Bertolín Guillén, José Manuel

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244 Revista EspañoladeDrogodependencias 34 (3) 2009E ditorialLos antipsicóticos atípicos han remplazado a los típicos, clásicos o neurolépticos como opción de primera línea o adyuvante en los trastornos mentales que se pueden tratar con antipsicóticos. Estos trastornos son las psicosis esquizofrénicas y otras psicosis, episodios maníacos, graves trastornos de la personalidad (Bertolín, 2008) y graves trastornos relaciona-dos con sustancias (debidos a su consumo o inducidos por ellas), principalmente. Muchos de esos trastornos inciden de pleno por prime-ra vez o recurren durante la edad reproductiva de la mujer. Respecto a los trastornos relacionados con sustancias (drogas), se ha asociado el consumo prenatal de las mismas con complicaciones del embarazo, disminución del crecimiento fetal, nacimientos prematuros, déﬁ cits neurocon-ductuales posnatales y síndrome de abstinencia neonatal. La exposición intraútero al etanol en madres con dependencia puede causar además cualquier trastorno del espectro del síndrome alcohólico-fetal, así como condicionar negativa-mente el posterior fenotipo conductual de los niños. Los padres que consumen sustancias son más propensos a tener problemas de violencia doméstica, tener menos interacciones positivas con sus hijos y favorecer menos su estimulación intelectual (Mills et al., 2009; Staroselsky et al., 2009). En una cohorte de mujeres gestan-tes toxicómanas, la mayoría dependientes a opioides (Walton-Moss et al., 2009), hubo un 39% de nacimientos prematuros y los factores de riesgo asociados a éstos fueron la propia percepción subjetiva de tener peor estado de salud, el consumir cocaína como sustancia principal y el número de tratamientos previos de sus conductas adictivas. En las gestantes afectas de trastornos rela-cionados con sustancias, con o sin diagnóstico dual con otros trastornos mentales no re-lacionados con ellas, puede ser conveniente mantener o incluso iniciar un tratamiento con antipsicóticos. Sin tratamiento adecuado muchas de esas mujeres seguirán consumien-do sustancias a pesar de su embarazo (Della Grotta et al., 2009), lo que indudablemente es el peor perjuicio previsible para la madre y el 34 (3) 244-247.                                                   José Manuel Bertolín Guillén  Doctor. Psiquiatra. Jefe de Sección Unidad de Hospitalización Psiquiátrica. Servicio de Psiquiatría Departamento de Salud Valencia-Arnau de Vilanova-Llíria. Agencia Valenciana de Salud (Generalitat Valenciana)Correspondencia a:C/ San Clemente, 1246015-Valencia (España, UE)Tel.: +34963868500Fax: +34963868726E-mail: bertolin_jma@gva.esTratamiento con antipsicóticos en la gestante toxicómanan34_vol3.indd   Sec1:244 01/10/2009   10:17:28245Revista EspañoladeDrogodependencias34 (3) 2009José Manuel Bertolín Guillénfeto. En los trastornos relacionados con sustan-cias siempre hay un menor control cognitivo de la propia conducta y si se añade otro trastorno mental grave el resultado para el autogobierno del sujeto es a menudo dramático. Por eso se discute desde la bioética cuán directivo debiera ser el asesoramiento médico que se proporciona a la gestante en esas condicio-nes (Hyman, 2007; Desai y Chandra, 2009) siempre, claro está, que se dé o pueda darse en la gestante una comprensión adecuada y completa del problema. Hay acuerdo general en que no debe haber reparos desde el punto de vista ni bioético ni legal en la prescripción de antipsicóticos cuando haya concordancia con las indicaciones especiﬁ cadas en las corres-pondientes ﬁ chas técnicas. Cuando no sea así será más adecuado solicitar el uso compasivo del antipsicótico y, si es posible, obtener el consentimiento informado de la gestante, su tutor o su pareja. Ahora bien, así como hay datos abundantes de la seguridad para la madre y el feto con el uso de los antipsicóticos típicos, la información es más limitada para los atípicos. Los típicos que se comercializan en España con más información sobre su seguridad reproductiva son el haloperidol, ﬂ ufenazina, perfenazina, clorpromazina y triﬂ uoperazina. Pero también parecen relativamente seguros el ﬂ upentixol, levomepromazina y pimozida. Todos ellos están incluidos en la categoría C de riesgo reproductivo de la US Food and Drug Adminis-tration (FDA) o del Australian Drug Evaluation Committee (ADEC), excepto la pimozida y el tiotixeno que lo están en la categoría más favorable B1 de la ADEC. La categoría C de la FDA indica que no hay estudios conocidos al respecto en humanos ni en animales, o que los estudios en animales han demostrado que pueden originar malformaciones, pero los estudios controlados con gestantes no han mostrado casos de teratogenia. La B1 del ADEC indica que no hay pruebas de daño fetal en estudios en animales y que su uso conocido en mujeres embarazadas es muy limitado, pero sin pruebas de daño fetal (Bertolín y Soler, 2009; Soler y Bertolín, eds., 2009). De especial importancia son los posibles efectos secundarios de tipo seudoparkinsónico que pueden inducirse con los antipsicóticos típicos en los fetos y recién nacidos de las gestantes tratadas y que en ciertos casos obligarían a la doble exposición de aquéllos a los medicamentos antiparkinsonianos an-ticolinérgicos necesarios para revertirlos. La mayoría de los antipsicóticos atípicos que se comercializan actualmente en España (ami-sulprida, aripiprazol, clozapina, olanzapina, paliperidona, quetiapina, risperidona, sertindol y ziprasidona) producen pocos o ningún efecto seudoparkinsónico y además son más eﬁ caces en los síntomas negativos y cognitivos de las esquizofrenias, de ahí que se preﬁ eran prácti-camente siempre. Pero también es cierto que estos últimos incrementan el riesgo de com-plicaciones metabólicas en las mujeres emba-razadas, así como que aumentan ligeramente el riesgo de recién nacidos grandes y con peso al nacer signiﬁ cativamente mayor comparado con las tratadas con antipsicóticos típicos (el riesgo parece ser superior para la olanzapina). El único antipsicótico atípico incluido en la categoría B de la FDA (no hay ninguno en la A) es la clozapina, categoría que conlleva la aceptación general de medicamento seguro. Su inclusión en esa categoría data de 1997, pero en 2007 la ADEC lo clasiﬁ có en la categoría C y ese mismo año el National Institute for Health and Clinical Excellence del Reino Unido (NICE, 2007) no recomendó su prescripción rutina-ria por el riesgo de agranulocitosis en el feto. n34_vol3.indd   Sec1:245 01/10/2009   10:17:28246 Revista EspañoladeDrogodependencias 34 (3) 2009En 2008 el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2008) de EEUU recomendó no usar rutinariamente antipsi-cóticos atípicos en el embarazo, aunque sí mantenerlos si se había producido la gestación inadvertidamente durante el tratamiento para no someter al feto a la exposición ex novo a los antipsicóticos típicos.En muchos pacientes psicóticos con tras-tornos comórbidos por consumo de sus-tancias pueden ser necesarias dosis mayores de antipsicóticos y esto es válido también para las gestantes. El etanol, al igual que la mayoría de las sustancias capaces de generar abuso, ejerce sus efectos de refuerzo positivo por la liberación de dopamina en el núcleo accumbens, mediada por la activación de la neurotransmisión opioidérgica: el etanol es-timula los receptores 5-HT-2C y a dosis altas antagoniza los receptores NMDA; se estimula la liberación de glutamato que a su vez estimula la liberación dopaminérgica. Los psicoestimu-lantes favorecen asimismo la liberación de glutamato, disminuyen la transmisión depen-diente del ácido γ-aminobutírico (GABA) en el estriado a través de la estimulación de los receptores D2 y producen hipersensibilidad dopaminérgica. Tales mecanismos subyacen-tes en el agravamiento de psicosis como las esquizofrénicas pueden ser tratados más adecuadamente con los antipsicóticos atípicos. Estos pueden ser especialmente útiles si hay un diagnóstico dual concurrente de trastorno relacionado con el etanol, opioides, nicotina o psicoestimulantes. En efecto, los antipsicóticos típicos de ele-vada potencia y mayor aﬁ nidad por los recep-tores D2 (como la butirofenona haloperidol, las fenotiazinas ﬂ ufenazina y triﬂ uoperazina, o la difenilbutilpiperidina pimozida), pueden generar en el corto plazo un efecto de hipodo-paminergia que agrave la inherente al consumo crónico y dependiente de sustancias, y que dé como resultado un incremento agudo del craving. En el medio plazo pueden provocar una sensibilización receptorial que convierta los consumos ocasionales de sustancias en refuerzos muy positivos. Por todo lo dicho y considerando cada caso de manera compre-hensiva e individual, no puede ser de aplicación en las gestantes toxicómanas la recomendación general para las gestantes de restringir el uso de los antipsicóticos atípicos, sino más bien habría que invertirla a su favor sobre los típicos. Estos últimos será más adecuado prescribirlos en gestantes solo cuando no haya en concu-rrencia transversal un diagnóstico dual con trastornos relacionados con sustancias.Para terminar, los clínicos seguiremos en-frentándonos al dilema de tratar o no con antipsicóticos, sean típicos o atípicos, a las gestantes toxicómanas con o sin dualidad diagnóstica. Pero no hay que olvidar que inseparablemente ligado al conocimiento de la mejor información biomédica al respecto (aunque no sea de la mejor calidad cientíﬁ ca), al médico le corresponde ejercitar siempre la virtud aristotélica de la prudencia. En este mismo número de la REVISTA ESPAÑOLA DE DROGODEPENDENCIAS se reseña por el profesor titular de psiquiatría Lorenzo Livianos el pequeño libro de bolsillo: “Antipsicóticos en el embarazo y la lactancia” (Soler y Bertolín, eds., 2009) que he tenido el honor de coedi-tar con el farmacéutico y jefe de servicio Dr. Enrique Soler. Agradezco en nombre de todos los autores del libro las elogiosas palabras del profesor Livianos. Los autores esperamos que el libro contribuya a recapitular y difundir ese mejor conocimiento cientíﬁ co al que antes me refería.Tratamiento con antipsicóticos en la gestante toxicómanan34_vol3.indd   Sec1:246 01/10/2009   10:17:28247Revista EspañoladeDrogodependencias34 (3) 2009BIBLIOGRAFÍA ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. (2008) ACOG Practice Bulletin: clinical management guidelines for obstetri-cian-gynecologists number 92, April 2008. Use of psychiatric medications during pregnancy and lactation. Obstetrics and Gynecology, 111 (4), 1001-1020.Bertolín Guillén, J.M. (2008) Tratamiento farmacológico de los trastornos de la per-sonalidad: actualización. Revista Española de Drogodependencias, 33 (1), 8-18.Bertolín Guillén, J.M. y Soler Company, E. (2009) Uso de antipsicóticos durante el emba-razo y la lactancia. 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