Exactitud diagnóstica de la resonancia magnética preoperatoria en la determinación de la extensión y grado de actividad inflamatoria de la enfermedad de Crohn yeyuno-ileal

Abstract

Introducción: La correcta identificación de la localización y cuantificación de la actividad inflamatoria de las lesiones de la enfermedad de Crohn es necesaria para establecer cuál es el manejo más adecuado para cada paciente Métodos: Se trata de un estudio prospectivo observacional consecutivo que abarca un periodo de estudio de 30 meses. El diagnóstico se realiza según los criterios de Lennard-Jones y la clasificación de Montreal. Se realizó una resonancia magnética mediante enterografía, con el mismo protocolo y secuencias, en los tres meses previos a la cirugía. Se determinaron las características radiológicas de las lesiones, se obtuvo el índice de actividad de la resonancia magnética (MaRIA) y se realizaron curvas de captación dinámicas de contraste. Durante la intervención quirúrgica se realizó en todos los casos una exploración minuciosa de todo el intestino delgado incluso con esferas de calibración. Se analizó histológicamente la pared completa de la lesión y se empleó la clasificación de Chiorean para determinar el grado de fibrosis o el grado de inflamación (incluida una modificación subclasificando las lesiones mixtas). Resultados: Se incluyen 38 pacientes con 83 lesiones. La probabilidad de que la enteroRM clasifique correctamente la localización de una lesión es del 90 %, con una sensibilidad del 75 % y una especificidad el 95.7 %. Aunque la especificidad se mantiene, la sensibilidad disminuye al estudiar lesiones localizadas en tramos superiores del intestino delgado. La calibración la luz del intestino delgado con esferas durante el acto quirúrgico es necesaria, ya que el 8,6% de las lesiones se detectaron solo con esferas, pasando desapercibidas macroscópicamente. La calprotectina fecal es un excelente marcador biológico de actividad inflamatoria en la EC de intestino delgado. Una cifra de 185 µg o superior implica que la lesión presentará inflamación histológica en más del 90 % de los casos. El resto de parámetros serológicos estudiados no obtuvieron correlación significativa con el grado de inflamación. La presencia de masa o flemón tiene una escasa correlación con los hallazgos de la RM. En cambio la presencia de fístulas o abscesos se correlaciona con una fiabilidad de 89,9 % y 98,6 % respectivamente. La clasificación de Chiorean modificada parece muy útil ya que las lesiones con bastante frecuencia son mixtas y no todas ellas tienen un comportamiento similar. La presencia de masa o flemón tiene una escasa correlación con los hallazgos de la RM. En cambio la presencia de fístulas o abscesos se correlaciona con una fiabilidad de 89,9 % y 98,6 % respectivamente. La descripción de una curva de inflamación indica que existe inflamación en la anatomía patológica (predominio inflamatorio o mixto) en el 100 % de los casos. A medida que aumenta el valor del índice MaRIA aumenta la probabilidad de que la inflamación encontrada en la lesión sea más grave (p intergrupos < 0.05). Conclusiones: Es necesaria la calibración con esferas durante el acto quirúrgico. La calprotectina fecal es un excelente marcador biológico de actividad inflamatoria. El índice MaRIA tiende a sobrestadiar la inflamación de las lesiones de intestino delgado (propuesta de MaRIA-small con punto de corte en 16 y 20 para inflamación moderada y grave respectivamente). La clasificación histológica de Chiorean debería modificarse subclasificando las lesiones mixtas en leves y graves ya que su actividad inflamatoria es muy diferente. Existe una elevada correlación de los estudios dinámicos de captación con el grado de actividad inflamatorio. La resonancia es una herramienta de gran utilidad para diferenciar lesiones inflamatorias vs. fibrosas y por lo tanto imprescindible para decidir el tratamiento más adecuado para cada paciente.  Introduction: The precise location and inflammatory activity assessment of Crohn’s Disease intestinal lesions is of paramount importance for the treatment approach proposed for individual patients. Methods: Prospective, observational and consecutive study. The Lennard-Jones criteria and the Montreal classification were used to diagnose and classify the patients. All patients underwent an MRI enterography exploration 3 months before surgery using the same imaging protocol and sequences. A thorough inspection and intraluminal sphere calibration of the entire small bowel was completed in each patient. Chiorean histological criteria were used to classify tissue samples. Results: 38 patients with 83 small bowel lesions were included. MRI was found to have a 90% accuracy rate for locating intestinal lesions (Sensitivity 75% Specificity 95.7%). A fecal calprotectin of 185 µg is the cut-off point between moderate or severe inflammation. 8.6% of the lesions were detected only by the intraluminal sphere calibration having been overlooked during the macroscopic inspection. Dynamic MRI intensity curves had an 80.9% correlation with the histological analysis. MaRIA scores were significantly higher with more severe degrees of inflammation (p < 0.05). Conclusions: Intraluminal calibration with spheres should always be done during the surgical act. The fecal calprotectin test is an excellent biological marker of inflammatory activity. The MaRIA score tends to overestimate inflammation in small bowel lesions (we propose the MaRIA-small with a cut-off point of 16 and 20 for moderate and severe inflammation respectively). Chiorean histological criteria should be reviewed, subclassifying mixed lesions in to mild and severe, due to their very different range of inflammatory activity. There is a high degree of correlation between the dynamic MRI intensity curves and the actual inflammatory activity in the tissue. The MRI is a helpful tool to distinguish inflammatory vs. fibrotic small bowel Crohn’s Disease lesions and hence essential in the therapeutic decision