Fil: Valdivieso, W.. 
    Universidad Nacional de Cuyo. Facultad de Ciencias Médicas. Área de CardiologíaFil: Gambarte, A.. 
    Universidad Nacional de Cuyo. Facultad de Ciencias Médicas. Área de CardiologíaFil: Piasentín, J.. 
    Universidad Nacional de Cuyo. Facultad de Ciencias Médicas. Área de CardiologíaFil: Limia, P.. 
    Universidad Nacional de Cuyo. Facultad de Ciencias Médicas. Área de Cardiologí

Gambarte, A.

Limia, P.

Piasentín, J.

Valdivieso, W.

Repositorio OAI Biblioteca Digital Universidad Nacional de Cuyo

TROMBOLISIS EN EL TROMBOEMBOLISMO DE PULMÓNValdivieso W*, Gambarte A**, Piasentín J***, Limia P*.* Médico residente. Servicio de Cardiología. Hospital Luis Lagomaggiore. Mendoza.Área de Cardiología. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Cuyo.** Prof. Titular de Cardiología. Área de Cardiología. Facultad de Ciencias Médicas.Universidad Nacional de Cuyo. Jefe de Servicio de Cardiología. Hospital LuisLagomaggiore. Mendoza.***Médico cardiólogo. Docente del Área de Cardiología. Facultad de CienciasMédicas. Universidad Nacional de Cuyo. Médico de planta. Servicio de Cardiología.Hospital Luis Lagomaggiore. Mendoza.Caso clínicoPaciente de 70 años con antecedentes de HTA esencial, tabaquismo actual,enfermedad diverticular de colon, enfermedad por reflujo gastroesofágico quieningresa el día 09/11/09 por presentar dolor en pantorrilla izquierda de 4 días deevolución con edema de dicha pierna. Refiere disnea, palpitaciones y dolor pleuríticode 24 hs de evolución previas al ingreso. Paciente que ingresa en regular estadogeneral, hemodinamicamente inestable, afebril. Ap. Cardiovascular: Fc: 94 lpm TA:110/80 mmHg. Choque de la punta en 5to espacio intercostal y línea medioclavicular.R1-R2 normofonéticos R3 ausente R4 ausente. Ap. Respiratorio: FR:  35 rpm.Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados. Presenta edema y rubor enpierna izquierda, signo de Homans positivo. Diámetro de pierna izquierda: 40 cm;diámetro de pierna derecha: 37 cm.Se realiza ECG que presenta Ritmo Sinusal, Sobrecarga auricular y ventricularizquierda; SI- QIII – TIII (patrón de Macking – White) (Fig. 1).Fig. 1: ECG de ingreso: SI- QIII – TIII (patrón de Macking – White)Se realiza Rx. Tórax en donde se observa dilatación y amputación de arteriapulmonar derecha.Ante la sospecha de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar (TEP)se solicita ecografía Doppler de miembros inferiores, ecocardiograma  y TACMulticorte con contraste. En el eco Doppler de miembros inferiores se observa  trombosis venosa profundaque compromete tercio distal de femoral superficial, vena poplítea y vena profunda dela pierna izquierda. Trombosis de vena safena externa izquierda, safena internaizquierda permeable. No se observa signos de trombosis en miembro inferiorderecho.En el ecocardiograma se observa dilatación de cavidades derechas a predominio deventrículo derecho (Fig. 2). Presenta aplanamiento del septum interventricular comosigno indirecto de sobrecarga de ventrículo derecho. Cavidades izquierdas de tamañoconservado. Función sistólica de ambos ventrículos conservada, no presenta trombosintracavitarios. En el modo Doppler se observa insuficiencia tricuspídea moderadaque permite estimar una presión sistólica pulmonar de 69 mm Hg. (Fig.: 3) eInsuficiencia  pulmonar leve que permite estimar una presión diastólica pulmonar de18 mm Hg.Fig. 2: Dilatación de cavidades derechasTAC Multicorte con contraste:Los cortes superiores muestran los elementos vasculares mediastínicos decaracterísticas normales, observándose como variante anatómica sólo dos ramas quenacen del cayado aórtico, ya que la carótida primitiva del lado izquierdo nacedirectamente del tronco arterial braquiocefálico. Se aprecian algunos pequeñosateromas parietales calcificados.Se visualiza prácticamente en todas las ramas arteriales segmentarias imágenes de“falta de relleno”, por trombos (tromboembolismo pulmonar agudo). El trombo demayor tamaño se ubica en la arteria pulmonar derecha (Fig. 4). A nivel periférico, seaprecian algunas  imágenes condensantes, probablemente por pequeños infartospulmonares, predominando los mismos en el lóbulo medio derecho, donde seaprecian algunas bandas de atelectasia y tractos fibróticos.Se aprecia derrame pleural leve del lado derecho, asociado a engrosamiento pleural ytractos de fibrosis, como así también múltiples imágenes lineales e infiltrado deaspecto reticular. Del lado izquierdo también se aprecian algunos pequeños infiltradosperibroncovasculares y múltiples tractos fibróticos, con mínimo engrosamiento pleuralADVDAIVIFig. 3: Insuficiencia tricuspídeaque permite estimar PSP de 69 mm Hg.posterior.La tráquea, carina y bifurcación de ambos bronquios fuentes no presentanalteraciones de calibre.Se visualiza algunas adenomegalias, la de mayor tamaño mide 20 mm de diámetro yse localiza a nivel pretraqueal (altura del cayado aórtico).Los cortes que pasan a nivel de la base del tórax demuestran las porciones de hígadoy bazo explorados de características normales.Fig. 4: Las flechas muestran el trombo de mayor tamaño en la arteria pulmonarderecha.TAC Multicorte 3DEvoluciónAnte la sospecha clínica de TEP se inicia tratamiento con heparina de bajo pesomolecular (enoxaparina 80 mg cada 12 hs. SC). Una vez confirmado el diagnósticopor medio de la TAC Multicorte y ante la presencia de criterios de alto riesgo sedecide fibrinólisis. Se utilizan 250000 UI de estreptoquinasa en los primeros 30 min.,siguiendo con 100000 UI por hora hasta completar 24 hs. Se dosan troponinas I entres oportunidades dando negativas.Presenta, luego del tratamiento trombolítico, buena evolución con mejoría sintomáticay descenso de su presión sistólica pulmonar a las 24 hs, evaluada por ecocardiografía(50 mmHg). Se superpone anticoagulación oral con endovenosa por 3 días. Nopresenta complicaciones asociadas al tratamiento anticoagulante y fibrinolítico.Se da de alta hospitalaria el día 13/11/09, con control por consultorio externo dehematología y cardiología.ECG control 20/11/2009 (control post alta)Se observa disminución de la onda S en DI luego del tratamiento trombolítico.DiscusiónEl tratamiento trombolítico está indicado en pacientes con TEP de alto riesgo quepresentan descompensación hemodinámica (shock Cardiogénico o hipotensiónarterial persistente), disfunción ventricular derecha en el ecocardiograma y/oelevación de marcadores serológicos de daño miocárdico (troponinas T o I, PéptidoNatriurético); sin contraindicaciones absolutas.No está indicado el uso rutinario de trombolíticos en el TEP de riesgo intermedio obajo. Sólo se podría considerar en algunos pacientes con TEP de riesgo intermediopero evaluando el riesgo de hemorragias.Diversos estudios demuestran el beneficio del uso de trombolíticos en el TEP,observándose mejoría en el índice cardíaco y en la reducción de la presión arterialpulmonar. La máxima mejoría se observa si se inicia la trombolisis en las primeras 48hs de iniciados los síntomas, aunque podría utilizarse con una ventana terapéutica de6 a 14 días. Una semana después del tratamiento, los cambios en la gravedad de laobstrucción vascular y la reversión de la disfunción ventricular derecha ya no sondiferentes entre los pacientes tratados con trombolisis y los pacientes tratados conheparina. Si bien se han observado mejorías en los parámetros clínicos de lospacientes trombolizados, a las 24 – 72 hs no se observan mejoras en lamorbimortalidad en el TEP con respecto a los pacientes tratados sólo con heparina.La complicación por el uso de estos agentes fibrinolíticos está dado por laprobabilidad de sangrado. En diversos estudios se ha observado una tasa dehemorragias acumuladas mayor al 13% y de hemorragia cerebral del 1,8%.Referencias bibliográficas1. Braunwald E. Zipes, P. Libby P.: Braunwald “s CARDIOLOGÍA. Philadelphia,Pennsylvania, EEUU. Edición original: W. B. Saunders Company. 2003.2. Torbicki, A. Perrier A. Konstantinides S. et. al. : Guías de práctica clínica de laSociedad Europea de Cardiología. Guías de práctica clínica sobre diagnóstico ymanejo del tromboembolismo pulmonar agudo. Revista Española de Cardiología.2008;61(12):1330.e1-1330.e52.

Trombolisis en el tromboembolismo de pulmón

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