Se presenta un caso de espondilodiscitis por Fusobacterium necrophorum
que es un germen gramnegativo. El paciente evolucionó de forma satisfactoria, a pesar de
que no siguió correctamente las indicaciones terapéuticas. A propósito del caso, se hacen
algunas reflexiones sobre el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones raquídeasThe authors report a case of spondylodiscitis due to Fusobacterium necrophorum,
an anaerobic gram-negative bacillus. The patient's recovery was satisfactory
although he did not comply properly with the required treatment. Some considerations
will be made regarding the diagnosis and treatment of pyogenic spondylitis

Arenas Planelles, Antonio

Pampliega Martínez, T.

Repositori d'Objectes Digitals per a l'Ensenyament la Recerca i la Cultura

Rev Esp Cir Osteoart 1997;32:284-288 Espondilodiscitis por Fusobacterium necrophorum. A propósito de un caso T. PAMPLIEGA MARTÍNEZ y A. ARENAS PLANELLES Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital «Reina Sofía». Tudela. Navarra. Resumen.—Se presenta un caso de espondilodiscitis por Fusobacterium necrophorum que es un germen gramnegativo. El paciente evolucionó de forma satisfactoria, a pesar de que no siguió correctamente las indicaciones terapéuticas. A propósito del caso, se hacen algunas reflexiones sobre el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones raquídeas. SPONDYLODISCITIS DUE TO FUSOBACTERIUM MACROPHORUM. CASE REPORT Summary.—The authors report a case of spondylodiscitis due to Fusobacterium ne-crophorum, an anaerobic gram-negative bacillus. The patient's recovery was satisfactory although he did not comply properly with the required treatment. Some considerations will be made regarding the diagnosis and treatment of pyogenic spondylitis. INTRODUCCIÓN Las espondilodiscitis son infecciones del apa-rato locomotor que afectan a los discos interver-tebrales y a sus vértebras adyacentes. La puerta de entrada puede ser directa (cirugía discal abierta, abordajes percutáneos de los discos, dis-cografías, etc.) (1, 2), o por vía hemática (con fre-cuencia tras infecciones urológicas) (1-6), y en la etiología puede verse implicado prácticamente cualquier germen (2, 7). Puede afectar a pacientes de cualquier edad (8), aunque parece haber 2 picos de mayor inci-dencia entre 10 y 30 años y entre 40 y 60 años (4, 9). Normalmente se llega al diagnóstico por la sospecha clínica (dolor de espalda, rigidez, fie-bre) (2, 3) y las pruebas complementarias: leuco-citosis (inconstante), aumento de la velocidad de sedimentación (9, 10), hipercaptación en las gammagrafías con ganglio y tecnecio, etc. (2, 6). La radiología orienta la sospecha y determina la localización (única o múltiple) (2). En el diagnóstico diferencial deben considerar-se: otras infecciones raquídeas (mal de Pott, in-fecciones por parásitos, etc.) (10, 11), los tumores (primarios o metastásicos) (8, 10, 11), traumatis-mos raquídeos, artrosis vertebral, malformacio-nes congénitas raquídeas e incluso las infeccio-nes de visceras abdominales o torácicas (2, 6). No obstante, el diagnóstico de certeza sólo puede tenerse tras el aislaminento e identificación del germen causal (12, 13), mediante cultivos de: pus de las fístulas, hemocultivos, o mejor aún cultivos directos de material discal (2, 4, 7, 8, 14). Esta identificación, que debe ser lo más pre-coz posible, facilitará el tratamiento antibiótico específico, que es lo que mayores probabilidades de curación ofrece (6, 7, 9, 15), incluso cuando existen complicaciones neurológicas.' VOLUMEN 32; N.° 192 NOVIEMBRE-DICIEMBRE, 1997 Correspondencia: Dr. A. ARENAS PLANELLES. Avda. Pío XII, 16, 10.° D, esc. izqda. 31008 Pamplona. CASO CLÍNICO Varón de 84 años con hipoacusia bilateral severa. Dos meses antes del ingreso se cayó de un árbol, su-friendo una contusión torácica y desde entonces se T. PAMPLIEGA MARTÍNEZ Y COL.—ESPONDILODISCITIS POR FUSOBACTERIUM NECROPHORUM... quejaba de malestar general, astenia, anorexia y adel-gazamiento de 10 kg. Desde 10 días antes de acudir a este Centro tenía tos y expectoración mucopurulenta. En el momento de su ingreso presentaba dolor en el apex de la cifosis torácica (espontáneo y a la palpa-ción). La tensión arterial era de 110/90, la frecuencia cardíaca de 90 ppm y la temperatura de 38,2 °C. La flexión raquídea era imposible por el dolor. A la aus-cultación se apreció un soplo tubárico en plano poste-rior derecho. La exploración neurológica era normal. La analítica mostró los datos siguientes: Hb 17 g %, 9.000 leucocitos/mm con fórmula normal, VSG 75 mm en la 1.a hora; proteínas totales 5,9 g/1.000, albúmina 45% (T), alfa-2 globulinas 14% (T), P-globulinas 14% (T) y gamma-globulinas 2 1 % (T). El resto de la analí-tica de rutina (incluida la de orina) fue normal. En el cultivo de esputo no se aisló ningún germen patógeno. Radiológicamente se apreciaba un pinzamiento (ocu-pación) del seno costofrénico izquierdo, una destruc-ción del platillo inferior de T6, de la mitad superior de T7 y del disco situado entre ambas vértebras (Fig. 1). La punción pleural mostró una citología inflamatoria con 1.780 leucocitos/mm y 95% de mononucleares, y en la biopsia pleural se observó fibrosis, sin células atípicas. F i g u r a 1. Radiografía en proyección la teral de ra-quis dorsal que m u e s t r a la deformidad cifótica secun-daria a la destrucción de los cuerpos ver tebra les T6 y T7. Al ingreso se comenzó tratamiento con eritromicina y el paciente quedó afebril desde el tercer día. El 9.° día se sustituyó la eritromicina por rifampicina, iso-niacida y pirazinamida, a pesar de la fluoroscopia (-) en esputo y el Mantoux (-). A las 2 semanas del ingreso fuimos consultados por el Servicio de Medicina Interna y entonces solicitamos tomografías en las que se apreciaba un aumento de la densidad prevertebral que se extendía desde T6 hasta T8 (Fig. 2). La proteinuria de Bence-Jones fue (-) y las aglutinaciones para Brucella también. En la gamma-grafía con 99Tc se apreciaba hipercaptación vertebral T6 y T7, en parrillas costales y en la cadera derecha. El estudio con RMN puso de manifiesto la existencia de un absceso tanto prevertebral como dentro del ca-nal, estando rechazada la médula espinal en el nivel T5-T6, aunque sin alteración de la señal de resonan-cia medular (Fig. 3). A los 26 días del ingreso se sometió al paciente a pun-ción del disco T6-T7 y biopsia del mismo (2). La punción se realizó con aguja de quimionucleosis, utilizando un abordaje posterolateral. No se obtuvo material con la primera aspiración, por lo que se introdujeron 3 cm3 de suero salino, aspirándose a continuación (12) e introdu-ciendo el material aspirado inmediatamente en un me-dio de cultivo para gérmenes anaerobios. Utilizando la aguja de quimionucleólisis como fiador, se procedió a la biopsia de la zona con un trócar de AO y el material ob-tenido se envió para cultivo de aerobios, cultivo en me-dio de Lowenstein-Jensen y estudio histológico. Los cultivos para aerobios y micobacterias fueron negativos. En el cultivo de anaerobios se identificó un Fusobacterium necrophorum sensible a penicilina, ce-foxitina, clindamicina, metronidazol e imipenem. His-tológicamente, había trabéculas óseas normales junto con tejido de granulación joven y activo. No había cé-lulas atípicas ni focos de reacción granulomatosa. Tras comenzar tratamiento con 1 g de amoxicilina oral cada 8 horas, se autorizó al paciente a levantarse de la cama con un corsé tipo Jewett, que el paciente no utilizó habitualmente, y se le dio de alta. A pesar de que el paciente sólo tomó el antibiótico prescrito du-rante 45 días y no utilizó el corsé, a los 6 meses de ini-cio del proceso había ya una fusión vertebral, el pa-ciente estaba asintomático y la VSG era de 5 mm en la 1.ª hora. En el estudio con RMN realizado a los 8 me-ses del inicio de la clínica, habían desaparecido los abs-cesos y se había recuperado la morfología del espacio aracnoideo (Fig. 4). Tres años después, el paciente está asintomático, y aún nos recrimina por aconsejarle que llevara el corsé durante su enfermedad. DISCUSIÓN Hace ya algunos lustros que las infecciones piógenas del raquis se reconocen como procesos más frecuentes de lo que se pensaba anterior-mente (6, 7, 14, 16). A nuestro juicio, la impor-VOLUMEN 32; N.° 192 NOVIEMBRE-DICIEMBRE, 1997 285 286 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR F i g u r a 2. En las tomografías se aprecia una zona de mayor densidad en las par tes b landas p rever tebra les , an-tes de iniciarse el t r a t a m i e n t o . tancia de este trastorno deriva de dos razones fundamentales: 1) Por un lado está la dificultad diagnóstica en los estadios iniciales, debido a la ausencia de sospecha (3, 6, 9), a la clínica de comienzo sub-aguda o incluso crónica (9), y a la confusión con otros procesos (11, 17), lo cual lleva en ocasiones a intervenciones quirúrgicas innecesarias. 2) En segundo lugar, hay un hecho doble: la posibilidad de deformidades raquídeas perma-nentes y de complicaciones neurológicas (siem-pre graves) (2, 3, 9, 16). Cualquiera de estos dos últimos hechos puede justificar la tendencia de algunos cirujanos al tratamiento quirúrgico de esta afección (6, 18, 19), en ocasiones para tratar selectivamente las complicaciones y en otras como tratamiento de entrada o habitual. La terapéutica debe estar basada en un trata-miento antibiótico (específico para el germen, siempre que éste pueda ser identificado) durante al menos 3 meses y debe incluir reposo en cama inicialmente y después corsé hasta que se pro-duzca la fusión total o parcial entre los cuerpos vertebrales (1, 2, 4, 6, 7, 9). El caso que presentamos es atípico por varias razones: 1) Tan sólo excepcionalmente se producen espondilodiscitis por encima de los 80 años (1, 6, 7, 16). 2) Tuvo una evolución excelente a pesar de que el tratamiento antibiótico duró poco tiempo, a nuestro juicio, y a pesar de que utilizó el corsé de manera muy irregular. 3) No hemos encontrado en la literatura nin-guna espondilodiscitis por Fusobacterium ne-crophorum, aunque sí algún caso de osteomieli-tis por este germen en otras localizaciones del esqueleto (20). VOLUMEN 32; N.° 192 NOVIEMBRE-DICIEMBRE, 1997 T. PAMPLIEGA MARTÍNEZ Y COL.-ESPONDILODISCITIS POR FUSOBACTERIUM NECROPHORUM... F i g u r a 3. RMN correspondiente a la si tuación ini-cial, antes de rea l iza rse la punción del disco. F i g u r a 4. RMN en proyección la teral que demues-t ra la fusión de los cuerpos ver tebra les T6 y T7, sin que se aprecien signos de invasión del canal medu la r por tejido patológico. La primera razón nos conduce a mantener la sospecha clínica a pesar de que los pacientes no tengan las características estándar descritas en la literatura. La segunda razón nos hace ser pru-dentes a la hora de plantear las indicaciones qui-rúrgicas, y estimamos conveniente dar una opor-tunidad a los tratamientos conservadores, ya que no se puede afirmar rotundamente que el re-sultado final sea mejor con la cirugía ni siquiera en el caso de que existan complicaciones neuro-lógicas (16). En los últimos años, ha aparecido alguna contribución que nos parece valiosa (21), pues la discectomía percutánea tiene práctica-mente los mismos inconvenientes que la biopsia con trócar y creemos que ofrece ventajas respec-to de la cirugía abierta. No obstante, nosotros no tenemos experiencia con esta técnica. Y la tercera razón nos hace insistir en la con-veniencia de ser muy cuidadosos en la recogida de las muestras biológicas, sin miedo a pecar de «academicistas», incluso en pacientes con trata-miento antibiótico previo, ya que la publicación de espondilodiscitis por gérmenes anaerobios es excepcional y, sin embargo, en todas las series hay un grupo más o menos numeroso de casos en los que el tratamiento antibiótico debió hacerse «a ciegas», con los riesgos que esto conlleva. Bibliografía 1. Digby JM, Kersley J B . Pyogenic non-tuberculous spinal infection. An analysis of thirty cases. J Bone Joint Surg 1979;61-B:47-55. 2. Beguiristain JL, Villas C, Garbayo A. Infecciones no tuberculosas del raquis. Rev Med Univ Navarra 1987;31:149-61. 3. Griffiths HED, Jones DM. Pyogenic infection of the spine. A review of twenty-eight cases. J Bone Joint Surg 1971;53-B:383-91. 4. Rombouts JJ , Deneufbourg J, Vincent A, Maldague B, Malghem J. Spondylodiscite infectieuse non tuber-culeuse. 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Espondilodiscitis por Fusobacterium necrophorum: a propósito de un caso

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