Fil: Castro, Nora M.. 
    Universidad Nacional de Cuyo. Facultad de Odontologí

Castro, Nora M.

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37FACULTAD DE ODONTOLOGÍA. UNCuyo. 2015. Volumen 9. Nº 2Revisión Bibliográfica  Nueva sorpresa nos deparala Enfermedad Celíaca en su relación con la vacuna contra la Hepatitis BA surprise for Celiac Disease in relationto the vaccine against Hepatitis BAUTORAOD. NORA m. CASTROIntRoduccIónEn los pacientes con Enfermedad Celíaca (EC) se ha descrito cierta relación de inter-ferencia en la presentación antigénica entre los péptidos gliadínicos y los péptidos del Antígeno de superficie presente en la vacu-na para Hepatitis B (HBsAg). La EC, es una Enfermedad Sistémica ca-racterizada por una Inflamación Crónica Autoinmune que afecta especialmente al intestino delgado en individuos genética-mente susceptibles y es desencadenada por la ingesta de gluten. Varios estudios han reportado una respuesta inadecuada a la vacuna para virus de la he-patitis B (VHB) en pacientes afectados por la EC. Desafortunadamente, las causas de esta respuesta alterada son desconocidas1.La vacunación anti-VHB es una protección eficaz contra la infección por este virus. La población presenta una respuesta favorable aproximadamente del 90 a 95%. Se recono-ce que varios factores influyen en la produc-ción de niveles protectores de anticuerpos contra VHB, después de un esquema de va-cunación estándar (0; 30 y 180 días). Modi-ficadores de esta respuesta incluye: la edad, la obesidad, el tabaquismo, la drogadicción, el alcoholismo, las infecciones que conllevan a una inmunosupresión (HIV y otros). Ade-más, se ha asociado la respuesta a la vacuna de la hepatitis B, a la presencia de antígeno específico del genotipo de antígenos leuco-citarios humanos (HLA) 2.Se estima que más de un  tercio de la pobla-ción mundial ha sido infectada con el VHB, causando enfermedades hepáticas agudas y crónicas, que van desde hepatitis fulminante a cirrosis y carcinoma hepatocelular, con una incidencia de 620.000 muertes por año4.En un comienzo las investigaciones se rea-lizaron en niños con EC, los que presenta-ban una respuesta alterada a la vacuna del VHB, a pesar de haber recibido una dosis de refuerzo de la vacuna, pero esto no fue efectivo para lograr una respuesta inmune adecuada5.Se  originó una controversia sobre si la fa-lla de respuesta a la vacunación para VHB, era debida a la ingesta de gluten o no, ya que anteriores publicaciones afirmaban que: “en los pacientes con dieta libre de gluten, la respuesta de anticuerpos era similar a los pacientes no celiacos”5. “La falta de respuesta al antígeno de superfi-cie de la hepatitis B recombinante puede ser un signo de enfermedad celíaca no diagnos-ticada6.Antígenos específicos leucocitarios huma-nos (HLA), se consideran marcadores ge-néticos importantes para la identificación de pacientes que no responden a la vacuna VHB. Los alelos HLA-B8, DR3, DQ2, se en-contraron presentes en el grupo de los no respondedores a la vacuna. Aunque el mecanismo para el fracaso de la vacunación contra la hepatitis B en pa-cientes con EC no está claro, se proponen hipótesis. Es bien sabido que en la EC la le-sión intestinal es causada por la interacción entre los residuos específicos de glutamina deamidadas de la molécula de gliadina, y los HLA-DQ2 o DQ8. Se cree que fragmentos de proteínas de HBsAg, se unirían a las molécu-las HLA-DQ2, estableciéndose en este caso, una competencia por el HLA-DQ2, que lleva-ría a una respuesta defectuosa a la vacuna HBsAg recombinante en aquellos pacientes con EC activos7. Ambos fragmentos de proteína, las de HB-sAg y los péptidos de gliadina se unirían a la molécula HLA-DQ2 y en su competencia potencial, podrían llevar a la falta de desa-rrollo de anticuerpo contra el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAc). La ob-servación de que aproximadamente el 90% de los pacientes con EC portan el haplotipo HLA DQ2, esta relación podría explicar la alta tasa de falta de respuesta a la vacuna en pacientes con EC8.Los no respondedores a la vacuna de la He-patitis B, puede tener un fracaso de la induc-ción de la respuesta Th2 necesaria para la di-38FACULTAD DE ODONTOLOGÍA. UNCuyo. 2015. Volumen 9. Nº 2ferenciación de células B, para la formación anticuerpos específicos y de las células B de memoria necesarios para una inmunización efectiva. La misma falta de respuesta Th2 necesaria para regular la reacción inflamatoria media-da por células modulada por la respuesta Th1 que se ve en el desarrollo de la enferme-dad celíaca. Esta falta de respuesta Th2 se cree que es un resultado del genotipo HLA particular del individuo9.zingone F. plantea “que los factores inmuno-lógicos y/o genéticos, estarían implicadas en la respuesta alterada a la vacunación contra el VHB en pacientes con EC y no la exposición al gluten, como consideraban otras investi-gaciones”10.Leonardi S. y col. sostienen que Una sola dosis de refuerzo de la vacuna contra la he-patitis B no es suficiente para lograr una res-puesta inmune adecuada, observado esto en su estudio con 72 niños con EC que fueron vacunados en el primer año de vida y cuyos niveles de anticuerpos estaban debajo de 10 mUI/ml. 11.Investigación en argentinaUna nueva investigación que se presentó en el Congreso Argentino de gastroente-rología y Endoscopía Digestiva (setiembre 2015), se presentó un estudio de Ahumarán g y col12., quienes evaluaron la respuesta inmune a la vacuna en pacientes con enfer-medad celíaca. El estudio evaluó 65 pacien-tes con enfermedad celíaca y 62 pacientes de control, realizándose un emparejamiento entre ambos grupos por sexo, edad e índi-ce de masa corporal. Fueron excluidos pa-cientes con causas conocidas de fallas a la vacunación. El diagnóstico de enfermedad celíaca fue basado en el cuadro clínico, se-rología e histología. Los pacientes recibieron un esquema estándar de vacunación (a los 0; 30 y 180 días) dosis de 20 mcg por vía IM vacuna (Engerix B).Los títulos de anticuerpos se midieron en cada paciente para determinar la respuesta a la vacuna. La falta de respuesta se define como un nivel de anticuerpo de superficie de la hepatitis B por debajo de 10 mUI / ml. La evaluación serológica fue realizada 4 semanas después de la última dosis de vacunación. Todos los pacientes con EC es-taban bajo una estricta dieta sin gluten por lo menos durante 1 año previo al estudio y su cumplimiento fue controlado por entre-vista clínica y dosaje de anticuerpos ATTg Y EMMA. Los pacientes con EC tratados (con dieta es-tricta libre de gluten) alcanzaron títulos pro-tectores en el 78% (51/65). En los pacientes controles fue del 96% (60/62) .La diferencia entre los pacientes con EC y los controles, los resultados fue estadísticamente significativa (p <0,01) i.c 95% (0,66-0,87).Los pacientes celiacos no respondedores re-cibieron dosis de un refuerzo (booster) y en 7 de 8, seroconvirtieron.  De los pacientes no respondedores del gru-po control respondieron a la aplicación de un booster 2/2(100%)12.conclusIonEs De acuerdo a lo observado, se recomienda que en todo paciente con EC que haya re-cibido el esquema completo de vacunación anti-VHB, se investigue rutinariamente el nivel de anticuerpos para HBsAg alcanzado. En los individuos que componen el equipo de salud y que padezcan EC se los deberá estudiar y controlar para que lleven una die-ta estricta libre de gluten, se investigarán los anticuerpos para HBsagx y aquellos que no hayan obtenido títulos adecuados, deberán recibir su correspondiente dosis de refuerzo (booster).“La falta de respuesta al antígeno de superfi-cie de la hepatitis B recombinante puede ser un signo de enfermedad celíaca no diagnos-ticada”6.  Nueva sorpresa nos depara la Enfermedad Celíaca en su relación con la vacuna contra la Hepatitis BNora M. CastroRevisión BibliográficabIblIoGRaFía1. paRK Sd, et aL. Failure to respond to hepatitis B vaccine in children with celiac disease. J PediatrGastroenterol Nutr 2007;  44: 431-435.2. Lin hh. HLA and response to booster hepatitis B vaccination in anti-HBs-seronegative adolescents who had received primary infantile vaccination. Vaccine, 2008, 26:3414–34203. bLaSco aLonSo J.  et aL. 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A surprise for celiac disease in relation to the vaccine against Hepatitis B

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