Se realizó un estudio observacional analítico longitudinal retrospectivo de 84 pacientes de 60 años y más que estaban ingresados por Infarto agudo del Miocardio en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital “Aleida Fernández Chardiet” del municipio de Güines entre el primero de marzo del 2004 al 28 de febrero del 2006. El antecedente de Insuficiencia cardiaca reflejó una relación significativa con las edades más avanzadas, la Clase Killip II y III, el menor uso del tratamiento con Estreptoquinasa recombinante y un riesgo de 6 para las complicaciones y de 3 para la mortalidad

González Vega, Felipe Benicio

Iruela Fernández, Ledy

Martínez Pérez, Raúl

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HOSPITAL GENERAL DOCENTE “ALEIDA FERNÁNDEZ CHARDIET”. GÜINESEL ANTECEDENTE DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL ADULTO MAYOR CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Dr. Felipe Benicio González  Vega1, Dr. Raúl Martínez Pérez2, Dr. Ledy Iruela Fernández3. 1.  Especialista de II grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.2.  Especialista de I grado en Angiología. Profesor Asistente3.  Especialista de I grado en Medicina General Integral. Profesor AsistenteRESUMENSe realizó un estudio observacional analítico longitudinal retrospectivo de 84 pacientes de 60 años y más que estaban ingresados por Infarto agudo del Miocardio en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital “Aleida Fernández Chardiet” del municipio de Güines entre el primero de marzo del 2004 al 28 de febrero del 2006.  El antecedente de Insuficiencia cardiaca reflejó una relación significativa con las edades más avanzadas, la Clase Killip II y III, el menor uso del tratamiento con Estreptoquinasa recombinante y un riesgo de 6 para las complicaciones y de 3 para la mortalidad. Descriptores DeCS. INFARTO DEL MIOCARDIO; ISQUEMIA MIOCÁRDICAINTRODUCCIÓNLa insuficiencia cardiaca (IC),  emerge como un problema de salud pública de proporciones significativas 1 . Es una complicación frecuente de la Cardiopatía Isquémica, con repercusión clínica variable y de la que muchas veces llega a ser su primera manifestación 2. Según el Anuario Estadístico de Cuba, en el año 2005 la mortalidad  por enfermedades del sistema circulatorio fue la de mayor incidencia con 306 por cada 100 000 habitantes, siendo las enfermedades isquémicas del corazón, la segunda causa de mortalidad en los estratos urbano y rural 3. El Infarto Agudo del Miocardio es la principal causa de muerte por enfermedad cardiaca y representa más del 25% de la mortalidad global. La afección tiene lugar por la disminución brusca del flujo sanguíneo coronario secundario a la oclusión trombótica de una arteria coronaria previamente dañada por aterosclerosis 4-5. Es un hecho conocido que la mortalidad hospitalaria en el IMA es mayormente observada en los sujetos ancianos con IC al momento del ingreso a urgencias, así como en el grupo que la empeora en los primeros 5 días de su hospitalización 6 , pero con frecuencia el antecedente de IC no se refiere de forma inequívoca y la mayoría de los estudios realizados con fármacos trombolíticos excluyen de su diseño a los pacientes con IC 7, a pesar de que la IC no constituye una contraindicación para la trombolisis 8  y de que :” los grandes ensayos aleatorizados realizados con trombolíticos y los resultados obtenidos en amplios registros de práctica clínica concuerdan en que la 12fibrinolisis reduce la mortalidad en un 16%, con un beneficio absoluto mayor  en el adulto mayor que en los pacientes más jóvenes” 9 , por lo que consideramos necesario analizar esta problemática dilucidando el antecedente de IC.Este estudio se realiza con el objetivo de analizar la influencia en el adulto mayor con Infarto Agudo del Miocardio del antecedente Insuficiencia Cardiaca sobre:Las complicacionesLa clase KillipEl uso de estreptoquinasa recombinante.La mortalidadMATERIAL Y MÉTODOSe realizó un estudio observacional analítico longitudinal retrospectivo de 84 pacientes de 60 años y más que estaban ingresados por Infarto Agudo del Miocardio definido por elevación del segmento ST mayor de un mm, en una o más derivaciones estándar y más de dos mm en dos o más derivaciones precordiales contiguas  en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital “Aleida Fernández Chardiet” del municipio de Güines entre el primero de marzo del 2004 al 28 de febrero del 2006. Los datos correspondientes a las variables del estudio se obtuvieron por los autores directamente de los expedientes clínicos que tenían las condiciones necesarias para esta investigación. Se consideró que existía antecedentes de IC cuando fue referido por el paciente o por un familiar o se referían en la Historia Clínica anteriores al IMA dos  o  más criterios mayores o un criterio mayor y dos criterios menores si no existían otras etiologías posibles para los criterios menores20.Criterios mayoresDisnea paroxística nocturnaDistensión de las venas del cuelloEstertoresCardiomegalia en la radiografíaEdema agudo de pulmónGalope por tercer ruidoReflujo hepatoyugularPérdida de peso de 4,5 Kg. tras cinco días de tratamiento diuréticoCriterios menoresEdema maleolar bilateralTos nocturnaDisnea para esfuerzos ordinariosHepatomegaliaDerrame pleuralTaquicardia (> 120 lpm) A los datos recogidos se le realizó análisis estadístico utilizando el sistema computarizado Epi Info 2000, versión 1.1, utilizando una p<0,05 para un 95 % de confiabilidad. En el análisis de las variables se utilizó el chi cuadrado, el intervalo de confianza y la razón de productos cruzados (odds ratio).RESULTADOS De los 84  pacientes objeto de esta investigación,  el mayor número se encontraban entre los 60 y 69 años de edad (46,4%) seguido por los que se encontraban entre 70 y 79 años (36,9%), predominando el sexo masculino (70,24%) Tabla 1. Distribución de los adultos mayores ingresados por IMA con antecedentes de insuficiencia 13cardiaca según edad. Grupos de edadICtotalSí No# % # % # %60-69 4 4,76 35 41,67 39 46,4370-79 7 8,33 24 28,57 31 36,9080-89 5 5,95 5 5,95 10 11,9090 y + 4 4,76 0 0,00 4 4,76total 20 23,81 64 76,19 84 100,00Fuente. Expedientes Clínicos                                                                p < 0,05El antecedente de insuficiencia cardiaca estuvo presente en 20 pacientes que representa el 23,8%  del total estudiado, creciendo según aumentaba la edad (tabla 1) lo que resultó significativo (p<0,05)Tabla 2 Distribución de los adultos mayores ingresados por IMA con antecedentes de insuficiencia cardiaca según sexo. SexoICtotalSi No# % # % # %M 13 15,48 46 54,76 59 70,24F 7 8,33 18 21,43 25 29,76total 20 23,81 64 76,19 84 100,00Fuente. Expedientes Clínicos                                                      NSLa distribución de los pacientes con antecedentes de IC según el sexo muestra un marcado predominio del sexo masculino, en correspondencia con el mayor número de hombres que integran la población objeto de estudio. Sin embargo, la relación entre el sexo y el antecedente de IC  no resultó significativo (tabla 2). Tabla 3 Frecuencia de  complicaciones de los adultos mayores ingresados por IMA según antecedentes de insuficiencia cardiaca. complicacionesICtotalSi No# % # % # %Sí 14 16,67 18 21,43 32 38,10No 6 7,14 46 54,76 52 61,90total 20 23,81 64 76,19 84 100,0014Fuente. Expedientes Clínicos                                            p < 0,05     OR= 5.96     El antecedente de IC estuvo presente en las dos terceras partes de los pacientes que presentaron complicaciones y en poco menos de la octava parte de los que no la presentaron, lo que resultó significativo con un odds ratio de 5,96(tabla 3) Tabla 4 Distribución de clase Killip de los adultos mayores ingresados por IMA según  antecedentes de insuficiencia cardiaca. Ant. ICclase KillipTotalI II III IV# % # % # % # % # %Sí 2 2,38 10 11,90 7 8,33 1 1,19 20 23,81No 44 52,38 17 20,24 2 2,38 1 1,19 64 76,19Total 46 54,76 27 32,14 9 10,71 2 2,38 84 100,00Fuente. Expedientes Clínicos                                                                p < 0,05 La relación entre el antecedente de IC y la clase Killip muestra (tabla 4)una asociación significativa (p<0,05), con un predominio de los pacientes que no tenían antecedentes de IC (52,38%) entre los que tenían clase Killip I (54,76%) y un predominio entre los que estaban en la clase III (10,71%) de los pacientes con antecedentes de IC (8,33%). Más de las tres cuartas partes de los pacientes con antecedentes de IC presentaron clase Killip II-III, mientras que entre los que no tenían dicho antecedente una proporción similar pertenecía a la clase Killip I .La relación de la frecuencia del tratamiento trombolítico con el antecedente de IC revela que  se sometieron a tratamiento 33 pacientes que representaron el 39,29% del total, entre los que predominaron los que no tenían antecedentes de IC (34,52%) y de los 20 pacientes con antecedentes de IC solo la quinta parte recibió tratamiento  fibrinolítico con estreptoquinasa recombinante, resultando una asociación significativa.Tabla 5 Distribución de  la muerte  en los adultos mayores ingresados por IMA según antecedente de IC. ICMuertetotalSí No# % # % # %Sí 7 8,33 13 15,48 20 23,81No 11 13,10 53 63,10 64 76,19total 18 21,43 66 78,57 84 100,00Fuente. Expedientes Clínicos                              p < 0,05       OR= 2.59 La relación del antecedente de IC con la mortalidad muestra que del total de los pacientes estudiados, el 21,43% murió. De los pacientes con antecedentes de IC murieron aproximadamente la tercera parte, mientras que entre los que no tenían el antecedente murieron sólo la sexta parte resultando significativo  15con odds ratio de 2,59 (tabla 5). DISCUSIÓNLa mayor cantidad de pacientes entre los grupos de menor edad puede ser explicada a partir de la morbilidad generada por los factores de riesgo a estas edades y al mayor número de fallecidos en las edades superiores. La distribución según edad y sexo coincide con otros estudios realizados, en este tipo de pacientes (11-13). El 23,8% de los pacientes con antecedentes de IC coincide con la afirmación de que ”la posibilidad de desarrollar IC es de aproximadamente el 20% en mayores de 40 años” 14,  pero si analizamos que se trata de pacientes con IMA mayores de 60 años (consecuencia de tener cardiopatía isquémica que es la causa más frecuente de IC),  era de esperar una cifra mayor, ya que Batista reporta un 20.25% de IC previa al IMA en Holguín 15, sin la valoración retrospectiva que realizamos en este trabajo y Castro Gutiérrez  y colaboradores, en un estudio sobre formas clínicas de la cardiopatía isquémica en el cual se excluyeron los pacientes que tenían formas clínicas combinadas,  encuentran un 15% de IC en los pacientes ingresados en las salas del Hospital Provincial Docente Clínico-Quirúrgico “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey 16 , lo cual consideran los autores está en relación con las limitaciones propias de un estudio retrospectivo y la ausencia en algunos casos de Historia Clínica previa al IMA. Al incrementarse la edad aumentó igualmente la proporción de pacientes con antecedentes de IC dentro de cada grupo, ratificando que con la edad se incrementa la frecuencia de IC 17.Las diferencias entre proporciones según el sexo no significativo, está acorde con el hecho comprobado de que, en los pacientes de estas edades, la frecuencia de IC en la mujer se iguala a la de los hombres 14,18.La frecuencia de complicaciones en pacientes con antecedentes de IC nos autoriza a afirmar que en la serie estudiada, los que tenían antecedentes de IC que sufrieron IMA tuvieron 6 veces más riesgo de sufrir complicaciones que el resto, lo cual se aproxima a lo que reportan otros autores para la IC en el IMA 18-20 y no encontramos estudios en este sentido.La relación significativa entre el antecedente de IC y las clases Killip II y III  puede ser explicada por la severidad de la trombosis que lleva al IMA y que depende de muchos factores, pero sobre todo del potencial trombogénico de los sustratos vasculares que es un mediador de la ruptura de la placa vulnerable 21 y “la IC produce enlentecimiento de la circulación de la sangre, disfunción endotelial, activación de factores procuagulantes y estasis” 10.El bajo número de pacientes con antecedentes de IC sometidos a tratamiento trombolítico coincide con el criterio de algunos autores que incluyen a la IC entre las causas que propician el menor uso de tratamiento trombolítico 7,9,17.El número de fallecidos mostró una cifra ligeramente inferior a la mortalidad global por IMA que se reporta 22 y que creemos se explique por la exclusión de algunos de los fallecidos tempranamente, por no recoger, la historia clínica, los datos necesarios para esta investigación, no obstante el odds ratio de 2,9 demuestra según el criterio de los autores que en la serie estudiada los pacientes con antecedentes de IC tenían 3 veces más riesgos de morir que los que no tenían este antecedente, no encontrándose reportes similares en la bibliografía revisada.CONCLUSIONESResultó significativa la relación del antecedente de Insuficiencia Cardiaca con las edades más avanzadas, la Clase Killip II y III,  y el menor uso del tratamiento con Estreptoquinasa Recombinante.El antecedente de IC significó un riesgo aproximado de 6 para las complicaciones y de 3 para la mortalidad. 16REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1.  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Madrid: Hacourt; 2000. p. 625-44.SUMMARYAn observational analytic-longitudinal retrospective of 84 patients of 60 years and more who were admitted bu acute myocardial infarction in the Intensive Unit of Aleida Fernàndez Chardiet Hospital of Guines Municipality between March , 1st. 20004 up to February 28yh,2006the antecedent of cardial insufficiency reflected a notorious with the older ages,the class Killip  II and III and the less use of the treatment with recombinant streptoquinase and a risk of 6 for complications and 3 for the mortality.Subject Headings: MYOCARDIAL INFARCTION; MYOCARDIAL ISCHEMIA  Dr. Felipe Benicio González  VegaHospital General docente “Aleida Fernández Chardiet”, Güines.Correo electrónico: fgvega@infomed.sld.cu18

El antecedente de insuficiencia cardiaca en el adulto mayor con infarto agudo del miocardio

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