Ensayo clínico, randomizado, paralelo, faseIV, de eficacia de levobupivacaína más fentanilo 1 ug/ml. controlado con bupivacaína más fentanilo 1 ug/ml. y ropivacaína más fentanilo 1 ug/ml. en la analgesia epidural del parto

Abstract

RESUMEN Hipótesis de trabajo: evaluación de eficacia analgésica de levobupivacaína vía epidural en relación a bupivacaína y ropivacaína para el control del dolor del primer estadio del parto. Objetivo: evaluar la no-inferioridad en términos de efecto analgésico de levobupivacaína versus bupivacaína y ropivacaína. Se intentará demostrar que la analgesia obtenida con levobupivacaína 0,125% más 1mg/ml fentanilo, en perfusión continua en el primer estadio del parto, es no-inferior a la obtenida con dosis equianalgésicas de Bupivacaína 0,125% más fentanilo 1mg/ml y de Ropivacaína 0,2% más fentanilo 1mg/ml. Objetivos secundarios: Dosis inicial (cantidad de anestésico local, tiempo necesario para instauración de la analgesia); Consumo de anestésico local (perfusión continua); Bloqueo motor y sensitivo; Hemodinámica materna, efectos adversos y satisfacción materna; Repercusión sobre el parto y estado del recién nacido. Material y Método: Obtenida la aprobación del comité de ética, incluimos 102 pacientes ( consentimiento informado) en el ensayo clínico, doble ciego, de NO-Inferioridad. Criterios: dilatación cervical 4cm, primíparas, ASA I - II, feto 37 semanas, único, presentación cefálica. Se aleatorizan en 3 grupos recibiendo perfusión continua del anestésico asignado (8 ml/h). Si EVA ³ 4 (analgesia inadecuada), administrábamos bolus de de rescate: 8ml del anestésico local en estudio. Variable principal: comparación en la diferencia de dolor entre los tres grupos mediante EVA (de 0 a 10 cm) a los 60 minutos. Si la diferencia en las medias del EVA entre los grupos a los 60 y su límite superior del intervalo de confianza al 95% bilateral, no sobrepasaba la delta del diseño (δ=1cm), se podría concluir no-inferioridad. Valoramos +15min, +30min y cada hora: grado de dolor (EVA), bloqueo motor, bloqueo sensitivo, constantes vitales y acontecimientos adversos. Estadística: Test de Fisher (variables categóricas), Anova (variables continuas) y Kruskall-Wallis (variables ordinales). Si significación global realizamos contrastes a posteriori (aproximación Bonferroni). 97 pacientes concluyeron el estudio. Resultados: Grupos similares (demográfica y obstétricamente). Diferencia de medias del grado de dolor (60 min): levobupivacaína-bupivacaína 1,86 (0,97-2,74) ;levobupivacaínaropivacaína 1,82 (0,95-2,68); bupivacaína-ropivacaína -0,04 (-0,92-0,83), diferencia de medias (IC95%). Grado de dolor (EVA) mayor con Levobupivacaína que Bupivacaína y Ropivacaína ( todos los periodos de observación, p0,05). Consumo anestésico local:13,48 mg/h 10,6-16,9; 10 mg/h 10-11,5 y 16mg/h 16,0-16,0 levobupivacaína, bupivacaína y ropivacaína (respectivamente), mediana rango intercuantil, p 0,001. Necesidad bolus de rescate 24; 8 y 3 pacientes levobupivacaína, bupivacaína y ropivacaína (respectivamente) mediana, p 0,001. Duración perfusión continua y necesidad dosis perineal similar entre grupos. Bloqueo motor : bupivacaína mayor que levobupivacaína (p =0,013); resto de grupos sin diferencias. Bloqueo sensitivo sin diferencias. Dosis inicial: 12,5 mg 12,5 -20; 12,5mg 12,5-12,5 y 20 mg 20-20 levobupivacaína, bupivacaína y ropivacaína respectivamente, mediana rango intercuantil, p 0,001. Sin diferencias en bolus de rescate inicial ni tiempo instauración analgesia inicial. Efectos secundarios, tipo de parto, estado neonatal y satisfacción materna sin diferencias entre grupos. Conclusiones: No podemos concluir la no-inferioridad de levobupivacaína ni con bupivacaína ni con ropivacaína(régimen administrado y la población estudiada). No podemos afirmar que la analgesia que proporciona levobupivacaína es similar a la que proporciona bupivacaína y ropivacaína. Consumo de anestésico local en mg/h durante el periodo de dilatación: ropivacaínalevobupivacaínabupivacaína. Máximo bloqueo motor alcanzado mayor en el grupo bupivacaína que levobupivacaína. No existían diferencias en dosis inicial de levobupivacaína y bupivacaína. Las dosis inicial de ropivacaína fue mayor que la de levobupivacaína y bupivacaína. No hubo diferencia en tiempo de instauración de la analgesia inicial entre los grupos. No se encontraron diferencias entre los grupos en el bloqueo sensitivo obtenido, la hemodinámica materna, los efectos adversos, la satisfacción materna, la repercusión sobre la dinámica del parto ni el estado del neonato __________________________________________________________________________________________________Background and objective: To test the non-inferiority in terms of analgesic effect of levobupivacaine compared to bupivacaine and ropivacaine. Methods: A hundred and two nulliparous parturients who were at the initial stage of labour were enrolled in this randomised, parallel, double-blind clinical trial. They were randomly divided into three groups that received continuous infusion of levobupivacaine 0.125%, bupivacaine 0.125% or ropivacaine 0.2%, all of them with fentanyl 1g/ml, at 8 ml/h. Supplementary analgesia was provided if visual analogue pain score was 4 (0-10 cm) with an epidural bolus of 8 ml of the study solution (levobupivacaine 0.125%, bupivacaine 0.125% or ropivacaine 0.2%). Results: The mean difference at 60 minutes [95%CI] in analgesic effect of levobupivacaine compared to bupivacaine and ropivacaine was 1.86 [0.97;2.74] and 1.82 [0.95;2.68] respectively. In both cases the non-inferiority margin of 1 cm was crossed. Local anaesthetic consumption: median [interquantile range], levobupivacaine 13.48 mg/h [10.6 16.9], bupivacaine 10 mg/h [10 11.5], and ropivacaine 16 mg/h [16 16] (p<0.001). The need for rescue boluses was greater with levobupivacaine than with bupivacaine and ropivacaine (p<0.001). Motor blockade: bupivacaine was greater than levobupivacaine (p = 0.013). There were no differences in motor blockade between levobupivacaine and ropivacaine. There were no differences between the rest of the parameters we analysed between groups. Conclusions: Levobupivacaine did not prove non-inferior in analgesic effect compared to bupivacaine and ropivacaine when using the regimen tested in this study. The consumption of local anaesthetic in mg/h in our study was ropivacaine>levobupivacaine>bupivacaine. Motor blockade was greater with bupivacaine than with levobupivacaine. Keywords: ANAESTHETICS, LOCAL, levobupivacaine, bupivacaine, ropivacaine; ANALGESICS, OPIOID, fentanyl; ANAESTHETIC TECHNIQUES, labour epidural analgesia