection. Large amounts of wear debris may be released from such massive replacements, and sur-geon should be aware of the range of possible adverse effects. INTRODUCCIÓN La existencia de una adenopatía puede produ-cirse por multitud de causas. Las metástasis lin-fáticas de un osteosarcoma son poco frecuentes, pero es importante tenerlo en cuenta entre las distintas posibilidades diagnósticas (1). Presen-tamos el caso de un paciente al que se detectó una adenopatía cargada de partículas metálicas a los tres años de implantarle una prótesis de ro-dilla por un osteosarcoma de fémur distal. Aportamos los hallazgos anatomopatológicos y realizamos una revisión de la literatura del transporte sistémico de las partículas metálicas, así como del problema que plantean las grandes prótesis de salvamento. en otro hospital por p resen ta r una fractura dia-fisaria de fémur distal , practicándole una osteo-síntesis con tres tornillos. A los dos meses de la intervención, el control radiológico sugirió malignidad de la zona inter-venida. La biopsia abierta confirmó la presencia de un osteosarcoma de fémur. Se ins tauró t r a t amien to quimioterápico intra-arterial preoperatorio con cis-platino. Se reseca-ron 21 cm de fémur y se le implantó una próte-sis tumoral GSB de vástago largo en el fémur, con un aloinjerto sust i tut ivo en la zona resecada. Entre el fémur residual proximal y el aloinjer-to se colocó una placa de osteosíntesis (Fig. 1). La prótesis GSB era de aleación Co-Ni-Cr-Mo (Protasul-10, Allopro, Sulzer, Suisse) y es taba cementada en el componente t ibial , en la super-ficie distal del aloinjerto y en el fémur proximal. Pos ter iormente se real izaron nueve ciclos de qui-mioterapia in t ravenosa con adr iamicina e ifosfa-mida, finalizando en junio de 1992. En octubre de 1994, se le admin is t ra ron cuatro ciclos más de ifosfamida y adr iamicina, finalizando en marzo de 1995. VOLUMEN 32; N.° 191 SEPTIEMBRE-OCTUBRE, 1997 CASO CLÍNICO Paciente de 23 años de edad, que en 1991 , tras una caída accidental fue in tervenido de urgencia Correspondencia: Dra. BELÉN SERAL GARCÍA. P° Constitución, 25, 2o dcha. 50001 Zaragoza. 216 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR Figura 1. Prótesis tumoral GSB de vástago largo en el fémur con aloinjerto sustitutivo en la zona resecada. Figura 2. Recidiva de osteosarcoma con un aumento radio-lógico de las partes blandas. Tres años después de la intervención quirúrgi-ca, se le diagnosticó una recidiva de osteosarco-ma por un aumento de las pa r tes b l andas en la radiología simple (Fig. 2), TAC y RNM. En sept iembre de 1994, se le realizó una de-sart iculación de la cadera tipo Boyd y se identi-ficó una adenopat ía de color negro, que se extir-pó pa ra su estudio anatomopatológico. En el es-tudio microscópico se observó una impor tan te hist iocitosis con acúmulos de pa r t í cu las metál i -cas en su ci toplasma, con vacuolas lipídicas y reacción lipofágica (Figs. 3, 4, 5 y 6). También se apreció una linfadenitis crónica con fibrosis sep-tal e h iperplas ia s inusoidal (Fig. 7). En sept iembre de 1995 se le detectó una me-tás tas i s pu lmonar que fue resecada. Una biopsia demostró células mesenqu ima les at ípicas de os-teosarcoma. DISCUSIÓN Numerosos autores han demostrado la presen-cia de partículas metálicas en tejidos periproté-sicos obtenidos durante intervenciones de recam-bios protésicos de cadera (2-5). Las reacciones locales tisulares producidas por la implantación de una prótesis articular son bien conocidas (3, 6, 7). Recientemente se sabe que las partículas metálicas, como biomaterial protésico, se distribuyen sistémicamente por vía linfática (2, 4, 8). Se ha descubierto de forma for-tuita la existencia de adenopatías en las proxi-midades de neoplasias de pelvis, con una impor-tante reacción granulomatosa a partículas diver-sas (7, 9), así como reacciones granulomatosas viscerales asociadas a hepatomegalia y espleno-megalia, a los siete años de la implantación de una prótesis total de cadera (PTC) (7). Bauer describe el caso de un paciente interve-nido de una prótesis total de rodilla (PTR), en el que se detectaron partículas de polietileno (PE) con fibras de carbono tras realizarle una prosta-tectomía con vaciamiento ganglionar por un ade-nocarcinoma de próstata. Destaca la importancia de un estudio cuidadoso de las adenopatías lin-VOLUMEN 32; N.° 191 SEPTIEMBRE-OCTUBRE, 1997 B. SERAL GARCÍA Y COLS.—DEBRIS METÁLICOS EN ADENOPATÍA INGUINAL... 217 Figura 3. Sección histológica de la adenopatía linfática. Los histiocitos muestran en su citoplasma un material granu-jiento de color negro (metal). Reacción lipofágica: células gi-gantes multinucleadas agrupadas en torno a espacios «va-cíos», redondos, de tamaño variable, que corresponden a lípi-dos (hematoxilina y eosina; x 20). fáticas en portadores de prótesis con evolución satisfactoria, así como en fallos protésicos, para poder determinar cuál es realmente la prevalen-cia y la importancia de la diseminación, regional o sistémica, de las partículas (10). Shinto describe el caso de un paciente de 19 años de edad, intervenido de un osteosarcoma anaplásico de alto grado en la extremidad infe-rior izquierda. Tras varios ciclos de quimiotera-pia intraarterial e intravenosa, se resecaron 14 cm de fémur distal, implantándole una pró-tesis total de rodilla de aleación de titanio, con un componente móvil bisagra de Co-Cr-Mo, y un componente de polietileno de ultra alto peso molecular en la articulación. Ambos componen-tes fueron cementados con polimetilmetacrilato. Figura 5. Metal refringente (luz polarizada), en el interior de los macrófagos; con una importante reacción plasmática (x 20). Figura 4. Reacción Azul de Prusia negativa, descarta he-mosiderina en los macrófagos. Se observan partículas peque-ñas de metal en el interior de los histiocitos, y tres partícu-las grandes que podrían corresponder con cemento (x 10). A los tres años de la intervención se le detectó una adenopatía metastásica en la región ingui-nal derecha. Una biopsia detectó una gran masa ganglionar de color negro. El estudio his-tológico observó una importante histiocitosis si-nusal con partículas metálicas, de tamaño va-riable entre 0,5-5 micras de diámetro. Los nive-les de Ti, Cr, Ni y Mo fueron determinados, ob-servando que la concentración de Ti era muy superior a la de Cr, Ni o Mo. Las concentracio-nes séricas de los metales fueron normales. No se identificó ninguna partícula de polietileno ni de cemento (4). Jacobs describe el caso de un varón de 60 años intervenido de una prótesis tricompartimental de rodilla bilateral no cementada, desarrollando Figura 6. Partículas de cemento, en el interior de los ma-crófagos (hematoxilina y eosina; x 20). VOLUMEN 32; N.º 191 SEPTIEMBRE-OCTUBRE, 1997 218 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR Figura 7. Sección histológica del ganglio linfático. Linfade-nitis crónica, hiperplasia sinusoidal, histiocitosis sinusoidal y granulomas lipofágicos (hematoxilina y eosina; x 4). una adenopatía al año y medio de evolución. La histología era compatible con una lesión seudo-sarcoidal, con granulomas no caseificantes que infiltraban la cápsula del ganglio. Entre las cé-lulas, había células gigantes de Langhans en cuyo interior se detectaron importantes acúmu-los de cristales de oxalato calcico altamente re-fringentes, e histiocitos. Pequeñas e irregulares partículas metálicas estaban entremezcladas con pequeñas partículas de polietileno en el sinusoi-de, y en menor medida en las zonas granuloma-tosas. Los niveles séricos y urinarios de Cr y Co fueron muy superiores a los de Ti (2). Los autores plantean el problema de cómo re-conocer las partículas con certeza, cuál es la trascendencia de la supuesta migración y si tie-ne realmente importancia clínica (6, 9, 11, 12). Benz describe dos pacientes intervenidos por PTC y PTR respectivamente, que desarrollaron adenopatías ipsilaterales. En el estudio histioló-gico se apreciaban ganglios linfáticos cargados de partículas, que por su birrefringencia y mor-fología interpretaba como partículas de polieti-leno, sin poder identificar partículas metálicas (11). Hicks, estadiando neoplasias de pelvis (adeno-carcinomas de próstata en cuatro y adenocarci-noma de endometrio en uno) en cinco pacientes intervenidos de PTC y comparándolos con siete pacientes no intervenidos, estudia las adenopa-tías mediante luz polarizada sometiéndolos a marcadores de diferenciación y activación macro-fágica, así como a diversas citoquinas. Observa-ba una histiocitosis sinusal en las cadenas linfá-ticas homolaterales, con partículas de PE y par-tículas metálicas. Los macrófagos se teñían para citoquinas y para marcadores de activación celu-lar, demostrando una respuesta inflamatoria a las partículas con activación macrofágica y una producción asociada de citoquinas (9). Shea et al examinan los ganglios linfáticos de veintisiete pacientes con PTC y dieciocho pacientes sin PTC. Encuentra partículas de po-lietileno en veintiuno de los veintisiete pacien-tes con PTC, y en ocho de los dieciocho pacien-tes sin PTC; en un 30% de pacientes sin PTC se detectaron partículas metálicas birrefrin-gentes en los ganglios linfáticos (falsos positi-vos). No se realizó ninguna prueba adicional para identificar la posible coexistencia de par-tículas metálicas en los portadores de PTC, ni la naturaleza del material polarizable en los pacientes sin PTC. Los autores concluyen que el uso aislado de la luz polarizada es insufi-ciente para la identificación real de las partí-culas de polietileno (12). Bauer se pregunta cómo podemos reconocer las partículas de polietileno con absoluta certeza o con la suficiente certeza para llevar a cabo una actuación médica (6). En el estudio de Shea no es posible determinar la sensibilidad de la birre-fringencia porque se desconoce el verdadero nú-mero de pacientes que tenían partículas de po-lietileno en los ganglios linfáticos (12). Esto debería sorprendernos puesto que esta-mos expuestos a numerosas partículas que dan birrefringencia bajo la luz polarizada; la mayo-ría de ellas se distribuyen por vía linfática a los ganglios y son fagocitadas por los macrófagos. Partículas como silicatos (mica, talco), cuarzo, fibras de asbesto, sulfato de bario, oxalato cálci-co, pirofosfato cálcico, cistina, urato sódico, in-cluso pigmentos protozoarios (plasmodio, schis-tosoma) o polímeros que se utilizan en prótesis vasculares, pequeños fragmentos de sutura qui-rúrgica, etc. Siete de los ocho pacientes que habían sido fal-sos positivos en el estudio de Shea habían tenido una operación reciente. Por eso es importante el contexto clínico del paciente para el resultado anatomo-patológico y no simplemente basarnos en un test empírico como es la microscopía de luz polarizada. VOLUMEN 32; N.° 191 SEPTIEMBRE-OCTUBRE, 1997 B. SERAL GARCÍA Y COLS.—DEBRIS METÁLICOS EN ADENOPATÍA INGUINAL... 219 La microscopía de luz polarizada es un test útil de screening pero debería seguirse de so-fisticadas técnicas de gran especificidad, cuan-do la identificación de polietileno es necesaria (6, 12). Desafortunadamente hay pocos tests que nos aporten información adicional impor-tante. La tinción con solución de Red-oil-0 puede usarse para la identificación de polietileno, pero no parece más sensible que la microscopía de luz polarizada. La espectroscopia por infrarrojos puede identificar con certeza partículas de po-lietileno y permite realizar microscopía por in-frarrojos que en un futuro identificará polímeros de los distintos tejidos. Tiene el inconveniente de requerir muestras grandes y partículas sus-pendidas en solución, lo cual limita la práctica diaria. Coincidiendo con Shinto et al, hemos encon-trado partículas metálicas de la superficie arti-cular de la prótesis en el canal medular, pero no hemos encontrado signos de aflojamiento entre el vástago, el cemento óseo y el hueso. No está claro el transporte de las partículas metálicas ni por qué actúan de forma tan severa. Se ha publicado el caso de artroplastias de sili-cona implantadas en las articulaciones metatar-sofalángicas, que a través de las cadenas linfáti-cas se distribuían a los ganglios inguinales (13). Langkamer et al han demostrado que partículas metálicas de una prótesis de cadera pueden di-seminarse a través del organismo por extensión linfática (8). Nosotros pensamos, como Shinto et al, que la fricción sobre prótesis de metal produce partícu-las metálicas pequeñas, que pueden absorberse por los linfáticos regionales hasta las cadenas in-guinales, produciendo una linfadenitis crónica. Nos preocupa el alto riesgo de metalosis de este tipo de prótesis, y lo debemos tener en cuenta en pacientes con adenopatías inguinales, con el an-tecedente de una artroplastia homolateral. Pen-samos que se necesita un mejor conocimiento de la respuesta biológica e inmunológica a los ma-teriales de los implantes para poder predecir la evolución de una prótesis articular. Bibliografía 1. Ward JJ, Thornbury DD, Lemons JE, Dunham WK. Metal-induced sarcoma: a case report and literature review. Clin Orthop 1990;252:299-306. 2. Jacobs JJ, Urban RM, Wall J, Black J, Reíd JD, Veneman L. Unusual Foreign-Body Reaction to a Failed Total Knee Replacement: simulation of a Sarcoma clinically and a Sarcoid Histologically. A case report. J Bone Joint Surg 1995;77A:444-51. 3. Mirra JM, Marder RA, Amstuzt HC. The pathology of failed total joint arthoplasty. Clin Orthop 1982;170:175-83. 4. Shinto Y, Uchida A, Yoshikawa H, Araki N, Kato T, Ono K. Inguinal lymphadenopathy due to metal rele-ase from a prosthesis. A case report. J Bone Joint Surg 1993;75B:266-9. 5. Schmalzried TP, Jasty M, Harris WH. Periprosthetic bone loss in total hip arthroplasty. Polyethylene wear debris and the concept of the effective joint space. J Bone Joint Surg 1992;74A:849-86. 6. Bauer TW. Identification of Orthopaedic Wear Debris [editorial], J Bone Joint Surg 1996;78A:479-81. 7. Peoch M, Pasquier D, Ducros V, Moulin C, Bost F, Fauree C, et al. Reactions granulomateuses systémiques et prothese de hanche. Deux observations anatomocliniques. Rev Chir Orthop 1996;82:564-7. 8. Langkamer VG, Case CP, Heap P, Taylor A, Collins C, Pearse M et al. Systemic distribution of wear debris after hip replacement. A cause for concern. J Bone Joint Surg 1992;74B:831-9. 9. Hicks DG, Judkins AR, Sickel JZ, Rosier RN, Puzas JE, O'Keefe RJ. Granular Histiocytosis of Pelvic Lymph Nodes following Total Hip Arthroplasty. J Bone Joint Surg 1996;78A:482-96. 10. Bauer TW, Saltarelli M, McMalon JT, Wilde AH. Regional Dissemination of wear debris from a total knee prosthesis. A case report. J Bone Joint Surg 1993;75A:106-11. 11. Benz EB, Sherburne B, Hayek JE, Falchuk KH, Sledge CB, Spector M. Lymphadenopathy associated with total joint prostheses. A report of two cases and a review of the literature. J Bone Joint Surg 1996;78A:588-93. 12. Shea KG, Bloebaum RD, Avent JM, Birk GT, Samuelson KM. Analysis of lymph nodes for polyethylene par-ticles in patients who have had a primary joint replacement. J Bone Joint Surg 1996;78A:497-504. 13. Shiel WC, Jason M. Granulomatous inguinal lymphadenopathy after bilateral metatarsophalangeal joint si-licone arthroplasty. Foot and ankle 1986;6:216-8. VOLUMEN 32; N.° 191 SEPTIEMBRE-OCTUBRE, 1997 

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