La osteonecrosis de la mandíbula relacionada a la mediación (MRONJ) es un efecto secundario adverso al uso de drogas antirresortivas o antiangiogénicas. Una vez que la necrosis ósea ha avanzado de manera tal que el hueso se encuentra expuesto a la cavidad oral, el tratamiento es dificultoso y puede terminar en la resección del hueso afectando, resultando una solución de continuidad en el maxilar afectado. Se considera una condición irreversible,
y por lo tanto los esfuerzos deben estar dirigidos a su prevención, tanto antes como después del inicio de la terapia farmacológica. Los métodos de diagnóstico complementarios, como la radiografía panorámica o la tomografía
computada de haz cónico (CBCT) son herramientas muy útiles que permiten un diagnóstico temprano de MRONJ.Medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ) is an adverse side effect of the use of antiresorptive or antiangiogenic drugs. Once the bone necrosis has progressed and the bone is exposed to the oral cavity, treatment is difficult and may end in resection of the affected bone, resulting in a continuity solution in the affected jaw. It is considere dan irreversible condition, and therefore efforts should be directed at its prevention, both before and after the start of drug therapy. Complementary diagnostic methods such as panoramic radiograph or conebeam computed tomography (CBCT) are very usefull tolos
that enable early diagnosis of MRONJ.Fil: Avendaño, María Eugenia. 
    Universidad Nacional de Cuyo. Facultad de OdontologíaFil: Poletto, Adriana. 
    Universidad Nacional de Cuyo. Facultad de OdontologíaFil: Zeni, Susana. 
    Universidad de Buenos Aire

Avendaño, María Eugenia

Poletto, Adriana

Zeni, Susana

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La osteonecrosis de la mandíbula relacionada a la mediación (MRONJ) es un efecto secundario adverso al uso de drogas antirresortivas o antiangiogénicas. Una vez que la necrosis ósea ha avanzado de manera tal que el hueso se encuentra expuesto a la cavidad oral, el tratamiento es dificultoso y puede terminar en la resección del hueso afectando, resultando una solución de continuidad en el maxilar afectado. Se considera una condición irreversible, y por lo tanto los esfuerzos deben estar dirigidos a su prevención, tanto antes como después del inicio de la terapia farmacológica. Los métodos de diagnóstico complementarios, como la radiografía panorámica o la tomografía computada de haz cónico (CBCT) son herramientas muy útiles que permiten un diagnóstico temprano de MRONJ.Medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ) is an adverse side effect of the use of antiresorptive or antiangiogenic drugs. Once the bone necrosis has progressed and the bone is exposed to the oral cavity, treatment is difficult and may end in resection of the affected bone, resulting in a continuity solution in the affected jaw. It is considere dan irreversible condition, and therefore efforts should be directed at its prevention, both before and after the start of drug therapy. Complementary diagnostic methods such as panoramic radiograph or conebeam computed tomography (CBCT) are very usefull tolos that enable early diagnosis of MRONJ.Fil: Avendaño, María Eugenia. Universidad Nacional de Cuyo. Facultad de Odontologia; Argentina. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas; ArgentinaFil: Poletto, Adriana. Universidad Nacional de Cuyo. Facultad de Odontologia; ArgentinaFil: Zeni, Susana Noemi. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Oficina de Coordinación Administrativa Houssay. Instituto de Inmunología, Genética y Metabolismo. Universidad de Buenos Aires. Facultad de Medicina. Instituto de Inmunología, Genética y Metabolismo; Argentin

Zeni, Susana Noemi

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          R E V I S T A       Facultad de Odontología            Un ive rs idad  Nac iona l  de Cuyo  Volumen 14 1 2020 ISSN-1667-4243 ISSN-2428-538X ON LINE número 26 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA. UNCuyo. 2020. Volumen 14. Nº 1   Verxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Od. Bxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx    Diagnóstico temprano de Osteonecrosis de la mandíbula relacionada a la medicación (MRONJ) Early Diagnosis of Medication Related Osteonecrosis of the Jaw (MRONJ)   AUTORAS  OD. MARÍA EUGENIA AVENDAÑO Especialista en Prostodoncia. Universidad Nacional de Cuyo. Docente de la Catedra Diagnóstico por Imágenes I. Fa- cultad de Odontología. Universidad Nacional de Cuyo.  DRA. ADRIANA POLETTO Doctora en Odontología. Universidad Nacional de Cór- doba. Docente e Investigadora de la Universidad Nacional de Cuyo y Universidad de Mendoza. Directora de la Carrera de Especialización en Diagnósti- co por Imágenes de la RegiónBucomaxilofacial. Universi- dad Nacional del Nordeste.   DRA. SUSANA ZENI Doctora en Química de la Universidad de Buenos Aires Docente de la Catedra Química. Facultad de Odontolo- gía. Universidad de Buenos Aires Investigadora del Laboratorio de Osteopatías Metabó- licas. Instituto de Inmunología, Genética y Metabolis- mo - Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas Conicet - Universidad de Buenos Aires.    RESUMEN La osteonecrosis de la mandíbula relacionada a la media- ción (MRONJ) es un efecto secundario adverso al uso de drogas antirresortivas o antiangiogénicas. Una vez que la necrosis ósea ha avanzado de manera tal que el hueso se encuentra expuesto a la cavidad oral, el tratamiento es dificultoso y puede terminar en la resección del hueso afectando, resultando una solución de continuidad en el maxilar afectado. Se considera una condición irreversible, y por lo tanto los esfuerzos deben estar dirigidos a su pre- vención, tanto antes como después del inicio de la terapia farmacológica. Los métodos de diagnóstico complemen- tarios, como la radiografía panorámica o la tomografía computada de haz cónico (CBCT) son herramientas muy útiles que permiten un diagnóstico temprano de MRONJ.  Palabras clave: osteonecrosis de la mandíbula, MRONJ, diagnóstico radiográfico, CBCT. ABSTRACT Medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ) is an adverse side effect of the use of antiresorptive or antiangiogenic drugs. Once the bone necrosis has progressed and the bone is exposed to the oral cavity, treatment is difficult and may end in resection of the affected bone, resulting in a continuity solution in the affected jaw. It is considere dan irreversible condition, and therefore efforts should be directed at its prevention, both before and after the start of drug therapy. Complementary diagnostic methods such as panoramic radiograph or cone- beam computed tomography (CBCT) are very usefull tolos that enable early diagnosis of MRONJ.  Key words: osteonecrosis of the jaw, MRONJ, radiographic diagnosis, CBCT. Actualización 3 Actualización FACULTAD DE ODONTOLOGÍA. UNCuyo. 2020. Volumen 14. Nº 1    Diagnóstico temprano de Osteonecrosis de la mandíbula relacionada a la medicación (MRONJ) Od. María Eugenia Avendaño; Dra. Adriana Poletto; Dra. Susana Zeni    INTRODUCCIÓN La osteonecrosis de la mandíbula re- lacionada a la medicación (MRONJ) es un efecto secundario adverso al uso de ciertos medicamentes que, si bien es relativamente poco frecuente, sus efec- tos son graves. Aunque su asociación al tratamiento crónico con bifosfonatos (BPs) (BRONJ) es la más conocida, dicha patología también se encuentra vincu- lada al uso de otras drogas antirresorti- vas o antiangiogénicos. (1) (2)  HISTORIA Los BPs comenzaron a utilizarse como anticatabólicos para el tratamiento de distintas patologías óseas en 1977. Sin embargo, los primeros casos de BRONJ fueron descriptos en 2002, 9 meses después de que el ácido zoledrónico (BP intravenoso) recibiera la aproba- ción reglamentaria para su comerciali- zación. La FDA (Food and Drug Admi- nistration) recibió informes de nueve pacientes con cáncer, que fueron trata- dos con ácido zoledrónico, que inespe- radamente desarrollaron osteonecrosis de la mandíbula. La mayoría de dichos pacientes habían sido sometidos a tra- tamientos quirúrgicos odontológicos u otros procedimientos invasivos denta- les. (3) En al año 2003 Marx dio a conocer 36 casos a través de una Carta al Editor. (4) En dicha carta el autor informó que los pacientes fueron tratados con ami- no-BPs por vía endovenosa y que de- sarrollaron exposición ósea dolorosa en la mandíbula, maxilar superior o en ambas regiones, la cual no respondió a cirugía o tratamientos médicos. Ruggiero et al (5) publicaron el primer informe sobre BRONJ basado en una revisión retrospectiva de los pacientes que concurrieron a su Servicio de Ciru- gía Oral con diagnóstico de osteomie- litis y antecedentes de terapia crónica con BPs, entre los años 2001 y 2003, y se identificaron 63 pacientes. En 2010, se observó osteonecrosis por el tratamiento con Denosumab (DMAb) y posteriormente se informó que el factor de crecimiento endotelial an- ti-vascular denominado bevicizumab también la inducía. Recientemente se ha informado que el anticuerpo anties- clerostina denominado romosozumab también es responsable de causar esta patología. Por eso la American Associa- tion of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) ha propuesto el término ge- neral de osteonecrosis de la mandíbu- la asociada al uso de medicamentos (MRONJ). (8)  DEFINICIÓN En el año 2014 la AAOMS actualizó la definición estableciendo lo siguiente: - Hueso expuesto o hueso que puede sondearse a través de una fístula intrao- ral o extraoral en la región maxilofacial que ha persistido durante más de 8 se- manas - Tratamiento actual o previo con agen- tes antirresortivos o antiangiogénicos - y sin antecedentes de radioterapia en las mandíbulas o enfermedad metastá- sica obvia en las mandíbulas. (6) Se consideran 8 semanas, debido a que éste es un promedio de tiempo en el cual la mayoría de los traumas y pro- cedimientos quirúrgicos orales, en pa- cientes sanos, deberían cicatrizar (7), mientras que la presencia de radiotera- pia conduciría a un diagnóstico de os- teoradionecrosis. (8)  DIAGNÓSTICO CLÍNICO Inicialmente, la exposición ósea se con- sideró un criterio indispensable para el determinar la existencia de MRONJ. Sin embargo, varios autores (9) (10) (11) reportaron casos de pacientes con sín- tomas de MRONJ que no presentaban hueso necrótico expuesto en la cavidad oral, y que requerían tratamiento inme- diato. Con el seguimiento, finalmente desarrollaron la característica exposi- ción ósea. Esto genero dudas respec- to a la definición de MRONJ. Como el diagnóstico es principalmente clínico, el inicio del tratamiento podría retrasarse si se espera a que haya hueso expuesto. En el año 2009, la Amerian Association of Oral and Maxillofacial Surgeons es- tratificó la enfermedad en estadios: (12) - Categoría de riesgo: ausencia aparen- te de hueso necrótico en pacientes que han sido tratados con BPs orales o in- travenosos. - Estadio 0: ausencia de evidencia clíni- ca de hueso necrótico, pero presencia de hallazgos clínicos no específicos o síntomas. - Estadio 1: hueso expuesto y necrótico en pacientes asintomáticos sin eviden- cia de infección. - Estadio 2: hueso expuesto y necrótico asociado con infección, evidenciada por dolor y eritema en la región, con o sin drenaje purulento. - Estadio 3: hueso expuesto y necróti- co en pacientes con dolor, infección y uno o más de los siguientes: hueso ex- puesto y necrótico que se extiende más allá del alveolo (borde inferior y rama de la mandíbula, seno maxilar y apófi- sis cigomática del maxilar) que resulta en fractura patológica, fistula extraoral, comunicación buco sinusal o buco na- sal, osteólisis que se extiende al borde inferior de la mandíbula o al piso del seno maxilar.  DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES En los hallazgos de imágenes diagnos- ticas asociados a MRONJ se ha obser- vado: osteólisis, esclerosis ósea, erosión de la cortical ósea, secuestros oseos, alveolo vacio persistente luego de una exodoncia, neoformación perióstica, ra- FACULTAD DE ODONTOLOGÍA. UNCuyo. 2020. Volumen 14. Nº 1      Actualización   Diagnóstico temprano de Osteonecrosis de la mandíbula relacionada a la medicación (MRONJ) Od. María Eugenia Avendaño; Dra. Adriana Poletto; Dra. Susana Zeni   diolucidez perirradicular, engrosamien- to de la lámina dura, y estrechamiento del conducto dentario inferior. (13) (14) Las radiografías simples pueden revelar alteraciones en la estructura ósea y cam- bios de densidad trabecular. Para exa- minar ambos maxilares en su totalidad se recurre al examen panorámico como método de detección. Sin embargo, las imágenes de baja calidad no distinguen claramente entre el hueso necrótico y el hueso sano, y las enfermedades en etapas tempranas se pueden pasar por alto frecuentemente. (15) La exploración por tomografía conven- cional (TC) y la CBCT proporcionan imá- genes tridimensionales del hueso es- ponjoso y cortical involucrado y pueden identificar regiones tanto osteoescleró- ticas como osteolíticas. Ambas técnicas ofrecen imágenes tomográficas de alta calidad para revelar las lesiones óseas de MRONJ. La TC puede determinar tanto la presencia de secuestro óseo como la reacción perióstica y la integridad de las estructuras vitales adyacentes. Es posi- ble que no se detecte la etapa tempra- na de ostonecrosis, pero la evaluación de las diferencias de hueso cortical y trabecular en el sitio sintomático puede ayudar en el diagnóstico de la enferme- dad. La CBCT aporta hallazgos similares de las áreas de osteonecrosis que la TC, pero produce menor radiación y tiene mayor resolución espacial con una me- jor calidad de imagen, especialmente para el hueso esponjoso en un campo de visión pequeño. (14) (16) (17) Las imágenes por resonancia magnética (IRM) son menos precisas en la infor- mación ósea que las tomografías com- putarizadas. En este sentido, es posible que la IRM no demuestre la extensión completa de los cambios óseos y puede dar un diagnóstico falso positivo. (18) La gammagrafía con radioisótopo tec- necio 99 (imagen nuclear de gam- magrafía ósea) tiene una alta sensibili- dad para el diagnóstico de enfermedad precoz y la osteonecrosis isquémica. Su sensibilidad depende de la etapa de la lesión osteonecrótica y del cambio en la vascularización. Los principales in- convenientes incluyen exposición sig- nificativa a la radiación, procedimiento prolongado y baja resolución lo que dificulta la diferenciación entre proce- sos inflamatorios y metastásicos y entre cicatrización de lesiones osteolíticas y el avance de las lesiones osteoblásticas. (19) (20) Debido a las características radiográ- ficas inespecíficas de MRONJ, las imá- genes proporcionan una buena eva- luación del área involucrada y pueden ayudar a identificar la extensión de la enfermedad ósea, pero no proporcio- nan una diferenciación de la calidad del hueso. Desde el punto de vista clínico, la información obtenida por CT o CBCT puede ser usada para analizar la calidad y cantidad de hueso. La unidad Houns- field (HU) es un parámetro definido para cuantificar la calidad ósea. (21) La relación entre las propiedades mecáni- cas y los datos de HU podrían clarificar los datos obtenidos por tomografia. La microarquitectura del hueso trabecu- lar es un indicador importante para de- terminar sus características mecánicas apropiadamente. (22) La histomorfo- metría ósea fue la técnica típicamente empleada para su evaluación; sin em- bargo, sólo obtiene secciones bidirec- cionales y es considerada invasiva. En la actualidad la CBCT permite evaluar el espesor trabecular (TbTh), la sepa- ración trabecular (TbSp), la fracción de volumen óseo (BV/TV), y la conectivi- dad, los cuales son considerados como parámetros básicos para el análisis de la microarquitectura ósea. (23) Existen equipos de CBCT que cuentan con sof- tware adecuado para análisis histomor- formétricos.  CONCLUSIONES Muchos estudios han tenido como ob- jetivo la prevención y el diagnóstico temprano de MRONJ. Se busca iden- tificar signos tempranos de osteone- crosis para tomar medidas adecuadas y oportunas antes del desarrollo de ex- posición ósea. Para esto es fundamen- tal el control odontológico frecuente de pacientes que consumen medica- mentos antirresortivos o antiangiogé- nios. La radiografía panorámica debería es- tar indicada como estudio de rutina. Proporciona una excelente evaluación general de todo el maxilar y es capaz de mostrar signos claros de lesiones. Sin embargo, la pérdida mineral debe ser del 30-50% para ser visible, los márgenes de las áreas necróticas y el hueso sano no siempre están bien de- finidos y la formación de hueso nuevo subperióstico suele no ser evidente. Esto hace que lesiones iniciales pue- dan pasarse por alto. Para el diagnóstico temprano debería indicarse una CBCT, que permite ver lesiones iniciales, como engrosamien- to perióstico, alteraciones en la densi- dad ósea, perdida de hueso trabecular y erosión del hueso cortical, antes de que el hueso necrótico pueda detec- tarse clínicamente. Además, con sof- tware específico, permite el análisis histomorfométrico, que evalúa no solo la cantidad sino la calidad ósea.  28 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA. UNCuyo. 2020. Volumen 14. Nº 1 29 Actualización    Diagnóstico temprano de Osteonecrosis de la mandíbula relacionada a la medicación (MRONJ) Od. María Eugenia Avendaño; Dra. Adriana Poletto; Dra. Susana Zeni   BIBLIOGRAFÍA  1. EGUIA A, BAGÁN-DEBÓN L, CARDONA F. Review and update on drugs related to the development of osteonecrosis of the jaw. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2020 Enero; 1(1). 2. BETH-TASDOGAN NH, MAYER B, HUSSEIN H, ZOLK O. Interventions for managing medication-related osteonecrosis of the jaw. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 10. 3. EDWARDS B, MRINAL GOUNDER M, MCKOY J, FARRU- GIA M, MIGLIORATI C, SINHAL S. Pharmacovigilance and reporting oversight in US FDA fast-track process: bisphosphonates and osteonecrosis of the jaw. Lancet Oncol. 2008; 9(12): p. 1166-1172. 4. MARX R. 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Early Diagnosis of Medication Related Osteonecrosis of the Jaw (MRONJ)

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26FACULTAD DE ODONTOLOGÍA. UNCuyo. 2020. Volumen 14. Nº 1VerxxxxxxxxxxxxxxxxxxxOd. Bxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Actualización Diagnóstico temprano de Osteonecrosis de la mandíbula relacionada a la medicación (MRONJ)Early Diagnosis of Medication Related Osteonecrosis of the Jaw (MRONJ)AUTORASOD. MARÍA EUGENIA AVENDAÑO Especialista en Prostodoncia. Universidad Nacional de Cuyo.Docente de la Catedra Diagnóstico por Imágenes I. Fa-cultad de Odontología. Universidad Nacional de Cuyo.DRA. ADRIANA POLETTO Doctora en Odontología. Universidad Nacional de Cór-doba.Docente e Investigadora de la Universidad Nacional de Cuyo y Universidad de Mendoza.Directora de la Carrera de Especialización en Diagnósti-co por Imágenes de la RegiónBucomaxilofacial. Universi-dad Nacional del Nordeste.RESUMENLa osteonecrosis de la mandíbula relacionada a la media-ción (MRONJ) es un efecto secundario adverso al uso de drogas antirresortivas o antiangiogénicas.  Una vez que la necrosis ósea ha avanzado de manera tal que el hueso se encuentra expuesto a la cavidad oral, el tratamiento es dificultoso y puede terminar en la resección del hueso afectando, resultando una solución de continuidad en el maxilar afectado. Se considera una condición irreversible, y por lo tanto los esfuerzos deben estar dirigidos a su pre-vención, tanto antes como después del inicio de la terapia farmacológica. Los métodos de diagnóstico complemen-tarios, como la radiografía panorámica o la tomografía computada de haz cónico (CBCT) son herramientas muy útiles que permiten un diagnóstico temprano de MRONJ.Palabras clave: osteonecrosis de la mandíbula, MRONJ, diagnóstico radiográfico, CBCT.ABSTRACT Medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ) is an adverse side effect of the use of antiresorptive or antiangiogenic drugs. Once the bone necrosis has progressed and the bone is exposed to the oral cavity, treatment is difficult and may end in resection of the affected bone, resulting in a continuity solution in the affected jaw. It is considere dan irreversible condition, and therefore efforts should be directed at its prevention, both before and after the start of drug therapy. Complementary diagnostic methods such as panoramic radiograph or cone-beam computed tomography (CBCT) are very usefull tolos that enable early diagnosis of MRONJ. Key words: osteonecrosis of the jaw, MRONJ, radiographic diagnosis, CBCT. DRA. SUSANA ZENIDoctora en Química de la Universidad de Buenos Aires Docente de la Catedra Química. Facultad de Odontolo-gía. Universidad de Buenos AiresInvestigadora del Laboratorio de Osteopatías Metabó-licas. Instituto de Inmunología, Genética y Metabolis-mo - Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas Conicet - Universidad de Buenos Aires.27FACULTAD DE ODONTOLOGÍA. UNCuyo. 2020. Volumen 14. Nº 1 Actualización Diagnóstico temprano de Osteonecrosis de la mandíbula relacionada a la medicación (MRONJ)Od. María Eugenia Avendaño; Dra. Adriana Poletto; Dra. Susana ZeniINTRODUCCIÓNLa osteonecrosis de la mandíbula re-lacionada a la medicación (MRONJ) es un efecto secundario adverso al uso de ciertos medicamentes que, si bien es relativamente poco frecuente, sus efec-tos son graves. Aunque su asociación al tratamiento crónico con bifosfonatos (BPs) (BRONJ) es la más conocida, dicha patología también se encuentra vincu-lada al uso de otras drogas antirresorti-vas o antiangiogénicos. (1) (2)HISTORIALos BPs comenzaron a utilizarse como anticatabólicos para el tratamiento de distintas patologías óseas en 1977. Sin embargo, los primeros casos de BRONJ fueron descriptos en 2002, 9 meses después de que el ácido zoledrónico (BP intravenoso) recibiera la aproba-ción reglamentaria para su comerciali-zación. La FDA (Food and Drug Admi-nistration) recibió informes de nueve pacientes con cáncer, que fueron trata-dos con ácido zoledrónico, que inespe-radamente desarrollaron osteonecrosis de la mandíbula. La mayoría de dichos pacientes habían sido sometidos a tra-tamientos quirúrgicos odontológicos u otros procedimientos invasivos denta-les. (3) En al año 2003 Marx dio a conocer 36 casos a través de una Carta al Editor. (4) En dicha carta el autor informó que los pacientes fueron tratados con ami-no-BPs por vía endovenosa y que de-sarrollaron exposición ósea dolorosa en la mandíbula, maxilar superior o en ambas regiones, la cual no respondió a cirugía o tratamientos médicos. Ruggiero et al (5) publicaron el primer informe sobre BRONJ basado en una revisión retrospectiva de los pacientes que concurrieron a su Servicio de Ciru-gía Oral con diagnóstico de osteomie-litis y antecedentes de terapia crónica con BPs, entre los años 2001 y 2003, y se identificaron 63 pacientes.En 2010, se observó osteonecrosis por el tratamiento con Denosumab (DMAb) y posteriormente se informó que el factor de crecimiento endotelial an-ti-vascular denominado bevicizumab también la inducía. Recientemente se ha informado que el anticuerpo anties-clerostina denominado romosozumab también es responsable de causar esta patología. Por eso la American Associa-tion of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) ha propuesto el término ge-neral de osteonecrosis de la mandíbu-la asociada al uso de medicamentos (MRONJ). (8)DEFINICIÓNEn el año 2014 la AAOMS actualizó la definición estableciendo lo siguiente:- Hueso expuesto o hueso que puede sondearse a través de una fístula intrao-ral o extraoral en la región maxilofacial que ha persistido durante más de 8 se-manas- Tratamiento actual o previo con agen-tes antirresortivos o antiangiogénicos- y sin antecedentes de radioterapia en las mandíbulas o enfermedad metastá-sica obvia en las mandíbulas. (6)Se consideran 8 semanas, debido a que éste es un promedio de tiempo en el cual la mayoría de los traumas y pro-cedimientos quirúrgicos orales, en pa-cientes sanos, deberían cicatrizar (7), mientras que la presencia de radiotera-pia conduciría a un diagnóstico de os-teoradionecrosis. (8)DIAGNÓSTICO CLÍNICO Inicialmente, la exposición ósea se con-sideró un criterio indispensable para el determinar la existencia de MRONJ. Sin embargo, varios autores (9) (10) (11) reportaron casos de pacientes con sín-tomas de MRONJ que no presentaban hueso necrótico expuesto en la cavidad oral, y que requerían tratamiento inme-diato. Con el seguimiento, finalmente desarrollaron la característica exposi-ción ósea. Esto genero dudas respec-to a la definición de MRONJ. Como el diagnóstico es principalmente clínico, el inicio del tratamiento podría retrasarse si se espera a que haya hueso expuesto. En el año 2009, la Amerian Association of Oral and Maxillofacial Surgeons es-tratificó la enfermedad en estadios: (12)- Categoría de riesgo: ausencia aparen-te de hueso necrótico en pacientes que han sido tratados con BPs orales o in-travenosos.- Estadio 0: ausencia de evidencia clíni-ca de hueso necrótico, pero presencia de hallazgos clínicos no específicos o síntomas.- Estadio 1: hueso expuesto y necrótico en pacientes asintomáticos sin eviden-cia de infección. - Estadio 2: hueso expuesto y necrótico asociado con infección, evidenciada por dolor y eritema en la región, con o sin drenaje purulento.- Estadio 3: hueso expuesto y necróti-co en pacientes con dolor, infección y uno o más de los siguientes: hueso ex-puesto y necrótico que se extiende más allá del alveolo (borde inferior y rama de la mandíbula, seno maxilar y apófi-sis cigomática del maxilar) que resulta en fractura patológica, fistula extraoral, comunicación buco sinusal o buco na-sal, osteólisis que se extiende al borde inferior de la mandíbula o al piso del seno maxilar.  DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES En los hallazgos de imágenes diagnos-ticas asociados a MRONJ se ha obser-vado: osteólisis, esclerosis ósea, erosión de la cortical ósea, secuestros oseos, alveolo vacio persistente luego de una exodoncia, neoformación perióstica, ra-28FACULTAD DE ODONTOLOGÍA. UNCuyo. 2020. Volumen 14. Nº 1Actualización Diagnóstico temprano de Osteonecrosis de la mandíbula relacionada a la medicación (MRONJ)Od. María Eugenia Avendaño; Dra. Adriana Poletto; Dra. Susana Zenidiolucidez perirradicular, engrosamien-to de la lámina dura, y estrechamiento del conducto dentario inferior. (13) (14)Las radiografías simples pueden revelar alteraciones en la estructura ósea y cam-bios de densidad trabecular. Para exa-minar ambos maxilares en su totalidad se recurre al examen panorámico como método de detección. Sin embargo, las imágenes de baja calidad no distinguen claramente entre el hueso necrótico y el hueso sano, y las enfermedades en etapas tempranas se pueden pasar por alto frecuentemente. (15)La exploración por tomografía conven-cional (TC) y la CBCT proporcionan imá-genes tridimensionales del hueso es-ponjoso y cortical involucrado y pueden identificar regiones tanto osteoescleró-ticas como osteolíticas. Ambas técnicas ofrecen imágenes tomográficas de alta calidad para revelar las lesiones óseas de MRONJ. La TC puede determinar tanto la presencia de secuestro óseo como la reacción perióstica y la integridad de las estructuras vitales adyacentes. Es posi-ble que no se detecte la etapa tempra-na de ostonecrosis, pero la evaluación de las diferencias de hueso cortical y trabecular en el sitio sintomático puede ayudar en el diagnóstico de la enferme-dad. La CBCT aporta hallazgos similares de las áreas de osteonecrosis que la TC, pero produce menor radiación y tiene mayor resolución espacial con una me-jor calidad de imagen, especialmente para el hueso esponjoso en un campo de visión pequeño. (14) (16) (17)Las imágenes por resonancia magnética (IRM) son menos precisas en la infor-mación ósea que las tomografías com-putarizadas. En este sentido, es posible que la IRM no demuestre la extensión completa de los cambios óseos y puede dar un diagnóstico falso positivo. (18)La gammagrafía con radioisótopo tec-necio 99 (imagen nuclear de gam-magrafía ósea) tiene una alta sensibili-dad para el diagnóstico de enfermedad precoz y la osteonecrosis isquémica. Su sensibilidad depende de la etapa de la lesión osteonecrótica y del cambio en la vascularización. Los principales in-convenientes incluyen exposición sig-nificativa a la radiación, procedimiento prolongado y baja resolución lo que dificulta la diferenciación entre proce-sos inflamatorios y metastásicos y entre cicatrización de lesiones osteolíticas y el avance de las lesiones osteoblásticas. (19) (20) Debido a las características radiográ-ficas inespecíficas de MRONJ, las imá-genes proporcionan una buena eva-luación del área involucrada y pueden ayudar a identificar la extensión de la enfermedad ósea, pero no proporcio-nan una diferenciación de la calidad del hueso. Desde el punto de vista clínico, la información obtenida por CT o CBCT puede ser usada para analizar la calidad y cantidad de hueso. La unidad Houns-field (HU) es un parámetro definido para cuantificar la calidad ósea. (21) La relación entre las propiedades mecáni-cas y los datos de HU podrían clarificar los datos obtenidos por tomografia. La microarquitectura del hueso trabecu-lar es un indicador importante para de-terminar sus características mecánicas apropiadamente. (22) La histomorfo-metría ósea fue la técnica típicamente empleada para su evaluación; sin em-bargo, sólo obtiene secciones bidirec-cionales y es considerada invasiva. En la actualidad la CBCT permite evaluar el espesor trabecular (TbTh), la sepa-ración trabecular (TbSp), la fracción de volumen óseo (BV/TV), y la conectivi-dad, los cuales son considerados como parámetros básicos para el análisis de la microarquitectura ósea. (23) Existen equipos de CBCT que cuentan con sof-tware adecuado para análisis histomor-formétricos. CONCLUSIONESMuchos estudios han tenido como ob-jetivo la prevención y el diagnóstico temprano de MRONJ. Se busca iden-tificar signos tempranos de osteone-crosis para tomar medidas adecuadas y oportunas antes del desarrollo de ex-posición ósea. Para esto es fundamen-tal el control odontológico frecuente de pacientes que consumen medica-mentos antirresortivos o antiangiogé-nios. La radiografía panorámica debería es-tar indicada como estudio de rutina. Proporciona una excelente evaluación general de todo el maxilar y es capaz de mostrar signos claros de lesiones. Sin embargo, la pérdida mineral debe ser del 30-50% para ser visible, los márgenes de las áreas necróticas y el hueso sano no siempre están bien de-finidos y la formación de hueso nuevo subperióstico suele no ser evidente. Esto hace que lesiones iniciales pue-dan pasarse por alto. Para el diagnóstico temprano debería indicarse una CBCT, que permite ver lesiones iniciales, como engrosamien-to perióstico, alteraciones en la densi-dad ósea, perdida de hueso trabecular y erosión del hueso cortical, antes de que el hueso necrótico pueda detec-tarse clínicamente. Además, con sof-tware específico, permite el análisis histomorfométrico, que evalúa no solo la cantidad sino la calidad ósea.  29FACULTAD DE ODONTOLOGÍA. UNCuyo. 2020. Volumen 14. Nº 1 Actualización Diagnóstico temprano de Osteonecrosis de la mandíbula relacionada a la medicación (MRONJ)Od. María Eugenia Avendaño; Dra. Adriana Poletto; Dra. Susana ZeniBIBLIOGRAFÍA1. EGUIA A, BAGÁN-DEBÓN L, CARDONA F. Review and update on drugs related to the development of  osteonecrosis of  the jaw. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2020 Enero; 1(1).2. BETH-TASDOGAN NH, MAYER B, HUSSEIN H, ZOLK O. Interventions for managing medication-related osteonecrosis of  the jaw. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 10.3. EDWARDS B, MRINAL GOUNDER M, MCKOY J, FARRU-GIA M, MIGLIORATI C, SINHAL S. Pharmacovigilance and reporting oversight in US FDA fast-track process: bisphosphonates and osteonecrosis of  the jaw. Lancet Oncol. 2008; 9(12): p. 1166-1172.4. MARX R. 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Early diagnosis of medication related osteonecrosis of the jaw (MRONJ)

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