Incidencia, factores de riesgo y significado pronóstico de la proteinuria en el trasplante renal. Valor predictivo de la proteinuria precoz sobre la función renal y las supervivencias del injerto y del paciente

Abstract

La proteinuria es el principal marcador independiente de progresión de enfermedad renal en riñones nativos. En el trasplante renal es indicativa de lesión renal a nivel glomerular y tubulointersticial, y se ha relacionado con una peor supervivencia del injerto y del paciente. No obstante, existen pocas evidencias acerca del papel pronóstico y predictivo de la proteinuria en el trasplante renal, sobre todo en lo que respecta a la proteinuria precoz y de bajo grado. En este trabajo de investigación se ha intentado profundizar en el conocimiento de la proteinuria en nuestra población trasplantada renal que incluye una elevada prevalencia de trasplantes con órganos de donantes con criterios expandidos. Nuestra hipótesis de trabajo fue que la proteinuria es un evento frecuente y precoz en la evolución del trasplante renal, que posee valor pronóstico sobre la función renal, la supervivencia del injerto y del paciente, y cuya disminución durante el primer año se asocia a una mejoría en la supervivencia del injerto y del paciente a largo plazo. Se realizó un estudio retrospectivo de cohortes que incluyó 401 trasplantados renales en nuestro centro en los primeros 9 años del programa de trasplante renal. La presencia de proteinuria se definió como aquella con valores mayores o iguales a 0,1 g/24h, valor cercano al límite inferior de detección de la técnica empleada en nuestro centro. Se analizó la relación entre la magnitud de la proteinuria durante el primer año y el pronóstico del injerto y del paciente. Posteriormente se analizaron los factores de riesgo y el significado pronóstico de dicha proteinuria, categorizada según diferentes criterios: proteinuria al tercer mes como expresión de proteinuria precoz postrasplante, proteinuria al duodécimo mes como presentación tardía de la misma, disminución o no disminución durante el primer año de trasplante y proteinuria de muy bajo rango mantenida durante el primer año. Finalmente analizamos la capacidad predictiva de la proteinuria sobre la función renal subóptima, el fracaso del injerto y la muerte del paciente con injerto funcionante mediante estudios de sensibilidad, especificidad, valores predictivos, cocientes de probabilidades o cálculo del área bajo la curva ROC. La realización de este trabajo de investigación ha demostrado la elevada prevalencia de proteinuria en estadios precoces del trasplante, correspondiendo la mayor proporción de pacientes con proteinuria a aquellos con cifras inferiores a 0,5g/24h. La proteinuria en el primer año de trasplante se asoció a factores de riesgo, relacionados con el donante, riesgo inmunológico del receptor, evolución en el postrasplante inmediato, inmunosupresión, función renal y control tensional. La presencia de proteinuria durante el primer año resultó un factor de riesgo independiente del fracaso del injerto y muerte del paciente trasplantado, incluso aquellas proteinurias mantenidas de muy bajo grado inferiores a 0,5 g/24h. La presencia de proteinuria predijo mejor la función subóptima del injerto, que el fracaso del injerto o la muerte del paciente, siendo la capacidad predictiva de la proteinuria al tercer mes muy similar a la de la proteinuria al año del trasplante. La ausencia de proteinuria resultó ser signo de buen pronóstico. La disminución de la proteinuria a lo largo del primer año del trasplante se acompañó de un riesgo de fracaso del injerto y de muerte del paciente similar al de los pacientes sin proteinuria. Todo ello incide en la necesidad de establecer una vigilancia exquisita ante la aparición de cualquier grado medible de proteinuria desde el postrasplante inmediato, sobre todo si se mantiene a partir del tercer mes, independientemente de su cuantía, con el fin de adoptar precozmente medidas diagnósticas, para filiar su causa, y de nefroprotección dirigidas a la reducción de la proteinuria y la progresión de la insuficiencia renal.Proteinuria is the best independet predictor of developement of end stage renal disease in general population. Its presence in renal transplantation is a marker of glomerular pathology and tubulointerstitial lesions. It has been related to graft failure and a worse patient survival. In this cohort retrospective study of 401 kidney transplant performed in our unit we analyzed the presence of proteinuria ≥ 0,1 g/24h and its prognostic significance as well as its predictive value by means of a sensitivity, specificity, positive and negative predictive values and the value of the area under the curve ROC. The presence of proteinuria at third month after transplantation, at first year, reduction of proteinuria and very low range proteinuria in the first year after transplantation were analyzed. Proteinuria resulted highly prevalent in the first year after transplantation. Its presence was associated with donor age and cause of death, recipient age, number of HLA missmatches, immunosuppression, delayed graft function, worse renal function and blood pressure control. Proteinuria, including that of less than 0,5g/24h at first year after transplantation was related to graft failure and a worse patient survival. Absence of proteinuria was a sign of good prognosis, and predictive value of early proteinuria on suboptimal renal function, graft failure and patient death was similar to that of proteinuria at first year after transplantation. It must be necessary to extreme diagnostic measures to detect early proteinuria and to establish nephroprotective measures to avoid the progression of renal disease and to improve graft and patient survival